FORMAT KMB

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH SEKOLAH TINGGI

ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM
(Adaptasi Henderson & Roy)

Tgl Pengkajian : 25 Desember 2018 Jam : 11.00

Tgl MRS : 11 Desember 2018 No Rekam Medik : 5627xx
Ruang : Saraf Diagnosa Medis : Meningioma,
anemia aplastik

Nama : Ny. S Pekerjaan : Petani

Umur : 53 tahun Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD Status perkawinan : Menikah
Alamat : Lebansiko Gresik Penanggung biaya : BPJS
Riwayat Sakit dan kesehatan

Keluhan : Nyeri seperti di tusuk-tusuk daerah perut ke punggung

utama
Riwayat Pasien dibawa ke IGD pada tanggal 11 Desember 2018, pasien merupakan
penyakit rujukan dari RS anwar medika. Pasien mengeluh sakit kepala, mual dan muntah
sekarang sudah lama kurang lebih satu tahun tetapi tidak pernah periksa. Pasien sempat
kejang dan pingsan. Pasien mengatakan nyeri kepala biasanya datang saat
beraktivitas terutama saat bertani. Saat dilakukan wawancara pasien mengatakan
nyeri kepala sudah berkurang, saat ini nyeri dirasakan di abdomen hingga ke
punggung serta kedua kaki terasa lemas. Mual dan muntah sudah berkurang.
Pasien mengatakan tenggorokan seperti ada dahaknya, tetapi tidak batuk.
Riwayat Pasien pernah dirawat satu tahun yang lalu karena penyakit jantung, paru-paru,
penyakit lambung dan sering pingsan serta kejang.
dahulu
Riwayat Tidak ada riwayat penyakit
penyakit
Keluarga
Riwayat Tidak ada alergi

1
 Allergi

Keadaan umum : Lemah  Kesadaran :  composmentis

Tanda vital
TD : 140/80 mmHg
RR : 19x/menit
Suhu : 37oC
Nadi : 79x/menit
SPO2 : 99%
Terpasang O2 3 lpm
Ewss : 2
Genogram

Keterangan:

: Laki-laki : Meninggal

: Perempuan : Tinggal serumah

: Pasien

B1 : Breath/Pernapasan

Wawancara : Pasien mengatakan tidak sesak, tetapi di tenggorokan seperti ada dahaknya.
Inspeksi : Terpasang O2 3lpm, bentuk dada simetris, otot bantu napas tambahan (-), irama nafas
reguler, pasien tampak pucat, batuk tidak efektif.
Palpasi : RR : 19x/menit, nyeri tekan (-)
Auskultasi :suara napas ronkhi (+)
Perkusi: bunyi napas tambahan (-)
Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan bersihan jalan napas

2
B2 / Blood / Sirkulasi

Inspeksi : irama jantung reguler, distensi vena jugularis (-), sianosis (+), HB : 11,3 g/dL, WBC :
3,27, HCT : 35,9, PLT : 63

Palpasi : Ictus cordis tidak bergeser, CRT <2 detik, TD : 140/80 mmHg

Auskultasi : suara jantung S1/S2 tunggal, Nadi: 79x/menit

Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer

B3/ Brain / Persarafan

Inspeksi : GCS 456

Palpasi  & perkusi:
Nervus 1 – 12 ,
Reflek fisiologis : Reflek patella (ekstensi lutut), Bisep (+), Trisep (+)
Reflek patologis : Negative
Nervus Cranial I (Olfaktorius) : mampu mencium bau
Nervus Cranial II (Optikus) : mampu melihat normal
Nervus Cranial III (Okulomotoris) : mampu menggerakkan bola mata ke atas dan ke bawah
Nervus Cranial IV (Troklearis) : mampu menggerakkan bola mata ke dalam
Nervus Cranial V (Trigeminus) : mampu mengunyah
Nervus Cranial VI (Abdusen) : mampu menggerakkan mata ke lateral
Nervus Cranial VII (Fasialis) : mampu tersenyum
Nervus Cranial VIII (Auditorius) : mampu mendengar dengan normal
Nervus Cranial IX Glossofaringeus) : tidak ada kesulitan menelan
Nervus Cranial X (Vagus) : menelan dengan baik
Nervus Cranial XI (Assesorius) : mampu menggerakkan bahu, kepala dengan baik
Nervus Cranial XII (Hipoglosus) : menjulurkan lidah
Letak kepala simetris, tidak ada nyeri kepala.

Pengkajian nyeri:
P : peningkatan tekanan intrakranial
Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk

3
 R : nyeri di daerah abdomen hingga punggung
S : skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul
Masalah Keperawatan : Nyeri akut

B4/ Bladder/ Perkemihan

Wawancara : Pasien mengatakan tidak ada keluhan pada kencing

Inspeksi : urine 1000cc/12 jam, warna kuning

Palpasi : pembesaran kandung kemih (-), nyeri tekan (-)
Ukur intake output pasien : intake : keluarga mengatakan pasien minum 1000cc/hari
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

B5/Bowel/ Pencernaan

Wawancara : pasien mengatakan tidak ada masalah, makan 3 kali sehari, ½ porsi , mual (+),
muntah (-), pasien mengatakan BAB 2 kali sehari
Inspeksi : mulut bersih, gigi palsu (-)
Palpasi & perkusi : nyeri abdomen (+)

B6 / Bone/  Muskuloskletal

Inspeksi : Px terlihat lemah, Pasien mengatakan sesak setelah berjalan ke toilet. Turgor kulit
elastis, pasien dapat melakukan ROM walaupun terkadang nyilu pada bagian lutut sampai ujung
kaki dan jari-jari tangan. Tidak ada patah tulang atau trauma yang dialami.
Palpasi : 5555 5555 , kekuatan otot penuh pasien bisa berjalan
5555 5555
Masalah Keperawatan: Intoleran Aktivitas

Sistem Integumen

Warna kulit kuning langsat, tugor kulit elastis, bagian kuku terdapat batas tegas, Odema (-), luka
(-), deikubitus (-), akral hangat

4
Pola istirahat tidur

Istirahat tidur: pasien mengatakan sehari tidur 8 jam

Gangguan tidur: -

Sistem Penginderaan

Sistem Penglihatan : Pupil isokor, sklera ikterus, konjungtiva anemis

Sistem Pendengaran : telinga bersih, tidak ada gangguan pada sistem pendengaran
Sistem Penciuman : bentuk hidung simetris, septum ditengah/sejajar, tidak gangguan penciuman

Endokrin

Tidak terjadi pemebesaran pada tiroid, terakhir pemeriksaan kadar gula darah puasa 65 mg/dL,
gula darah 2 JPP 120 mg/dL
Personal Hygiene

SMRS MRS
Mandi Mandiri Dibantu orang lain
Berpakaian Mandiri Dibantu orang lain
Toileting/eliminasi Mandiri Dibantu orang lain
Mobilitas di tempat tidur Mandiri Dibantu orang lain
Berpindah Mandiri Dibantu orang lain
Berjalan Mandiri Dibantu orang lain
Naik tangga Dibantu orang lain Dibantu orang lain
Berbelanja Mandiri
Memasak Mandiri
Pemeliharaan rumah Mandiri

Masalah Keperawatan : Intoleran Aktivitas

Data Penunjang / Hasil pemeriksaan diagnostic Darah Lengkap/ Kimia klinik / Blood gas
analisa / Radiologis
Hematologi
24 Desember 2018
Parameter Result Unit Ref. Range
WBC 3,27 10^3/uL 4,00-10,00
RBC 4,95 10^6/uL 4,40-5,90
HGB 11,3 g/dL 13,2-17,3
HCT 35,9 % 40,0-54,0

5
MCV 72,6 fL 80,0-100,0
MCH 22,8 Pg 27,0-34,0
CHC 31,5 g/dL 32,0-36,0
RDW_CV 27,0 % 11,0-16,0
RDW_SD 69,7 fL 35,0-56,0
PLT 63 10^3/uL 150-440
MPV 9,6 fL 6,5-12,0
PDW 14,5 15,0-27,0
PCT 0,060 % 0,108-0,282

26 Desember 2018
Parameter Result Unit Ref. Range
WBC 3,63 10^3/uL 4,00-10,00
RBC 3,68 10^6/uL 4,40-5,90
HGB 8,4 g/dL 13,2-17,3
HCT 36,8 % 40,0-54,0
MCV 72,8 fL 80,0-100,0
MCH 22,9 Pg 27,0-34,0
MCHC 31,4 g/dL 32,0-36,0
RDW_CV 28,3 % 11,0-16,0
RDW_SD 73,0 fL 35,0-56,0
PLT 59 10^3/uL 150-440
MPV 8,9 fL 6,5-12,0
PDW 14,7 15,0-27,0
PCT 0,053 % 0,108-0,282

29 Desember 2018
Parameter Result Unit Ref. Range
WBC 2,7 10^3/uL 4,00-10,00
RBC 4,52 10^6/uL 4,40-5,90
HGB 11,3 g/dL 13,2-17,3
HCT 34,1 % 40,0-54,0
MCV 75,4 fL 80,0-100,0
MCH 24,9 Pg 27,0-34,0
MCHC 33,0 g/dL 32,0-36,0
RDW_CV 27,2 % 11,0-16,0
RDW_SD 73,3 fL 35,0-56,0
PLT 49 10^3/uL 150-440
MPV 9,4 fL 6,5-12,0
PDW 14,7 15,0-27,0
PCT 0,046 % 0,108-0,282

6
Kimia
24 Desember 2018
Parameter Result Unit Ref. Range
Albumin 3,65 mg/dL 3,40-4,80
Natrium 138,60 mmol/L 135-147,00
Kalium 2,65 mmol/L 3,50-5,00
Chlorida 106,90 mmol/L 95,00-105,00
26 Desember 2018
Parameter Result Unit Ref. Range
Natrium 137,60 mmol/L 135-147,00
Kalium 3,61 mmol/L 3,50-5,00
Chlorida 109,1 mmol/L 95,00-105,00

19 Desember 2018
Chemistry Result Unit Ref. Range
ALB 2,90 g/dL 3,40-4,80

Hasil MSCT Scan Kepala irisan sejajar OML tanpa dan dengan kontras:
 SOL soft tissue dengan kontras enhancement, kesan ekstra-aksial, berukuran sekitar
3,4x5x3,3 cm, menempel dengan tabula interna os Frontalis sisi kiri dan sedikit sisi
kanan, yang menyebabkan lobus frontalis kanan dan percabangan ACA kiri kanan,
disertai edema, yang menyebabkan penekanan ventrikel lateralis kiri kanan (terutama
cornu anterior) dan III yang sedikit menyebabkan deviasi midline struktur ke kiri
sejauh sekitar 0,3 cm, serta terdapat hyperostosis os Frontal sekitarnya.
 Sinusitis sphenoidalis kiri kanan, kiri lebih tebal
 Penebalan mucosa ductus nasolacrimalis kiri kanan
 Penebalan mucosa di sinus maksilaris kiri

7
8
9
 Terapi Medis 

Tangga Terapi
Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek samping
l obat
25-12- Lasix 40mg Untuk mengurangi Riwayat alergi dengan hipokalemia (kadar
cairan di dalam tubuh furosemid, hipotensi dan kalium yang rendah
2018
dan membuangnya keadaan anuria (kondisi di darah), dan
melalui saluran kemih.  dimana seseorangpeningkatan kadar
menghasilkan air seni asam urat,
atau urin < 100 ml per 24menurunkan
jam).  tekanan darah
sehingga dapat
menyebabkan
hipotensi. 
Nebul 2x1 Penanganan & Abortus yang - tremor,
pencegahan serangan mengancam selama - sakit kepala,
Ventolin
asma. Penanganan rutin kehamilan trimester 1 & - takikardi.
2,5 mg bronkospasme kronik 2. Penanganan persalinan
yang tidak memberi prematur misalnya
respon terhadap terapi plasenta previa,
konvensional; asma perdarahan antepartum
berat akut (status atau toksemia
asmatikus). gravidarum.

Nebul 1x1 Asma bronkial Hipersensitivitas.  Iritasi ringan

pada
Pulmicort
tenggorokan &
2 ml suara serak.
 Iritasi lidah &
mulut,
 kandidiasis oral.
 Batuk
 mulut kering.

27-12- Inj 2x1 1. Pendarahan Riwayat trombolitik - Gastrointestinal

abdominal beserta - Eksantema
2018 Transamin
gejalanya pada - sakit kepala
5 ml penyakit hemoragik.
2. pendarahan
abnormal selama
operasi,
3. eritema,
4. pembengkakan dan
gatal pada eksim
dan gejala yang
menyerupainya.

10
 5. Urtikaria,
toksikoderma, dan
erupsi.
6. Faringodinia
27-12- Inj Vit K 1 mg 1. Mencegah atau Hipersensitivitas - Berkeringat.
mengobati defisiensi - Pusing.
2018
vitamin K - Perubahan pada
2. Mengobati indera
perdarahan yang pengecap.
disebabkan oleh - Kulit (terutama
obat antikoagulan pada wajah dan
leher) terasa
merah, panas,
atau kesemutan

28-12- Tranfusi 10 – Perdarahan akibat  ITP tanpa perdarahan

trombositopenia atau
2018 TC bag • TTP tanpa perdarahan
gangguan fungsi
trombosit • DIC yang tidak diterapi
– Pencegahan
perdarahan karena • Trombositopenia terkait
trombositopenia sepsis, hingga terapi
(gangguan sumsum
tulang) definitif dimulai atau
kurang dari 10.000 pada hipersplenisme
/micro liter
– Profilaksis perdarahan
pada pre operatif dengan
trombosit kurang atau
sama
dengan 50.000
/microliter, kecuali
operasi trepanasi dan
cardiovaskuler kurang
atau sama dengan
100.000 micro liter
28-12- Tranfusi 2 - Pengganti sel darah
merah pada anemia
2018 PRC Bag
- Anemia karena
perdarahan akut
(setelah resusitasi
cairan kristaloid atau
koloid)

11
 Surabaya,.......................................             

............................................
          NIM        

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

.................................................. ................................................................
           NIP       NIP :

12
 ANALISA DATA

Data / faktor resiko Etiologi Masalah

Data subyektif : Adanya Sekresi Ketidakefektifan
Wawancara: Pasien mengatakan tidak bersihan jalan napas
sesak, tetapi di tenggorokan seperti ada (Nanda, Domain 11,
dahaknya. Kode: 00031)
Data obyektif :
Inspeksi: Terpasang O2 3 lpm, pasien
tampak pucat, batuk tidak efektif.
Palpasi : RR : 20x/menit,
Auskultasi: suara napas ronkhi (+)
Data Subyektif: Agens cedera kimiawi Nyeri Akut (Nanda,
- Q : Pasien mengatakan nyeri Domain 12, Kode:
seperti ditusuk-tusuk 00132
- R : Pasien mengatakan nyeri di
bagian abdomen hingga punggung
sejak masuk rumah sakit
- T : Pasien mengatakan nyeri hilang
timbul
Data Obyektif:
- S : skala nyeri 5 dari 10
- Pasien tampak memegangi daerah
yang nyeri
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak menyeringai
Data Subyektif: Ketidakseimbangan antara Intoleransi Aktivitas
- Pasien mengatakan pinggul hingga suplai dan kebutuhan O2 (Nanda, Domain 4,
kedua kaki lemah Kode 00092)
- Pasien mengatakan kedua lutut dan
jari-jari tangan nyeri
- Pasien mengatakan sesak setelah
berjalan ke toilet
Data Obyektif:
- Pasien terlihat kesulitan/dibantu

13
 orang lain dalam personl hygiene
- 5555 5555
5555 5555

Data Subyektif: penurunan komponen Ketidakefektifan

- Pasien mengatakan badan terasa seluler untuk pengiriman Perfusi Jaringan
lemah oksigen / nutrien ke sel Perifer (Nanda,
- Mual dan muntah Domain 4, Kode
Data Obyektif: 00204)
- Pasien terlihat pucat
- WBC : 3,27 10^3/Ul
- PLT : 63 10^3/uL
- HB : 11,3 g/dL
- HCT : 35,9%

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

TANGGAL PARAF
NO MASALAH KEPERAWATAN
ditemukan teratasi (nama)
1. Nyeri Akut 25 -12 – 2018 27-12-2018
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas 25 -12 – 2018 28-12-2018
3. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan 27-12-2018 -
Perifer
4. Intoleran Aktivitas 25 -12 – 2018 -

14
Rencana Asuhan Keperawatan

No Masalah Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara 1. Mengetahui tindakan pengobatan selanjutnya
keperawatan selama 3x24 menyeluruh meliputi lokasi, durasi, 2. Mengurangi atau mengalihkan rasa nyeri
jam, diharapkan nyeri kualitas, keparahan nyeri dan faktor 3. Lingkungan yang nyaman dapat mengurangi
berkurang dengan kriteria pencetus nyeri rasa stres dan nyeri
hasil : 2. Ajarkan untuk teknik nonfarmakologi 4. Mengatasi rasa nyeri yang dialami pasien
- Melaporkan nyeri relaksasi: tarik napas dalam
berkurang atau hilang 3. Kendalikan faktor lingkungan yang
- Frekuensi nyeri dapat mempengaruhi respon pasien
berkurang terhadap ketidaknyamanan misal
- Lamanya nyeri suhu, lingkungan, cahaya, kegaduhan.
berlangsung 4. Kolaborasi: pemberian Analgetik
- Ekspresi wajah saat sesuai indikasi
nyeri
- Posisi tubuh melindung
2 Ketidakefektifan Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji fungsi pernapasan, auskultasi 1. Pengkajian dilakukan untuk mengetahui
bersihan jalan keperawatan selama 2x24 bunyi napas penurunan pernafasan. Ronki menunjukkan
napas jam diharapkan bersihan 2. Posisikan pasien untuk ketidakmampuan untuk membersihkan jalan
jalan napas paten dengan memaksimalkan ventilasi nafas.
kriteria hasil: 3. Ajarkan pasien batuk efektif 2. Posisi membantu memaksimalkan ekspansi
- Mendemontatrasikan 4. Pemberian obatobatan sesuai indikasi paru.

15
 batuk efektif dan suara 3. Untuk mempermudah mengeluarkan sekret
nafas yang bersih, 4. Menurunkan kekentalan dan perlengketan
tidak ada sianosis dan sekret paru untuk mempermudah pembersihan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas
dengan mudah tidak
ada pursed lips)
- Menunjukkan jalan
nafas yang paten
(klien tidak merasa
tercekik, iramanafas,
frekuensi pernafasan
dalam rentang normal,
tidak ada suara nafas
abnormal)
- Mampu
mengindentifikasikan
dan mencegah faktor
yang dapat
menghambat jalan
nafas

16
3. Ketidakefektifan Setelah dilakukan asuhan 1. Observasi tanda &ital, kaji 1. Memberikan informasi tentang
Perfusi Jaringan keperawatan selama 3x24 pengisian kapiler, warna kulit/ derajat/keadekuatan perfusi jaringan
Perifer jam menunjukkan perfusi membran mukosa, dasar kuku danmembantu menentukan kebutuhan
adekuat dengan kriteria 2. Awasi pemeriksaan laboratorium intervensi
hasil: Hb, PLT 2. Mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan
- tanda &ital stabil, 3. Anjurkan pasien untuk pengobatan dan respon terhadap terapi
- membran mukosa meningkatkan intake makanan 3. Meningkatkan konsentrasi trombosit dan
warna merah jambu, yang banyak mengandung vitamin pembekuan darah
- pengisian kapiler K 4. Meningkatkan jumlah sel pembawa
baik, 4. Berikan tranfusi darah lengkap oksigen, memperbaiki defisiensi untuk
- haluaran urine packed, produk darah sesuai menurunkan resiko perdarahan
adekuat indikasi
Intoleran Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor respon kardivaskuler 1. Sebagai alat ukur keadaan pasien setiap
Aktivitas keperawatan selama 3x24 terhadap aktivitas takikardi, harinya
jam pasien bertoleransi disritmia, sesak nafas, diaporesis, 2. Dengan mengetahui penyebab, maka kita
terhadap aktivitasnya, pucat, perubahan hemodinamik bisa melatih aktivitas apa saja yang dapat
dengan kriteria hasil: 2. Kaji adanya faktor yang dilakukan pasien
- berpartisipasi dalam menyebabkan kelelahan 3. Membuat jadwal kegiatan yang dapat
aktivitas fisik tanpa 3. Bantu klien untuk mengidentifikasi dilakukan pasien setiap hari
disertai peningkatan aktivitas yang mampu dilakukan 4. Nutrsi yang cukup memberikan energi
tekanan darah, nadi dan 4. Monitor nutrisi dan sumber energi yang baik bagi pasien dalam melakukan
RR yang adekuat akivitas

17
 - Mampu melakukan
aktivitas sehari hari
ADLs secara mandiri
- Keseimbangan aktivitas
dan istirahat

IMPLEMENTASI & EVALUASI

Hari/Tgl Waktu No. dx Implementasi TTD No. Evaluasi formatif SOAPIE / Catatan perkembangan TTD
dx

18
25 -12 - 11.00 1,2,3 - Melakukan pengkajian b1-b6 1,2,3 S : - Pasien mengatakan nyeri di perut hingga ke
2015 - Mengobservasi tanda-tanda vital punggung
- Pasien mengatakan kadang-kadang sesak,
tenggorokan seperti ada dahaknya
- Pasien mengatakan kedua kaki terasa lemas
O: -pasien terlihat lemas
- TD : 130/80 mmHg
- Suhu : 36,7 oC
- Nadi 76 x/menit
- RR : 20x/menit
- SPO2 : 98
- EWS : 0
- Terpasang O2 : 3 lpm
- Memakai kateter
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

26-12- 09.00 2 - Injeksi lasix 1 S : Pasien mengatakan masih nyeri, seperti ditusuk-
2018 2 - Nebul ventolin dan pulmicort tusuk, hilang timbul, skala 7 dari 10
2 - Memposisikan pasien semi fowler O:
11.00 1 - Mengajarkan teknik relaksasi: tarik napas Suhu : 36oC

19
 dalam Nadi : 96x/menit
3 - Mengedukasikan keluarga untuk melatih RR : 20x/menit
gerak ROM pada pasien terutama SPO2: 98%
ekstremitas bawah EWS : 0
12.00 1,2,3,4 - Memasang tranfusi trombosit 10 bag A : Masalah teratasi sebagian
- Mengobservasi tanda-tanda vital P : Intervensi dilanjutkan no. 2 dan 4

2 S : Pasen mengatakan kadang-kadang batuk

O: - Pasien terpasang O2 : 3 lpm
- Pasien terlihat berbicara sambil mengatur
napas
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan no. 2,3,4
3
S : Pasien mengatakan masih lemas
O : TD : 140/80 mmHg, WBC : 3,63 10^3/uL, PLT :
59 10^3/uL
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan no. 1,2,4
4
S: Pasien mengatakan jika berjalan ke toilet harus
dibantu, makan dan minum dibantu

20
 O : keadaan umum : lemah
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan no 1,3,4
27-12- 08.00 - Timbang terima 1 S: Pasien mengatakan nyeri berkurang
2018 09.00 - Membagikan obat : Injeksi vit K , Injeksi O : Skala nyeri 6 dari 10
Transamin, nebul ventolin dan pulmicort TD : 145/76
- Mengkaji skala, frekuensi, kualitas nyeri Suhu : 37,8 oC
- Memposisikan semi fowler Nadi : 107x/menit
- Mengevaluasi cara relaksasi : tarik napas RR : 21x/menit
dalam SPO2 : 97%
12.00 - Mengobservasi tanda-tanda vital EWS : 2
- Tranfusi TC 10 bag
2 S : pasien mengatakan lebih enak setelah di nebul
O : terpasang O2, posisi semi fowler
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan no. 2,3,4

3 S : Pasien mengatakan mual

O : pasien terlihat pucat
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan no, 1, 2, 4

21
 4 S : Pasien mengatakan kaki terasa lemas, pasien
mengatakan muntah 2 kali setelah makan
O : keadaan umum lemah
A : Masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan no. 1,3,4
28-12- 07.00 1,2,3 - Timbang terima 1 S : Pasien mengatakan sudah tidak nyeri lagi
2019 08.00 1 - Memberikan obat: injeksi vit K, injeksi O : keadaan umum baik
transamin TD : 130/80 mmHg
2 - Nebul Ventolin Nadi : 96 x/menit
2 - Memposisikan pasien semi fowler Suhu : 36 oC
09.00 1 - Mengkaji kualitas nyeri pasien SPO2: 99%
3 - Mengkaji kegiatan yang dilakukan pasien EWS : 0
- Memberikan tranfusi PRC 1 bag A : masalah teratasi
11.00 1,2,3 - Mengobservasi tanda-tanda vital P : pertahankan intervensi no. 4
12.00 1,2,3
2 S : pasien mengatakan muntah setelah makan
O : pasien terpasang NGT, pasien terpasang O2
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi

3 S : Pasien mengatakan masih lemas, pusing

O : k/u lemah

22
A: Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan no. 1, 2, 4

S : pasien mengatakan kaki sudah mendingan, tidak

terasa lemas
O : pola napas teratur, pasien terlihat tenang
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan no. 1

23