FORMAT KMB

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH SEKOLAH TINGGI

ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM
(Adaptasi Henderson & Roy)

Tgl Pengkajian : 15 Desember 2018 Jam : 11.00

Tgl MRS : 14 Desember 2018 No Rekam Medik : 5245xx
Ruang : Ruang Paru Lt. 1 Diagnosa Medis : ISK, S Pneumonia

Nama : Tn. R Pekerjaan : Veteran

Umur : 90 Tahun Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD Status perkawinan : Kawin
Alamat : Surabaya Penanggung biaya : BPJS
Riwayat Sakit dan kesehatan

Keluhan : Nyeri saat buang air kencing

utama
Riwayat Pasien datang ke IGD pukul 03.18 diantar oleh cucunya menggunakan mobil
penyakit pribadi, dengan keluhan nyeri saat buang air kecil, terasa panas, badan terasa
sekarang lemas sejak 2 minggu yang lalu, nafsu makan menurun satu porsi tidak habis,
keluarga pasien mengatakan 2 minggu yang lalu sempat sesak dan batuk
diperiksakan di RSI. Sekarang batuk sudah berkurang tetapi kadang-kadang
pasien merasa sesak. Terdapat nyeri tekan pada abdomen, jumlah urine 100ml/24
jam warna merah pekat. Pasien terpasang kateter dan memakai pampers. Terdapat
benjolan kecil di badan.
Riwayat Keluarga mengatakan saat usia 70 tahun Tn. R memiliki penyakit paru-paru dan
penyakit muntah darah
dahulu
Riwayat Istri pernah operasi kanker payudara, katarak dan stroke
penyakit

1
 Keluarga
Riwayat Tidak ada alergi
Allergi

Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis

Tanda vital :
TD : 110/54 mmHg
N : 62x/menit
Suhu : 36,1 oC
RR : 26x/menit
SPO2 : 93%
GCS : 456
EWSS : 2
Genogram

Keterangan:

: Laki-laki : Meninggal

: Perempuan : Tinggal serumah

: Pasien

2
B1 : Breath/Pernapasan

Wawancara : Pasien mengatakan sesak

Inspeksi : Pasien tidak terpasang O2, bentuk dada simetris, otot bantu napas tambahan (-), irama
nafas ireguler, pola napas eupnea, produksi sputum (-), RR : 26x/menit, sesak.
Palpasi : nyeri tekan (-)
Auskultasi : bunyi napas vesikular
Perkusi : bunyi napas tambahan (-)
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

B2 / Blood / Sirkulasi

Inspeksi : irama jantung reguler, distensi vena jugularis (-)

Palpasi : tidak ada nyeri dada, CRT <2detik
Auskultasi : TD : 110/54 mmHg, bunyi jantung tambahan (-)

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

B3/ Brain / Persarafan

Inspeksi : GCS 456

Palpasi & perkusi:
Nervus 1 – 12 ,
Reflek fisiologis : Reflek patella (ekstensi lutut), Bisep (+), Trisep (+)
Reflek patologis : Negative
Nervus Kranial I : mampu mencium bau
Nervus Kranial II : mampu melihat normal
Nervus Kranial III : mampu menggerakkan bola mata ke atas dan ke bawah
Nervus Kranial IV : mampu menggerakkan bola mata ke dalam
Nervus Kranial V : mampu mengunyah
Nervus Kranial VI : mampu menggerakkan mata ke lateral

3
 Nervus Kranial VII : mampu tersenyum
Nervus Kranial VIII : mampu mendengar dengan normal
Nervus Kranial IX : tidak ada kesulitan menelan
Nervus Kranial X : menelan dengan baik
Nervus Kranial XI : mampu menggerakkan bahu, kepala dengan baik
Nervus Kranial XII : menjulurkan lidah
Letak kepala simetris, tidak ada nyeri kepala.

Pengkajian nyeri :
P : Infeksi Saluran Kencing
Q : panas, seperti di remas-remas
R: penis
S : skala 7 dari 10
T : saat kencing
Masalah Keperawatan : Nyeri Akut

B4/ Bladder/ Perkemihan

Wawancara : pasien mengatakan nyeri saat kencing sejak 2 minggu yang lalu, terasa panas.
pasien sulit kencing, terasa nyeri, keluar hanya sedikit
Inspeksi : jumlah urine 100ml, warna merah pekat, terpasang kateter, inteake cairan 600cc/hr
Palpasi : nyerti tekan (-)
Masalah Keperawatan : Hambatan eliminasi urine

B5/ Bowel/ Pencernaan

Wawancara : keluarga pasien mengatakan pasien tidak nafsu makan sejak sakit, frekuensi makan
2x/hari tidak habis 1 porsi, mual (-), muntah (-), DM (-), BAB 1x/hari
BB: 59kg TB : 175cm
Inspeksi : mulut bersih, mukosa lembab, nyeri telan (-)
Palpasi & perkusi : absomen normal, tidak ada nyeri tekan. Lien teraba, perkusi menunjukkan
redup.
Masalah Keperawatan : Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

4
B6 / Bone/ Muskuloskletal

Inspeksi : Rambut putih beruban, tidak berketombe, pasien dapat melakukan ROM walaupun
terkadang nyilu pada bagian lutut sampai ujung kaki. Tidak ada patah tulang atau trauma yang
dialami. Pasien tidak bisa berjalan sejak 1 minggu yang lalu
Palpasi : 5555 5555
5555 5555
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
Sistem Integumen

Warna kulit kuning langsat, tugor kulit elastis, bagian kuku terdapat batas tegas, Odema (-), luka
(-), deikubitus (-), akral hangat
Pola istirahat tidur

Istirahat tidur : pasien mengatakan sulit tidur, sering terbangun di malam hari
Gangguan tidur : nyeri saat kencing
Sistem Penginderaan

Sistem Penglihatan : Pupil isokor, sklera ikterus, konjungtiva anemis

Sistem Pendengaran : telinga bersih, tidak ada gangguan pada sistem pendengaran
Sistem Penciuman : bentuk hidung simetris, septum ditengah/sejajar, tidak gangguan penciuman
Endokrin

Tidak terjadi pemebesaran pada tiroid, terakhir pemeriksaan kadar gula darah puasa 65 mg/dL,
gula darah 2 JPP 120 mg/dL
Personal Hygiene

Keluarga mengatakan mandi, BAB, BAK, ganti baju di bantu.

Mandi 2x sehari

Data Penunjang / Hasil pemeriksaan diagnostic Darah Lengkap/ Kimia klinik / Blood gas
analisa / Radiologis
Kimia
15 Desember 2018
Result Ref. Ranges

5
Gula darah puasa 65.0 mg/dL 74-106 mg/dL
Gula Darah 2 JPP 120.0 mg/dL <120 mg/dL
BUN 35.0 mg/dL 10-24
Kreatinine 1.4 mg/dL 0.6-1.1
SGOT 21.0 U/L 0-50
SGPT 13.0 U/L 0-50
Albumin 2.85 g/dL 3.40-4.80

13 Desember 2018
Result Ref. Ranges
Urea Nitrogen 44.9 mg/dL 8.0-24.0
Creatinine 1.8 mg/dL 0.5-1.3
Glucose 125 mg/dL 70-115
Natrium 128.6 mmol/L 135.0-145.0
Kalium 5.02 mmol/L 3.50-5.00
Clorida 96.7 95.0-108.0
Hematologi
15 Desember 2018
Result Ref. Ranges
WBC 13,3 4,00-10,00
RBC 4,30 4,40-5,90
HGB 12,7 13,2-17,3
HCT 38,5 40,0-54,0
MCV 89,4 80,0-100,0
MCH 29,6 27,0-34,0
MCHC 33,1 32,0-36,0
RDW_CV 13,2 11,0-16,0
RDW_SD 42,2 35,0-56,0
PLT 229 150-440
MPV 10,9 6,5-12,0
PDW 16,3 15,0-17,0
PCT 0,249 0,108-0,282

6
 Foto Rontgen

Terapi Medis

Tanggal Terapi obat Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek samping

14-12- Inj 2x200 1. Infeksi pada 1. Penderita yang mual, muntah,
saluran mempunyai riwayat
2018 Ciprofloxacin diare, fungsi hati
pernapasan alergi terhadap
1gr 2. infeksi ciprofloxacin dan abnormal, dan
saluran golongan quinolon lain
ruam kulit.
pencernaan 2. Penderita yang
3. infeksi mempunyai riwayat
saluran epilepsi atau gangguan
kemih dan kejang lainnya.
gonore akut 3. Penderita yang
(raja singa) mempunyai riwayat
4. Infeksi pada ruptur tendon
kulit. 4. Penderita yang
jaringan merupakan wanita
lunak, hamil dan ibu
tulang dan menyusui
sendi serta
osteomilitis
akut.

7
 5. Mengobati
penyakit
tipes
Pamol tab 3x500mg Penurun panas 1. Memiliki riwayat Ruam atau
(antipiretik) dan alergi parasetamol pembengkakan,
sebagai obat atau acetaminophen hipotensi
penghilang rasa 2. Gangguan fungsi hati
sakit (analgesik) dan penyakit hati.
dari ringan 3. Gangguan Fungsi
hingga sedang Ginjal Serius.
4. Shock.
5. Overdosis
Inj Ranitidin 2x1 Masalah terkait 1. Ibu hamil Sembelit atau
asam lambung 2. Ibu menyusui diare Pusing
yang dapat 3. Kanker lambung Sakit kepala
diobati oleh obat 4. Penyakit ginjal Mual
ranitidin adalah 5. Mengonsumsi obat
tukak pada non-steroid anti-
lambung dan inflamasi
duodenum (usus 6. Diabetes Masalah
12 jari) dan dengan sistem
mencegah, kekebalan tubuh
penyakit 7. Porfiria akut
gastroesophageal (gangguan
reflux (GERD), metabolisme langka)
gastritis atau
sakit maag, perut
kembung, sering
bersendawa dan
sebagainya.

Antasida syr 2x1 1. mengobati sakit 1. Gagal ginjal; 1. Tekanan darah

maag 2. Ketidakseimbangan rendah;
elektrolit/ion tubuh; 2. Penekanan
3. Adanya gejala proses
radang usus buntu; bernapas;
3. Diare;
4. Pada pasien
4. Kram perut;
pascaoperasi perut; 5. Gangguan
5. Gangguan listrik keseimbangan
jantung yang berat; elektrolit/ion
6. Nyeri perut tanpa tubuh;
sebab yang jelas 6. Rasa lemas
otot.

Tramadol 2x1 untuk mengatasi pasien percobaan bunuh pusing,

nyeri dengan diri, alkoholisme, cedera mual, konstipasi,
level sedang kepala, kondisi dimana berkeringan,
sampai berat. terdapat peningkatan dan gatal – gatal

8
 tekanan dalam otak,
gangguan fungsi ginjal
yang berat, serta ibu
menyusui.
Ondonsetron 2x1 Mual muntah 1. Gangguan ginjal dan 1. Sakit kepala
fungsi hati dan pusing.
2. Laktasi 2. Mudah
3. hipersensitivitas mengantuk.
4. keganasan lambung 3. Kepanasan.
5. kehamilan 4. Pusing ketika
berdiri.
5. Mudah lelah.
6. Konstipasi.
7. Sakit perut.

Surabaya,.......................................

............................................
NIM

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

.................................................. ................................................................
NIP NIP

9
 ANALISA DATA

Data / faktor resiko Etiologi Masalah

Data subyektif : Asupan diet kurang Ketidakseimbangan
keluarga pasien mengatakan pasien tidak nutrisi: kurang dari
nafsu makan sejak 1 minggu yang lalu, kebutuhan tubuh
frekuensi makan 2x/hari tidak habis 1 (Nanda 00002,
porsi, mual (-), muntah (-), DM (-), BAB Domain 2)
1x/hari
Inspeksi : mulut bersih, mukosa lembab,
nyeri telan (-)
Data Obyektif:
BB: 59kg TB : 175cm
Palpasi & perkusi : absomen normal, tidak
ada nyeri tekan. Lien teraba, perkusi
menunjukkan redup.
Data Subyektif: Agen cedera biologis: Nyeri Akut (Nanda
Pasien mengatakan nyeri saat buang air Infeksi Saluran Kencing 00132, Domain 12)
kecil, panas, seperti di remas-remas, nyeri
di penis
Data Obyektif:
Skala nyeri 7 dari 10, pasien tampak
menyeringai
Data Subyektif : Penyebab multipel (infeksi Hambatan eliminasi
Keluarga mengatakan sudah 2 minggu saluran kemih) urine (Nanda 00016,
pasien sulit kencing, terasa nyeri, keluar Domain 3)
hanya sedikit
Data Obyektif:
jumlah urine 100ml, warna merah pekat,
terpasang kateter, intake cairan 600cc/hr.
Urea Nitrogen : 44.9 mg/dL
Creatinine : 1.8 mg/dL

10
PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

TANGGAL PARAF
NO MASALAH KEPERAWATAN
ditemukan teratasi (nama)
1. Nyeri Akut b.d Agen cedera biologis 14 Desember 16 Desember
2018 2018
2. Hambatan eliminasi urine b.d Penyebab 14 Desember 16 Desember
multipel (infeksi saluran kemih) 2018 2018
3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari 14 Desember 16 Desember
kebutuhan tubuh b.d asupan diet kurang 2018 2018

11
Rencana Asuhan Keperawatan

No Masalah Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

Hasil
1. Nyeri Akut b.d Setelah di lakukan 1. Berikan tindakan nyaman seperti pijatan 1. Meningkatkan relaksasi menurunkan
tindakan keperawatan
Agen cedera di daerah perut tegangan otot
selama 3x24 jam
biologis diharapkan nyeri 2. Alihkan perhatian pada hal yang 2. Relaksasi, menghindari terlalu merasakan
berkurang
menyenangkan nyeri
Kh: 3. Catat lokasi, lamanya intesitas nyeri skala 3. Mengevaluasi tempat obstruksi dan
- Klien tampak
(1-10) penyebab nyeri
relaks
- melaporkan 4. Anjurkan minum banyak 2-3 liter jika 4. Untuk membantu klien dalam berkemih
nyeri hilang
tidak ada kontra indikasi 5. Mengurangi rasa nyeri
dengan spasme
terkontrol Kolaborasi
- menunjukkan
5. Berikan obat analgetik sesuai dengan
perilaku
mengontrol program terapi Ranitidin
nyeri.
2. Hambatan Setelah dilakukan 1. Ukur dan catat urine setiap 24 jam 1. Mengetahui adanya perubahan warna
asuhan keperawatan
eliminasi urine b.d 2. Awasi pemasukan dan pengeluaran dan untuk mengetahui intake dan output
selama 2x 24 jam
Penyebab multipel diharapkan eliminasi karakteristik urine 2. Memberikan informasi tentang fungsi
urine paten
(infeksi saluran 3. Kaji keluhan pada keluhan pada kandung ginjal dan adanya komplikasi
kemih) Kh: kemih 3. Retensi urine dapat terjadi dan
- Tidak terjadi tanda-

12
 tanda gangguan 4. Awasi pemeriksaan laboratorium, menyebabkan distensi jaringan
berkemih
elektrolit, bun, kreatinin (kandung kemih/ginjal)
- Pasien dapat
berkemih setiap 3 5. Edukasi pasien untuk menghindari cairan 4. Pengawasan terhadap fungsi ginjal
jam
seperti teh, kopi, soda dan alcohol. 5. Dapat mengiritasi
- Pasien tidak
kesulitan saat 6. Kolaborasi pemberian obat-obatan untuk 6. Asam urin menghalangi timbulnya
berkemih
meningkatkan asam urine kuman
3. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan 1. Kaji adanya alergi makanan 1. Mencegah terajadinya komplikasi
asuhan kperawatan
nutrisi: kurang dari 2. Berikan informasi tentang kebutuhan penyakit tambahan
selama 3x24 jam
kebutuhan tubuh diharapkan nutrisi nutrisi 2. Dukungan untuk peningkatan nafsu
terpenuhi
b.d asupan diet 3. Ajarkan pasien bagaimana membuat makan pasien
kurang Kh: catatan makanan harian 3. Membantu membiasakan makan secara
- Adanya peningkatan
4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk teratur
berat badan sesuai
dengan tujuan menentukan jumlah kalori dan nutrisi 4. Meningkatkan kebutuhan nutrisi pasien
- Mampu
yang dibutuhkan pasien.
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
- Tidak ada tanda-
tanda malnutrisi
- Menunjukkan
peningkatan fungsi
pengecapan dan
menelan
- Tidak terjadi
penurunan berat
badan yang berarti

13
IMPLEMENTASI & EVALUASI

No Hari/Tgl No dx Waktu Implementasi Paraf No. dx Evaluasi formatif SOAPIE Paraf

/ Catatan perkembangan

15 1,2,3 - Membina hubungan saling 1 S : Pasien mengatakan nyeri di penis ketika

Desember percaya kencing, terasa panas, skala 7 dari 10
2018 1,2,3 - Melakukan pengkajian O: TD : 123/69 mmHg
- Observasi tanda-tanda vital Suhu : 36oC
2 - Memberikan tindakan nyaman Nadi : 78x/menit
seperti pijatan di daerah perut RR : 20x/menit
2 - Mengalihkan perhatian pada SPO2 : 97%
hal yang menyenangkan A: Masalah belum teratasi
2 - Menganjurkan minum banyak P: Intervensi dilanjutkan no. 2,3,5
2-3 liter jika tidak ada kontra
indikasi 2 S : Pasien mengatakan tidak bisa kencing,
2 - Memberikan injeksi ranitidin, keluarga mengatakan pasien tidak bisa tidur
Inj Ciprofloxacin 1gr O : urine 100cc/24 jam, intake 1000cc/hari
2 - Mengukur dan catat urine Urea Nitrogen : 44.9 mg/dL
2 - Awasi pemeriksaan Creatinine : 1.8 mg/dL
laboratorium, elektrolit, bun, BUN : 35.0 mg/dL

14
 kreatinin, USG A : Masalah belum teratasi
2 - Memberi edukasi pasien untuk P : Intervensi dilanjutkan no. 1,3,6
menghindari cairan seperti teh,
kopi, soda dan alcohol. 3 S: Keluarga mengatakan pasien tidak mau
3 - Memberikan edukasi tentang makan, pasien hanya mau makan bubur
pentingnya kebutuhan nutrisi O : BB 59, TB : 175cm
A: Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan no. 3 dan 4
16 3 15.00 - Mengganti cairan infus D5 1 S : pasien mengatakan masih nyeri, kencing
Desember 1 16.00 - Observasi tanda-tanda vital terasa panas
2018 1 - Mengkaji keluhan nyeri O : pasien tampak meringis kesakitan, skala
2 - Mengobservasi jumlah, warna nyeri 5 dari 10
urine A : Masalah belum teratasi
1 - Memberikan obat oral pamol P : intervensi dilanjutkan
500mg
2 S : Klien mengatakan bisa kencing, tidur dengan
baik
O : urine 500 cc/12 jam, warna keruh
A : Masalah belum teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

15
3 S : mengatakan tidak nafsu makan
O : keadaan umumpasien masih lemah
Tanda – tanda vital
TD :123/69 mmHg
N : 97x/menit
RR : 20x/menit
S : 35
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi keperawatan dilanjutkan

16