Lampiran 1Information For Consent

INFORMED CONCENT
(LEMBAR PERSETUJUAN)

Kepada Yth.

Bapak/Ibu calon responden penelitian

Di Posyandu Lansia Kelurahan Kenjeran Kecamatan Bulak-Surabaya.

Saya adalah mahasiswa Prodi S1-Keperawatan STIKES Hang Tuah

Surabaya akan mengadakan penelitian sebagai syarat untuk memperoleh gelar
Sarjana Keperawatan. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui “Hubungan
Kebutuhan Spiritual dan Interaksi Sosial Terhadap Fungsi Kognitif pada
Lansia di Posyandu daerah Pesisir Kelurahan kenjeran Kecamatan Bulak
Surabaya”. Partisipasi saudara dalam penelitian ini akan bermanfaat bagi peneliti
dan membawa dampak positif bagi responden untuk mengetahui spiritual yang
baik, kondisi sosial responden dalam berinteraksi dalam masyarakat serta
kemampuan fungsi kognitif responden saat ini. Saya mengharapkan tanggapan atau
jawaban yang anda berikan sesuai dengan yang terjadi pada saudara sendiri tanpa
ada pengaruh atau paksaan dari orang lain. Dalam penelitian ini partisipasi saudara
bersifat bebas artinya saudara ikut atau tidak ikut tidak ada sanksi apapun. Jika
saudara bersedia menjadi responden silahkan untuk menanda tangani lembar
persetujuan yang telah disediakan. Informasi atau keterangan yang saudara berikan
akan dijamin kerahasiaannya dan akan digunakan untuk kepentingan ini saja.
Apabila penelitian ini telah selesai, pernyataan anda akan kami hanguskan.

Hormat Saya,

PUTRI WARDAH NAFISAH

 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini bersedia untuk ikut berpartisipasi
sebagai responden penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Prodi S1Keperawatan
STIKES Hang Tuah Surabaya atas nama :

Nama : Putri Wardah Nafisah

NIM : 141.0078

Yang berjudul “Hubungan Kebutuhan Spiritual dan Interaksi Sosial

Lansia di daerah Pesisir di Wilayah Posyandu Lansia Kelurahan kenjeran
Kecamatan Bulak Surabaya”.

Tanda tangan saya menunjukkan bahwa :

1. Saya telah diberi informasi atau penjelasan tentang penelitian ini dan
informasi peran saya.
2. Saya mengerti bahwa catatan tentang penelitian ini dijamin kerahasiannya.
Semua berkas yang mencantumkan identitas dan jawaban yang saya berikan
hanya diperlukan untuk pengolahan data.
3. Saya mengerti bahwa penelitian ini akan mengetahui hubungan tentang
“Kebutuhan Spiritual dan Interaksi Sosial Terhadap Fungsi Kognitif pada
Lansia di Posyandu Daerah Pesisir Kelurahan kenjeran Kecamatan Bulak
Surabaya”.

Oleh karena itu, saya secara sukarela menyatakan ikut berperan serta dalam
penelitian ini.

Tanggal

No. Responden

Tanda Tangan Responden

 LEMBAR KUESIONER DATA DEMOGRAFI MASYARAKAT DI
POSYANDU LANSIA KELURAHAN KENJERAN KECAMATAN BULAK
KOTA SURABAYA

Tanggal : No. Responden:

Petunjuk:
1. Bacalah pertanyaan terlebih dahulu dengan cermat dan teliti.
2. Berilah tanda check list (√) didalam kotak yang tersedia pada jawaban yang
menurut anda benar.
3. Teliti ulang, agar tidak ada pertanyaan yang terlewatkan untuk dijawab.

A. DATA DEMOGRAFI

1. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

2. Usia :
3. Pendidikan terakhir: Tidak sekolah SD SMP
SMA Perguruan tinggi
4. Suku : Jawa
Madura
Lain-lain, yaitu....
5. Agama : Islam Protestan Katolik
Hindu Budha Konghucu
6. Pekerjaan : Ibu rumah tangga Buruh pabrik

Wiraswasta Tidak Bekerja

Petani/Nelayan Lainnya, yaitu

7. Kondisi Saat Ini : Sakit Tidak Sakit

8. Kunjungan ke tempat ibadah dalam 1 minggu :

Tidak Pernah 1-3 kali 4-6 kali > 6 kali

9. Mengikuti kegiatan posyandu atau kegiatan kemasyarakatan dalam 1 minggu:

Tidak Pernah 1-2 kali 3-5 kali > 5 kali

 LEMBAR KUESIONER DAILY SPIRITUAL EXPERIENCE SCALE (DSES)
MASYARAKAT DI POSYANDU LANSIA KELURAHAN KENJERAN
KECAMATAN BULAK KOTA SURABAYA

Petunjuk Pengisian:

Bacalah setiap pertanyaan dengan seksama kemudian berikan jawaban anda

sesuai pilihan pada lembar jawaban bagi setiap pertanyaan tersebut dengan cara

memberikan centang (√).

Pertanyaan Beberapa Setiap Hampir Beberapa Sekali- Tidak

Kali Hari Setiap Hari kali pernah/
Sehari Hari Hampir
tidak
pernah

Saya merasakan kehadiran Tuhan

Saya merasakan satu kesatuan

dengan semua yang hidup

Selama beribadah atau pada saat

berhubungan dengan Tuhan, saya
merasa gembira dan dapat
mengaluarkan saya dari kesulitan
sehari-hari

Saya menemukan kekuatan dalam

agama atau spiritualitas saya

Saya menemukan kenyamanan

pada agama dan spiritualitas saya

Saya merasakan kedamaian atau

harmoni
 Pertanyaan Beberapa Setiap Hampir Beberapa Sekali- Tidak
Kali Hari Setiap Hari kali pernah/
Sehari Hari Hampir
tidak
pernah

Saya menerima bantuan Tuhan

ditengah kegiatan saya sehari-hari

Saya merasakan cinta kepada

Tuhan secara langsung

Saya merasakan cintaNya melalui

hal lain.

Jiwa saya merasa tersentuh ketika

melihat keindahan ciptaanNya

Saya merasa bersyukur atas

karunianya

Saya merasa peduli tanpa pamrih

pada orang lain

Saya menerima orang lain

meskipun mereka melakukan yang
saya anggap salah

Saya ingin lebih dekat dengan

Tuhan atau masuk dalam
ajaranNya.

Tidak Sedikit Sangat Sedekat mungkin

dekat dekat dekat

Secara umum seberapa dekat anda

dengan Tuhan
 LEMBAR KUESIONER INTERAKSI SOSIAL MASYARAKAT DI
POSYANDU LANSIA KELURAHAN KENJERAN KECAMATAN BULAK
KOTA SURABAYA

Petunjuk Pengisian

Di bawah ini merupakan pertanyaan tentang interaksi sosial yang mungkin

bapak/ibu lakukan setiap hari. Bacalah setiap pertanyaan dengan seksama
kemudian berikan jawaban anda sesuai pilihan pada lembar jawaban bagi setiap
pertanyaan tersebut dengan cara memberikan centang (√).

Tidak pernah : Jika anda tidak pernah melakukan setiap hari

Kadang-kadang : Jika anda 1-2 kali melakukan dalam seminggu
Sering : Jika anda hampir melakukan setiap hari

No. Pertanyaan Sering Kadang- Tidak

kadang Pernah

Kerjasama

1. Saya memperkenalkan diri kepada orang

yang baru saya temui

2. Saya terlibat dalam kegiatan-kegiatan

kemasyarakatan

3. Saya bekerja sama dengan tetangga sekitar

ketika diadakan kerja bakti

4. Saya menghadiri kegiatan-kegiatan

keagamaan beserta tetangga maupun
keluarga.

5. Saya menghadiri pertemuan warga seperti

PKK maupun arisan lingkungan

6. Saya terlibat bersama warga yang lain

dalam kegiatan memasak ketika tetangga
melakukan hajatan

7. Saya membantu tetangga yang

membutuhkan pertolongan saya
No. Pertanyaan Sering Kadang- Tidak
kadang Pernah

Akomodasi

8. Saya merasa sulit berbicara dengan lawan

jenis

9. Saya menghargai pendapat orang lain baik

tetangga maupun keluarga

10. Saya dimintai pendapat oleh tetangga

maupun keluarga ketika terjadi masalah di
lingkungan sekitar maupun keluarga.

11. Saya menjadi penengah ketika terjadi

. perselisihan di lingkungan sekitar maupun
keluarga.

12. Ketika saya bermasalah dengan tetangga

ataupun keluarga, saya berusaha
menyelesaikannya secepatnya

13. Ketika ada keluarga ataupun tetangga yang

saling berseteru, saya akan berusaha
menasehati untuk segera berdamai.

Asimilasi

14. Ketika berada disuatu kegiatan atau

perkumpulan, saya merasa khawatir akan
diabaikan.

15. Saya rukun dengan tetangga dengan

menghindari pertengkaran

16. Saya turut berduka cita serta menghadiri

pemakaman ketika tetangga maupun
keluarga meninggal dunia

17. Saya menjenguk tetangga maupun keluarga

jika mengalami sakit

18. Saya mengunjungi keluarga maupun

lingkungan untuk bermaaf-maafan ketika
hari raya

19. Saya membantu tetangga maupun keluarga

jika mengalami kesulitan salah satunya
masalah ekonomi
LEMBAR KUESIONER MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
MASYARAKAT DI POSYANDU LANSIA KELURAHAN KENJERAN
KECAMATAN BULAK KOTA SURABAYA

No. Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maksimal klien

1. Orientasi 5 Menyebutkan

1. Tahun
2. Musim
3. Tanggal
4. Hari
5. Bulan

2. Orientasi 5 Dimana sekarang kita berada?

1. Negara
2. Provinsi
3. Kota
4. Kelurahan
5. RW
Registrasi 3
Sebutkan 3 nama objek (kursi, meja,
kertas), kemudian ditanyakan kepada
klien, menjawab:

1. Kursi

2. Meja

3. Kertas

3. Perhatian 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100,

dan kemudian dikurangi 7 sampai 5 tingkat
Kalkulasi
1. 100, 92, …, …, …
2. Alternative lain: eja secara
mundur kata M E S R A

4. Mengingat 3 Meminta klien untuk menyebutkan objek

pada point registrasi.
1.Kursi
2.Meja
3.Kertas
No. Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif maksimal klien

5. Bahasa 9 Menanyakan kepada klien tentang benda

(sambil menunjuk benda tersebut).

1. Jendela
2. Jam dinding

Meminta klien untuk mengulang kata

berikut “tanpa, jika, dan, atau, tetapi”

Meminta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang terdiri dari 3 langkah.

1. Ambil kertas dengan tangan anda

2. Lipat kertas menjadi dua
3. Letakkan kertas di atas lantai

Minta klien untuk melakukan hal berikut

(bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 poin):

“tutup mata anda”

Perintahkan klien untuk menulis satu

kalimat

Minta klien untuk menyalin gambar di

bawah ini

Total 30