A.

BENTUK LAPORAN DAN FORMAT EVALUASI

FORMAT PENGKJIAN
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN PRENATAL
Nama mahasiwa:.......................................... Tanggal Pengakajian:.................................
NIM: ......................................................... Ruangan/ RS/ PKM...................................

DATA UMUM KLIEN DAN PASANGAN

1. Inisial klien :
2. Usia :
3. Status Perkawinan :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Pendidikan Terakhir :
7. Alamat :
8. Inisial Suami :
9. Usia :
10. Agama :
11. Pekerjaan :
12. Pendidikan Terakhir :
13. Alamat :

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

No TAHUN JENIS PENOLONG JENIS KEADAAN NASALAH
PERSALINAN KELAMIN BAYI KEHAMILAN
WAKTU
LAHIR
1
2
3
4
5
Pengalaman menyusui: ya/ tidak Berapa lama:
................................................................................................................................................
Masalah saat menyusui: ada / tidak, kalau ada
Jelaskan:.........................................................................................................................
Riwayat Ginekologi: Menarche:..............................................disminore:......................
Riwayat KB : (jenis, lama pemakaian, efek samping)
Riwayat kehamilan Saat ini
HPHT: .....................................................................Taksiran Persalinan:.......................
BB sebelum hamil:.............kg BB saat Hamil:........................kg TB:....................cm
Berapa kali periksa hamil:.................................tempat periksa/ pemeriksaan:
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status Obstetric: G.....P....Ab...................Usia Kehamilan:..........................................
Keadaan umum: ..................................... Kesadaran :....................................................
Tanda- tanda Vital
TD saat ini:...........................mmHg TD sebelum hamil:.................mmHg
Nadi: .................................x/ mnt Suhu:..................˚C Pernafasan:........................x/mnt
Pemeriksaan Fisik
1. Kepala Leher
Kepala :
 Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Leher :
Masalah Khusus:........................................................................................................
2. Dada
Jantung :
Paru :
Payudara
 Puting susu : menonjol/ datar
 Areola : ya/ tidak
 Pengeluaran ASI

Masalah Khusus:......................................................................................................
3. Abdoment
a. Uterus
Kontraksi : ya / tidak
 Leopold I : kepala/ bokong/ kosong
Tinggi Fundus Uteri : .....cm, Taksiran Berat
Janin:..................................gram
 Leopold II : kanan: punggung/ bagian kecil/ bokong/kepala
: kiri : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala
: denyut jantung janin: ....................x/menit
 Leopold III : kepala/ bookong/ kosong
 Leopold IV : bagian masuk PAP:

Pigementasi
o Linia nigra
o Strie gravidarum
b. Fungsi pencernaan: ............................................................................................

Masalah Khusus:.......................................................................................................
4. Perineum dan genital
Vagina varises: ya/ tidak
Kebersihan :............................................................................................
Keputihan :.........................................................................................
Jenis/ warna :
Konsistensi :
Bau :
Hemoroid :derajat .................................lokasi:....................................
Berapa lama :...........................................Nyeri: ya/ tidak.........................
Masalah Khusus :...........................................................................................
5. Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Lingkar lengan Atas :.............cm
Edema :ya/tidak
Ekstremitas bawah
Edema :ya/tidak
Varises :ya/tidak
Reflek Patela :+/-, jika ada : +1/ +2 /+3
Masalah Khusus:........................................................................................................
6. Eliminasi
  BAK
Frekuaensi :
Jumlah :
Warna urine :
Masalah khusus :............................................................................................
 BAB
Frekuensi :
Konsistensi :
Jumlah :
Konstipasi :
Masalah Khusus :.............................................................................................
7. Istirahat dan kenyamanan
Kebiasaan tidur : lama......jam, frekuansi:.........kali
pola tidur saat ini...........................................
Keluhan ketidaknyamanan: ya/ tidak
Alokasi: ........................, Sifat:................., Intensitas:.................................................
8. Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : ............................................................................................
Latihan/ senam : ..........................................................................................
Masalah Khusus : ..........................................................................................
9. Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi
 Nafsu makan : baik/ kurang/ tidak ada

Asupan cairan
 Cukup / kurang

Mual/ muntah: ya/ tidak

Frekuaensi :
Masalah Khusus :
10. Keadaan Mental
Adaptasi psikologis : ......................................................................
Penerimaan terhadap kehamilan : ......................................................................
Masalah Khusus :.......................................................................
11. Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan :......................................................
12. Persiapan Persalinan
13. Persalinan :

Obat – obatan yang dipakai saat ini :

....................................................................................
Hasil Pemeriksaan Penunjang :
RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN
Masalah:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Perencanaan Kunjungan Rumah:
...........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
 FORMAT PENGKAJIAN
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN INTRANATAL
Nama Mahasiswa : .................................
Tanggal Pengkajian : ................................
NIM : .................................
Ruangan / RS / PKM :..................................

1. Inisial klien :
2. Usia :
 3. Status Perkawinan :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Pendidikan Terakhir :
7. Alamat :
8. Inisial Suami :
9. Usia :
10. Agama :
11. Pekerjaan :
12. Pendidikan Terakhir :
13. Alamat :

DATA UMUM KESEHATAN

1. TB/ BB hamil / BB sebelum hamil
2. Masalah kesehatan khusus
3. Obat-obatan
4. Alergi (obat/ makanan/ bahan tertentu: ........................................................................................
5. Diet khusus
6. Alat bantu yang digunakan
dengar), lain-lain sebutkan
7. Frekuensi BAK, masalah
8. Frekuensi BAB, masalah
9. Kebiasaan waktu tidur
: ....................cm / .........................kg/ ....................kg
: ..................................................................................
:....................................................................................
: ...................................................................................
: (gigi palsu, kacamata, lensa kontak, alat bantu
: ...................................................................................
: ..................................................................................
: ..................................................................................

DATA UMUM OBSTETRI

1. Kehamilan sekarang direncanakan : ya / tidak
2. Status obstetric : G..........P..........A..............usia
Kehamilan.................................minggu
3. HPHT........................................ taksiran Partus...............................................
4. Jumlah Anak :

No JENIS CARA LAHIR BB LAHIR KEADAAN UMUR

KELAMIN
1
2
3
4
5

5. Mengikuti kelas prenatal : ya/ tidak

6. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : ...........................................
7. Temat periksa ANC/ pemeriksa : ...........................................
8. Masalah kehamilan yang lalu : ..........................................
9. Masalah kehamilan sekarang : .........................................
10. Rencana KB : ya / tidak, jenis apa, alasan tidak memakai
apa?....................................................................................................................
11. Makanan bayi sebelumnya : ASI / PASI/ lainnya
12. Pendidikan kesehatan yang diinginkan saat ini :......................................................................
Lingkari : relaksasi/ pernafasan/ manfaat ASI / cara memberi minum dengan botol/ senam
nifas/ metode KB/ perawatan perineum, lain- lain:
 13. Setelah bayi baru lahir, siapa yang diharapkan membantu mengurus bayi: suami/ teman /
orang tua
14. Masalah dalam persalinan yang lalu : ......................................................................

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persainan (koontraksi/ pengeluaran pervagiinam) tgl/ jam : ...........................................
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) : ....................................
3. Frekuensi, kualitas, dan keteraturan denyut jantung janin : ......................................................
4. Pemeriksaan fisik :
a. Kenaikan BB selama kehamilan............................kg
b. Tada-tanda Vital : TD: ............mmHg, Nadi: .........x/ mnt, Suhu: .......˚C, RR: .........x/ mnt
c. Kepala/ leher : normal/ tidak
d. Jantung
e. paru- paru
f. Payudara
g. Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obtetric) ..........................................................
h. Kontraksi : ............................................................. DJJ : .....................................................
i. Ekstremitas : Edema/ tidak
j. Reflek :...................................................................................................................................
5. Pemeriksaan dalam pertama :
jam.................................oleh...............................hasil..................
6. Ketuban (utuh/ pecah), jika sudah pecah :
tgl/ jam ...................................warrna.....................
7. Hasil laboratorium:
......................................................................................................................

DATA PSIKOSOSIAL
1. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang
...............................................................................
2. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang
.............................................................................
3. Jelaskan respon sibling tehadap kehamilan sekarang
..................................................................

LAPORAN PERSALINAN
I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal ............................................................ jam ..............................................................
2. Tanda-tanda Vital : TD: .............mmHg, Nadi ............x/mnt, suhu.............˚C RR: ....x/mnt
3. Pemeriksaan palpasi abdomen
..............................................................................................
4. Hasil pemeriksaan dalam
.......................................................................................................
5. Persiapan perineum
...............................................................................................................
6. Dilakukan Klisma : ( ya/ tidak), jelaskan
..............................................................................
7. Pengeluaran pervaginam
.......................................................................................................
 8. Perdarahan pervaginam : ya/ tidak, jelaskan
.........................................................................
9. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan)
...................................................................
10. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas)
............................................................................
11. Status janin (hidup/ tidak, jumlah, presentasi)
......................................................................
II. KALA PERSALINAN
 KALA I
1. Mulai persalinan : tanggal ...................................................................... jam ..............
2. Tanda dan gejala:
...........................................................................................................
3. Tanda-tanda Vital : TD: ...........mmHg, nadi: ...x/mnt, suhu : .........˚C, RR:.......x/mnt
4. Lama kala I
....................................................................................................................
5. Keadaan psikososial
.......................................................................................................
6. Kebutuhan khusus klien
.................................................................................................
7. Tindakan ........................................................................................................................
8. Pengobatan .....................................................................................................................
 KALA II
1. Mulai persalinan : tanggal ...................................................................... jam ..............
2. Tanda-tanda Vital : TD: ...........mmHg, nadi: ...x/mnt, suhu : .........˚C, RR:.......x/mnt
3. Lama kala II ......................jam...........................menit .........................detik ...............
4. Tanda dan gejala
...........................................................................................................
5. Keadaan psikososial
.....................................................................................................
6. Kebutuhan khusus klien
.............................................................................................
7. Tindakan .......................................................................................................................
 KALA III
1. Tanda dan gejala
............................................................................................................
2. Plasenta lahir jam
...........................................................................................................
3. Cara lahir plasenta
4. .........................................................................................................
5. Karakteristik plasenta
 Ukuran ..................cm x......................cm x................................cm.................
 Panjang tali pusat
..............................................................................................
 Jumlah pembuluh darah..................................arteri ........................vena ........
 Kelaianan
............................................................................................................
 6. Perdarahan .............ml, karakteristik
.............................................................................
7. Keadaan psikososial
.......................................................................................................
8. Kebutuhan khusus
..........................................................................................................
9. Tindakan ........................................................................................................................
10. Pengobatan .....................................................................................................................
 KALA IV
1. Mulai jam
.......................................................................................................................
2. Tanda – tanda vital : TD..........mmHg, suhu:........˚C, RR:..........x/mnt, nadi:.....x/mnt
3. Kontraksi uterus
.............................................................................................................
4. Perdarahan..............................ml karakteristik
..............................................................
5. Bonding ibu dan bayi
.....................................................................................................
6. Tindakan ........................................................................................................................
 BAYI
1. Bayi lahir tanggal, jam
...................................................................................................
2. Jenis kelamin
..................................................................................................................
3. Nilai APGAR
.................................................................................................................
4. BB/PB/ lingkar kepalabayi..................gram .....................cm ....................cm .............
5. Karakteristik khusus bayi
............................................................................................
6. Kaput subsedeneum/ cepalhematom .............................................................................
7. Suhu ................˚C
8. Anus berlubang / tertutup
...............................................................................................
9. Perawatan tali pusat
.......................................................................................................
10. Perawatan mata
..............................................................................................................

Keterangan :
1. Laporan persalinan dibuat narasi berdasarkan point—point diatas
2. Lampirkan patograf
 FORMAT PENGKAJIAN
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS
PENGKAJIAN POSTPARTUM
Nama : ......................................................................................
Tanggal : ..................................................
NIM :..........................................................................................
Ruangan / RS .........................................

DATA UMUM KLIEN

1. Inisial klien ................................................................
Inisial Suami ...........................................
2. Usia ............................................................................
Usia suami ........................................................
3. Status perkawinan ......................................................
4. Pekerjaan klien....................................................................
Pekerjaan suami ................................................
5. Pendidikan terakhir ....................................................
6. Pendidikan Terakhir suami ...............................

Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lulus

No Tahun Tipe Penolong Jenis BB lahir Keadaan bayi Masalah
persalinan Kelamin waktu lahir kehamilan
1.
2.
3.
4.
5.

Pengalaman menyusui : ya/ tidak Berapa lama:

Riwayat Kehamilan Saat ini (berupa narasi)
1. Berapa kali periksa hamil
2. Masalah kehamilan

Riwayat persalinan
1. Jenis persalinan: Spontan (letkep/ letsu) / SC a/i .........................................................................
Tgl / jam .......................................................................................................................................
2. Jenis kelamin bayi : L/ P, BB, PB .....................................gram/ ....................cm, A/S...............
3. Perdarahan ...............................................................................................................................cc
4. Masalah dalam persalinan
............................................................................................................

Riwayat Ginekologi
1. Masalah Ginekologi
2. Riwayat KB (jenis, lama pemakaian, efek samping)
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status Obstetrik: P.........A...........Bayi rawat gabung: ya/ tidak
 Jika tidak alasan
............................................................................................................................

Keadaan Umum .............................................................

Kesadaran .........................................................
 BB/ TB ..........................kg/ .....................................cm

Tanda – tanda Vital

 Tekanan Darah ..........................mmHg, Nadi ................................x/mnt, Suhu ............˚C
 Pernafasan ................................... x/ mnt

Kepala Leher
 Kepala
 Mata
 Hidung
 Mulut
 Telinga
 Leher
 Masalah khusus ................................................................

Dada
 Jantung
 Paru
 Paydara
 Puting susu
 Pengeluaran ASI
 Masalah khusus : ................................................................

Abdoment
 Involusi uterus
 Fundus uteri ............................... Kontraksi .............................................. Posisi .......................
 Kandung Kemih
 Fungsi pencernaan
 Masalah khusus

Perineum dan Genital

 Vagina : integritas kulit .......... edema ..............Memar ............................ Hematom .................
 Perineum : utuh / episiotomi / Ruptur
 Tanda- tanda REEDA
 R : kemerahan : ya / tidak
 E : bengkak : ya/ tidak
 E : echimosis : ya/ tidak
 D : discharge : serum / pus/ darah / tidak ada
 A : approximate : baik/ tidak
 Keberrsihan
 Lokhea
 ........................... jumlah
 ........................... jenis / warna
 ........................... konsistensi
  ........................... bau
 Hemoroid : derajat ................... lokasi ...................... berapa lama ................... nyeri : ya/ tidak
 Masalah Khusus
...........................................................................................................................

Ekstremitas
 Ekstremitas Atas : edema : ya/ tidak, lokasi ........................................................
 Ekstremitas Bawah : edema : ya / tidak, lokasi........................................................
 Varises : ya / tidak, lokasi ....................................................................
 Masalah khusus :+/-

Eliminasi
 BAK : kebiasaan BAK
 BAK saat ini .............nyeri : ya/ tidak
 BAB : kebiasaan BAB
 BAB saat ini .................... konstipasi: ya/ tidak
 Masalah khusus : ................................................................................................

Istirahat dan kenyamanan

 Pola tidur: kebiasaan : tidur.............. lama tidur........... jam....... frekuensi.................. pola tidur
saat ini...........
 Keluhan ketidaknyamanan: ya/ tidak, lokasi.........sifat...............intensitas.........................

Mobilitas dan latihan

 Tingkat mobilisasi
 Latihan/ senam
 Masalah khusus:.................

Nutrisi dan cairan

 Asupan nutrisi : ...................... nafsu makan: baik/ kurang/ tidak ada
 Asupan cairan:.......................cukup/ kurang
 Masalah khusus:........................................

Keadaan Mental
 Adaptasi psikologi
 Penerimaan terhadap bayi
 Masalah khusus: ...........................................

Kemampuan menyusui .....................................................

Obat-obatan ......................................................................
Keadaan umum ibu ................................................ tanda vital ...............................................................
Jenis persalinan ...................................................... Proses Persalinan .....................................................
Kala I ............................ jam
Indikasi ................................................................... Kala II ......................................... menit
Komplikasi persalinan: ibu ..................................... Janin ........................................................................
Lamanya ketuban: pacah ........................................ kondisi ketuban .......................................................

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal .............................................. jam .................................... jenis kalamin ............................
Kelahiran: tunggal / gemeli
NILAI APGAR
Tanda Nilai Jumlah
 0 1 2
Denyut jantung Tidak ada < 100 >100
Usaha nafas Tidak ada Lambat Menangis kuat
Tonus otot Lumpuh Ekstremitas fleksi Gerakan aktif
sedikit
Iritabilitas refleks Tidak bereaksi Gerakan sedikit Reaksi melawan
Warna Biru / pucat Tubuh kemerahan Kemmerahan
tangan dan kaki
biru

Keterangan : peilaian menit ke- 1 penilaian menit ke- 5

Tindakan resusitasi
....................................................................................................................................
Plasenta : berat ..............................
tali pusat : panjang .............................................................................
Ukuran ..................................................
Jumlah pembuluh darah ............................................................
Kelainan ....................................................................................................................................................
Hasil Pemeriksaan penunjang
...................................................................................................................

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah :
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Perencanaan Pulang
....................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

FORMAT PENGKAJIAN
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS
PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama Mahasiswa ......................................................

Rumah Sakit .........................................................
Nama Ayah- Ibu ........................................................
Tanggal Pengkajian ..............................................
Alamat .......................................................................
Riwayat Persalinan
 BB / TB .....................................................kg ......................... cm,
 Persalinan di ......................

Keadaan Bayi Saat Lahir

Lahir tanggal ................. jam .............. jenis kelamin .............................
Kelahiran : tunggal/ gemeli .............
NILAI APGAR
Tanda Nilai Jumlah
0 1 2
Denyut jantung Tidak ada < 100 >100
Usaha nafas Tidak ada Lambat Menangis kuat
Tonus otot Lumpuh Ekstremitas fleksi Gerakan aktif
sedikit
Iritabilitas refleks Tidak bereaksi Gerakan sedikit Reaksi melawan
Warna Biru / pucat Tubuh kemerahan Kemmerahan
tangan dan kaki
biru

Keterangan : penilaian menit ke-1, penilaian menit ke-5

Tindakan resusitasi
....................................................................................................................................
Plasenta: Berat .......................................
Tali Pusat : Panjang .................................................................
Ukuran : ................................................................
Jumlah pembuluh darah .................... Kelainan ........
Pengkajian Fisik
 Umur ................. hari ............................... jam ......................

Berat badan ......................................................

Panjang Badan .................................................
Suhu .................................................................
Lingkar Kepala ...............................................
Lingkar Perut ......................................................
KEPALA
Bentuk
 Bulat
Kepala
 Lain-lain
 Molding
 Kaput
 Cephalhematom
Ubun-ubun
 Besar
 Kecil
 Sutura
Mata
 Posisi ..........................................
 Kotoran
 Perdarahan

Mulut
 Simetris
 Palatum mole
 Palatum curum
 Gigi
Hidung
 Lubang hidung
 Keluaran
  Pernafan cuping hidung
Leher
 Pergerakan leher
TUBUH
Warna
 Pink
 Pucat
 Sianosis
 Kuning
Pergerakan
 aktif
 kurang
Dada
 simetris
 asimetris
 retraksi
 seesaw
Telinga
 posisi .......................................
 bentuk : ...................................
 lubang telinga
 keluaran
Jantung dan paru-paru
 normal
Bunyi nafas
 ...................x/ menit
Denyut Jantung
 ...................x/ menit
Perut
 Lembek
 Kembung
 Enjolan
Lanugo .......................................................................
Vernix .......................................................................
Mekonium ..............................................................
PUNGGUNG
Keadaan punggung
 simetris
 asimetris
 pilonidol dimple
 kelainan .......................
fleksibilitas tulang punggung ...................................
STATUS NEUROLOGI
Refleks (dinilai semua)
 tendon
 moro
 rooting
 menghisap
 babinski
 menggenggam
 menangis
 berjalan
 tonus otot
NUTRISI
Jenis makanan
 ASI
 PASI
 Lain – lain
GENETALIA
Laki-laki
 Normal
 Hypospadia
 Epispadius
 Testis ..........................................................
Perempuan
Labia minora
 Menonjol
 Tetutup labia mayor
 Keluaran .....................................................
Anus
Kelainan ..................................................................
EKSTREMITAS
Jari tangan
 Kalainan
Jari kaki
 Kelainan
Pergerakan
 Tidak aktif
 Asimetris
 Tremor
 Rotasi paha
Nadi
 Bracialis
 Femoral
Posisi
 Kaki
 Tangan
ELIMINASI
Bab pertama: tanggal ...............................
Bak pertama : tanggal ..............................
DATA LAIN YANG MENUNJANG
(lab, psikosal, dll)

Kesimpulan

KET: * Bayi baru lahir yang dikaji berusia ≤ 24 jam