Nomor : Istimewa Bireuen, 14 November 2016

Lampiran : Kepada Yth,

Hal : Permohonan SK Honor Daerah Bapak Bupati Bireuen
Di
Tempat

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sainur Putri, Amd.Keb

Tempat/Tanggal Lahir : Mns. Timu, 21 Januari 1992
Alamat : Desa Mns. Timu Kec. Peusangan
Kab. Bireuen
Pendidikan : D III Akbid
No. Hp : 085358612094

Dengan ini memohon kepada Bapak Bupati agar dapat memberikan Rekomendasi kepada
saya untuk mengurus SK Honor Daerah sebagai bahan pertimbangan Bapak turut saya
lampirkan sebagai berikut :

1. Surat Permohonan terlampir

2. Surat pernyataan
3. Surat Aktif
4. Surat Perintah Melaksanakan Tugas

Demikianlah surat permohonan ini saya sampaikan kepada Bapak atas perhatiannya saya
ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

( Sainur Putri )
 Bireuen, 18 November 2016

Nomor : Istimewa Kepada Yth,

Lampiran : Bapak Bupati Bireuen
Hal : Permohonan SK Honor Daerah di-
Bireuen

Assalamualaikum Wr. Wb

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lisa Dayanti, Amd.Keb

Tempat/Tgl. Lahir : Matang Cot Paseh, 10 Agustus 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tugas : Puskesmas Peusangan Selatan Kec. Peusangan Selatn Kab. Bireuen.
Jabatan : Staf Puskesmas
Alamat : Desa Matang Cot Paseh Kec. Peusangan Kab. Bireuen

Dengan ini memohon kepada Bapak Bupati Bireuen agar dapat memberikan Rekomendasi kepada saya untuk
mengurus SK Honor Daerah sebagai bahan pertimbangan Bapak turut saya lampirkan sebagai berikut:

1. Surat Permohonan
2. Surat Aktif melaksanakan Tugas
3. Photo Copy Ijazah Terakhir
4. Pas Photo 3x4 warna 2 (dua) lembar

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan terkabulkan.

Hormat Saya,
Pemohon

Lisa Dayanti, Amd.Keb

 Bireuen, 18 November 2016

Nomor : Istimewa Kepada Yth,

Lampiran : Bapak Bupati Bireuen
Hal : Permohonan SK Honor Daerah di-
Bireuen

Assalamualaikum Wr. Wb

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Desi Afriana, Amd.Keb

Tempat/Tgl. Lahir : Pante Paku, 04 April 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tugas : Puskesmas Peusangan Selatan Kec. Peusangan Selatn Kab. Bireuen.
Jabatan : Staf Puskesmas
Alamat : Desa Pante Paku Kec. Jangka Kab. Bireuen

Dengan ini memohon kepada Bapak Bupati Bireuen agar dapat memberikan Rekomendasi kepada saya untuk
mengurus SK Honor Daerah sebagai bahan pertimbangan Bapak turut saya lampirkan sebagai berikut:

5. Surat Permohonan
6. Surat Aktif melaksanakan Tugas
7. Photo Copy Ijazah (Surat Keterangan lulus)
8. Pas Photo 3x4 warna 2 (dua) lembar

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan terkabulkan.

Hormat Saya,
Pemohon

Desi Afriana, Amd.Keb

 Bireuen, 18 November 2016

Nomor : Istimewa Kepada Yth,

Lampiran : Bapak Bupati Bireuen
Hal : Permohonan SK Honor Daerah di-
Bireuen

Assalamualaikum Wr. Wb

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wahyuni, Amd.Keb

Tempat/Tgl. Lahir : Paya Lipah, 06 Juni 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tugas : Puskesmas Peusangan Selatan Kec. Peusangan Selatn Kab. Bireuen.
Jabatan : Staf Puskesmas
Alamat : Desa Paya Lipah Kec. Peusangan Kab. Bireuen

Dengan ini memohon kepada Bapak Bupati Bireuen agar dapat memberikan Rekomendasi kepada saya untuk
mengurus SK Honor Daerah sebagai bahan pertimbangan Bapak turut saya lampirkan sebagai berikut:

1. Surat Permohonan
2. Surat Aktif melaksanakan Tugas
3. Photo Copy Ijazah Terakhir
4. Pas Photo 3x4 warna 2 (dua) lembar

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan terkabulkan.

Hormat Saya,
Pemohon

Wahyuni, Amd.Keb
 Bireuen, 18 November 2016

Nomor : Istimewa Kepada Yth,

Lampiran : Bapak Bupati Bireuen
Hal : Permohonan SK Honor Daerah di-
Bireuen

Assalamualaikum Wr. Wb

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dahliani, Amd.Keb

Tempat/Tgl. Lahir : Seuneubok Aceh, 09 Maret 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tugas : Puskesmas Peusangan Selatan Kec. Peusangan Selatn Kab. Bireuen.
Jabatan : Staf Puskesmas
Alamat : Desa Seuneubok Aceh Kec. Peusangan Kab. Bireuen

Dengan ini memohon kepada Bapak Bupati Bireuen agar dapat memberikan Rekomendasi kepada saya untuk
mengurus SK Honor Daerah sebagai bahan pertimbangan Bapak turut saya lampirkan sebagai berikut:

1. Surat Permohonan
2. Surat Aktif melaksanakan Tugas
3. Photo Copy Ijazah Terakhir
4. Pas Photo 3x4 warna 2 (dua) lembar

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan terkabulkan.

Hormat Saya,
Pemohon

Dahliani, Amd.Keb
 Bireuen, 18 November 2016

Nomor : Istimewa Kepada Yth,

Lampiran : Bapak Bupati Bireuen
Hal : Permohonan SK Honor Daerah di-
Bireuen

Assalamualaikum Wr. Wb

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Munawwarah, Amd.KG

Tempat/Tgl. Lahir : Bireuen, 24 November 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tugas : Puskesmas Peusangan Selatan Kec. Peusangan Selatn Kab. Bireuen.
Jabatan : Staf Puskesmas
Alamat : Desa Geulanggang Teungoh Kec. Kota Juang Kab. Bireuen

Dengan ini memohon kepada Bapak Bupati Bireuen agar dapat memberikan Rekomendasi kepada saya untuk
mengurus SK Honor Daerah sebagai bahan pertimbangan Bapak turut saya lampirkan sebagai berikut:

1. Surat Permohonan
2. Surat Aktif melaksanakan Tugas
3. Photo Copy Ijazah (Surat keterangan lulus)
4. Pas Photo 3x4 warna 2 (dua) lembar

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan terkabulkan.

Hormat Saya,
Pemohon

Munawwarah, Amd. KG
 Bireuen, 18 November 2016

Nomor : Istimewa Kepada Yth,

Lampiran : Bapak Bupati Bireuen
Hal : Permohonan SK Honor Daerah di-
Bireuen

Assalamualaikum Wr. Wb

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Herawati, Amd, Keb

Tempat/Tgl. Lahir : Pulo Panyang, 20 Agustus 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tugas : Puskesmas Peusangan Selatan Kec. Peusangan Selatn Kab. Bireuen.
Jabatan : Staf Puskesmas
Alamat : Desa Pulo Panyang Kec. Peusangan Selatan Kab. Bireuen

Dengan ini memohon kepada Bapak Bupati Bireuen agar dapat memberikan Rekomendasi kepada saya untuk
mengurus SK Honor Daerah sebagai bahan pertimbangan Bapak turut saya lampirkan sebagai berikut:

1. Surat Permohonan
2. Surat Aktif melaksanakan Tugas
3. Photo Copy Ijazah Terakhir
4. Pas Photo 3x4 warna 2 (dua) lembar

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan terkabulkan.

Hormat Saya,
Pemohon

Herawati, Amd.Keb
 Bireuen, 18 November 2016

Nomor : Istimewa Kepada Yth,

Lampiran : Bapak Bupati Bireuen
Hal : Permohonan SK Honor Daerah di-
Bireuen

Assalamualaikum Wr. Wb

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Liza Andriani, S.Farm, Apt

Tempat/Tgl. Lahir : Moon Jambee, 09 Oktober 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tugas : Puskesmas Peusangan Selatan Kec. Peusangan Selatn Kab. Bireuen.
Jabatan : Staf Puskesmas
Alamat : Desa Lueng Kuli Kec. Peusangan Selatan Kab. Bireuen

Dengan ini memohon kepada Bapak Bupati Bireuen agar dapat memberikan Rekomendasi kepada saya untuk
mengurus SK Honor Daerah sebagai bahan pertimbangan Bapak turut saya lampirkan sebagai berikut:

1. Surat Permohonan
2. Surat Aktif melaksanakan Tugas
3. Photo Copy Ijazah (Surat keterangan lulus)
4. Pas Photo 3x4 warna 2 (dua) lembar

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan terkabulkan.

Hormat Saya,
Pemohon

Liza Andriani, S.Farm, Apt

 Bireuen, 18 November 2016

Nomor : Istimewa Kepada Yth,

Lampiran : Bapak Bupati Bireuen
Hal : Permohonan SK Honor Daerah di-
Bireuen

Assalamualaikum Wr. Wb

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rita Darmayanti, Amd, GZ

Tempat/Tgl. Lahir : Pante Baro Gle Siblah, 23 Maret 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tugas : Puskesmas Peusangan Selatan Kec. Peusangan Selatn Kab. Bireuen.
Jabatan : Staf Puskesmas
Alamat : Desa Pante Baro Gle Siblah Kec. Peusangan Siblah Krueng Kab. Bireuen

Dengan ini memohon kepada Bapak Bupati Bireuen agar dapat memberikan Rekomendasi kepada saya untuk
mengurus SK Honor Daerah sebagai bahan pertimbangan Bapak turut saya lampirkan sebagai berikut:

1. Surat Permohonan
2. Surat Aktif melaksanakan Tugas
3. Photo Copy Ijazah (Surat keterangan lulus)
4. Pas Photo 3x4 warna 2 (dua) lembar

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan terkabulkan.

Hormat Saya,
Pemohon

Rita Darmayanti, Amd, GZ

 Bireuen, 14 Oktober 2016

Nomor : Istimewa Kepada Yth,

Lampiran : Bapak Bupati Bireuen
Hal : Permohonan SK Honor Daerah di-
Bireuen

Assalamualaikum Wr. Wb

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ritawati, S.ST

Tempat/Tgl. Lahir : Uteuen Gathom, 20 Desember 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tugas : Puskesmas Peusangan Selatan Kec. Peusangan Selatn Kab. Bireuen.
Jabatan : Staf Puskesmas
Alamat : Desa Uteuen Gathom Kec. Peusangan Selatan Kab. Bireuen

Dengan ini memeohon kepada Bapak Bupati Bireuen agar dapat memberikan Rekomendasi kepada saya untuk
mengurus SK Honor Daerah sebagai bahan pertimbangan Bapak turut saya lampirkan sebagai berikut:

1. Surat Permohonan
2. Surat Aktif melaksanakan Tugas
3. Photo Copy Ijazah Terakhir
4. Pas Photo 3x4 warna 2 (dua) lembar

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan terkbaulkan.

Hormat Saya,
Pemohon

Ritawati, S.ST
 Bireuen, 14 Oktober 2016

Nomor : Istimewa Kepada Yth,

Lampiran : Bapak Bupati Bireuen
Hal : Permohonan SK Honor Daerah di-
Bireuen

Assalamualaikum Wr. Wb

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Usman, S.Kep

Tempat/Tgl. Lahir : Darul Aman, 24 Maret 1985
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tugas : Puskesmas Peusangan Selatan Kec. Peusangan Selatn Kab. Bireuen.
Jabatan : Staf Puskesmas
Alamat : Desa Darul Aman Kec. Peusangan Selatan Kab. Bireuen

Dengan ini memeohon kepada Bapak Bupati Bireuen agar dapat memberikan Rekomendasi kepada saya untuk
mengurus SK Honor Daerah sebagai bahan pertimbangan Bapak turut saya lampirkan sebagai berikut:

1. Surat Permohonan
2. Surat Aktif melaksanakan Tugas
3. Photo Copy Ijazah Terakhir
4. Pas Photo 3x4 warna 2 (dua) lembar

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan terkbaulkan.

Hormat Saya,
Pemohon

Usman, S.Kep
 Bireuen, 14 Oktober 2016

Nomor : Istimewa Kepada Yth,

Lampiran : Bapak Bupati Bireuen
Hal : Permohonan SK Honor Daerah di-
Bireuen

Assalamualaikum Wr. Wb

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ZAhniar, A.Md.Keb

Tempat/Tgl. Lahir : Mata Ie, 14 Oktober 1991
Jenis Kelamin : Peremepuan
Tempat Tugas : Puskesmas Peusangan Selatan Kec. Peusangan Selatn Kab. Bireuen.
Jabatan : Staf Puskesmas
Alamat : Desa Mata Ie Kec. Peusangan Selatan Kab. Bireuen

Dengan ini memeohon kepada Bapak Bupati Bireuen agar dapat memberikan Rekomendasi kepada saya untuk
mengurus SK Honor Daerah sebagai bahan pertimbangan Bapak turut saya lampirkan sebagai berikut:

1. Surat Permohonan
2. Surat Aktif melaksanakan Tugas
3. Photo Copy Ijazah Terakhir
4. Pas Photo 3x4 warna 2 (dua) lembar

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan terkbaulkan.

Hormat Saya,
Pemohon

ZAhniar, A.Md.Keb
 Bireuen, 14 Oktober 2016

Nomor : Istimewa Kepada Yth,

Lampiran : Bapak Bupati Bireuen
Hal : Permohonan SK Honor Daerah di-
Bireuen

Assalamualaikum Wr. Wb

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eka Fitriani, Amd. Keb

Tempat/Tgl. Lahir : Uteuen Raya, 15 Juli 1990
Jenis Kelamin : Peremepuan
Tempat Tugas : Puskesmas Peusangan Selatan Kec. Peusangan Selatn Kab. Bireuen.
Jabatan : Staf Puskesmas
Alamat : Desa Uteuen Raya Kec. Peusangan Selatan Kab. Bireuen

Dengan ini memeohon kepada Bapak Bupati Bireuen agar dapat memberikan Rekomendasi kepada saya untuk
mengurus SK Honor Daerah sebagai bahan pertimbangan Bapak turut saya lampirkan sebagai berikut:

1. Surat Permohonan
2. Surat Aktif melaksanakan Tugas
3. Photo Copy Ijazah Terakhir
4. Pas Photo 3x4 warna 2 (dua) lembar

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan terkbaulkan.

Hormat Saya,
Pemohon

Eka Fitriani, Amd. Keb

 Bireuen, 14 Oktober 2016

Nomor : Istimewa Kepada Yth,

Lampiran : Bapak Bupati Bireuen
Hal : Permohonan SK Honor Daerah di-
Bireuen

Assalamualaikum Wr. Wb

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rina Asfriana, Amd.KG

Tempat/Tgl. Lahir : Krueng Baro, 13 April 1993
Jenis Kelamin : Peremepuan
Tempat Tugas : Puskesmas Peusangan Selatan Kec. Peusangan Selatn Kab. Bireuen.
Jabatan : Staf Puskesmas
Alamat : Desa Pante Piyeue Kec. Peusangan Kab. Bireuen

Dengan ini memeohon kepada Bapak Bupati Bireuen agar dapat memberikan Rekomendasi kepada saya untuk
mengurus SK Honor Daerah sebagai bahan pertimbangan Bapak turut saya lampirkan sebagai berikut:

1. Surat Permohonan
2. Surat Aktif melaksanakan Tugas
3. Photo Copy Ijazah Terakhir
4. Pas Photo 3x4 warna 2 (dua) lembar

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan terkbaulkan.

Hormat Saya,
Pemohon

Rina Asfriana, Amd.KG

 Bireuen, 14 Oktober 2016

Nomor : Istimewa Kepada Yth,

Lampiran : Bapak Bupati Bireuen
Hal : Permohonan SK Honor Daerah di-
Bireuen

Assalamualaikum Wr. Wb

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nova Daryulisna, AMKG

Tempat/Tgl. Lahir : Cot Keuranji, 28 Juli 1989
Jenis Kelamin : Peremepuan
Tempat Tugas : Puskesmas Peusangan Selatan Kec. Peusangan Selatn Kab. Bireuen.
Jabatan : Staf Puskesmas
Alamat : Desa Cot Keuranji Kec. Peusangan Kab. Bireuen

Dengan ini memeohon kepada Bapak Bupati Bireuen agar dapat memberikan Rekomendasi kepada saya untuk
mengurus SK Honor Daerah sebagai bahan pertimbangan Bapak turut saya lampirkan sebagai berikut:

1. Surat Permohonan
2. Surat Aktif melaksanakan Tugas
3. Photo Copy Ijazah Terakhir
4. Pas Photo 3x4 warna 2 (dua) lembar

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan terkbaulkan.

Hormat Saya,
Pemohon

Nova Daryulisna, AMKG

 Bireuen, 14 Oktober 2016

Nomor : Istimewa Kepada Yth,

Lampiran : Bapak Bupati Bireuen
Hal : Permohonan SK Honor Daerah di-
Bireuen

Assalamualaikum Wr. Wb

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Herawati, Amd.AK

Tempat/Tgl. Lahir : Jangka Alue U, 11 Agustus 1984
Jenis Kelamin : Peremepuan
Tempat Tugas : Puskesmas Peusangan Selatan Kec. Peusangan Selatn Kab. Bireuen.
Jabatan : Staf Puskesmas
Alamat : Desa Jangka Alue U Kec. Jangka Kab. Bireuen

Dengan ini memeohon kepada Bapak Bupati Bireuen agar dapat memberikan Rekomendasi kepada saya untuk
mengurus SK Honor Daerah sebagai bahan pertimbangan Bapak turut saya lampirkan sebagai berikut:

1. Surat Permohonan
2. Surat Aktif melaksanakan Tugas
3. Photo Copy Ijazah Terakhir
4. Pas Photo 3x4 warna 2 (dua) lembar

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan terkbaulkan.

Hormat Saya,
Pemohon

Herawati, Amd.AK
 Bireuen, 14 Oktober 2016

Nomor : Istimewa Kepada Yth,

Lampiran : Bapak Bupati Bireuen
Hal : Permohonan SK Honor Daerah di-
Bireuen

Assalamualaikum Wr. Wb

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sri Mulyati, Amd.Keb

Tempat/Tgl. Lahir : Teupin Reudeup, 20 Mei 1991
Jenis Kelamin : Peremepuan
Tempat Tugas : Puskesmas Peusangan Selatan Kec. Peusangan Selatn Kab. Bireuen.
Jabatan : Staf Puskesmas
Alamat : Desa Uteuen Gathom Kec. Peusangan Selatan Kab. Bireuen

Dengan ini memeohon kepada Bapak Bupati Bireuen agar dapat memberikan Rekomendasi kepada saya untuk
mengurus SK Honor Daerah sebagai bahan pertimbangan Bapak turut saya lampirkan sebagai berikut:

1. Surat Permohonan
2. Surat Aktif melaksanakan Tugas
3. Photo Copy Ijazah Terakhir
4. Pas Photo 3x4 warna 2 (dua) lembar

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan terkbaulkan.

Hormat Saya,
Pemohon

Sri Mulyati, Amd.Keb

 Bireuen, 14 Oktober 2016

Nomor : Istimewa Kepada Yth,

Lampiran : Bapak Bupati Bireuen
Hal : Permohonan SK Honor Daerah di-
Bireuen

Assalamualaikum Wr. Wb

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nova Rosnita, Amd.Keb

Tempat/Tgl. Lahir : Teupin Reudeup, 11 Oktober 1986
Jenis Kelamin : Peremepuan
Tempat Tugas : Puskesmas Peusangan Selatan Kec. Peusangan Selatn Kab. Bireuen.
Jabatan : Staf Puskesmas
Alamat : Desa Teupin Reudeup Kec. Peusangan Selatan Kab. Bireuen

Dengan ini memeohon kepada Bapak Bupati Bireuen agar dapat memberikan Rekomendasi kepada saya untuk
mengurus SK Honor Daerah sebagai bahan pertimbangan Bapak turut saya lampirkan sebagai berikut:

1. Surat Permohonan
2. Surat Aktif melaksanakan Tugas
3. Photo Copy Ijazah Terakhir
4. Pas Photo 3x4 warna 2 (dua) lembar

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan terkbaulkan.

Hormat Saya,
Pemohon

Nova Rosnita, Amd.Keb

 Bireuen, 14 Oktober 2016

Nomor : Istimewa Kepada Yth,

Lampiran : Bapak Bupati Bireuen
Hal : Permohonan SK Honor Daerah di-
Bireuen

Assalamualaikum Wr. Wb

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Liza Ukhtia, S.Tr. Keb

Tempat/Tgl. Lahir : Blang Panjoe,28 Februari 1991
Jenis Kelamin : Peremepuan
Tempat Tugas : Puskesmas Peusangan Selatan Kec. Peusangan Selatn Kab. Bireuen.
Jabatan : Staf Puskesmas
Alamat : Desa Blang Panjoe Kec. Kutablang Kab. Bireuen

Dengan ini memeohon kepada Bapak Bupati Bireuen agar dapat memberikan Rekomendasi kepada saya untuk
mengurus SK Honor Daerah sebagai bahan pertimbangan Bapak turut saya lampirkan sebagai berikut:

1. Surat Permohonan
2. Surat Aktif melaksanakan Tugas
3. Photo Copy Ijazah Terakhir
4. Pas Photo 3x4 warna 2 (dua) lembar

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan terkbaulkan.

Hormat Saya,
Pemohon

Liza Ukhtia, S.Tr. Keb

 Bireuen, 14 Oktober 2016

Nomor : Istimewa Kepada Yth,

Lampiran : Bapak Bupati Bireuen
Hal : Permohonan SK Honor Daerah di-
Bireuen

Assalamualaikum Wr. Wb

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lita Misra, Amd.Keb

Tempat/Tgl. Lahir : Awe Geutah, 03 Juli 1992
Jenis Kelamin : Peremepuan
Tempat Tugas : Puskesmas Peusangan Selatan Kec. Peusangan Selatn Kab. Bireuen.
Jabatan : Staf Puskesmas
Alamat : Desa Awe Geutah Kec. Peusangan Siblah Krueng Kab. Bireuen

Dengan ini memeohon kepada Bapak Bupati Bireuen agar dapat memberikan Rekomendasi kepada saya untuk
mengurus SK Honor Daerah sebagai bahan pertimbangan Bapak turut saya lampirkan sebagai berikut:

1. Surat Permohonan
2. Surat Aktif melaksanakan Tugas
3. Photo Copy Ijazah Terakhir
4. Pas Photo 3x4 warna 2 (dua) lembar

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan terkbaulkan.

Hormat Saya,
Pemohon

Lita Misra, Amd.Keb

 Bireuen, 14 Oktober 2016

Nomor : Istimewa Kepada Yth,

Lampiran : Bapak Bupati Bireuen
Hal : Permohonan SK Honor Daerah di-
Bireuen

Assalamualaikum Wr. Wb

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ikhsan
Tempat/Tgl. Lahir : Geulanggang Labu, 15 Juni 1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tugas : Puskesmas Peusangan Selatan Kec. Peusangan Selatn Kab. Bireuen.
Jabatan : Staf Puskesmas
Alamat : Desa Geulanggang Labu Kec. Peusangan Selatan Kab. Bireuen

Dengan ini memeohon kepada Bapak Bupati Bireuen agar dapat memberikan Rekomendasi kepada saya untuk
mengurus SK Honor Daerah sebagai bahan pertimbangan Bapak turut saya lampirkan sebagai berikut:

1. Surat Permohonan
2. Surat Aktif melaksanakan Tugas
3. Photo Copy Ijazah Terakhir
4. Pas Photo 3x4 warna 2 (dua) lembar

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan terkbaulkan.

Hormat Saya,
Pemohon

Ikhsan