FORMAT KMB

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH SEKOLAH TINGGI

ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM
(Adaptasi Henderson & Roy)

Tgl Pengkajian : 28 November 2018 Jam : 08.00

Tgl MRS : 28 November 2018 No Rekam Medik : 56-51-53
Ruang : Paviliun Jantung Diagnosa Medis : CHF, ALO

Nama : Tn. Djuri Pekerjaan : Tidak bekerja

Umur : 88 th Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD Status perkawinan : Duda
Alamat : Penanggung biaya : BPJS
Riwayat Sakit dan kesehatan

Keluhan : Pasien mengeluh sesak napas, nyeri dada sejak sebulan yang lalu. Pasien
utama mengeluh sering kencing. Pasien mengeluh gatal di bagian dada dan kedua kaki.
Terdapat edema pada kedua kaki.
Riwayat Pasien masuk IGD pukul 05.10 diantar oleh menantunya dengan keluhan sesak
penyakit kurang lebih 1 bulan, sebelumnya pasien di bawa ke RSI untuk perawatan. Saat di
sekarang RSI pasien di diagnosa aorta stenosis. Pasien memiliki kebiasaan merokok dan
minum kopi. Sesak terjadi sepanjang hari dan disertai dengan batuk. Pasien
terpasang bag valve mask 4 lpm. Keluarga pasien mengatakan kedua kaki pasien
bengkak.
Riwayat Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat hipertensi, pasien rutin
penyakit kontrol ke puskesmas sebulan sekali dan mengkonsumsi amlodipin secara rutin.
dahulu Keluarga mengatakan sebelumnya pasien pernah sesak napas seperti ini. Keluarga
mengatakan pasien pernah di rawat di RS karena drop, gula darah menurun. Saat
remaja hingga memiliki penyakit jantung pasien merokok setiap hari.

Riwayat Istri pasien memiliki riwayat diabetes mellitus.

penyakit
keluarga
Riwayat Keluarga mengatakan Tn. D memiliki alergi ayam.

1
 Allergi

Keadaan umum :  Baik  Kesadaran :  Compos Mentis

Tanda vital
TD : 140/90
RR : 22
SPO2 : 98 %
O2 : 4 lpm

Genogram

B1 : Breath/Pernapasan

Wawancara : Keluarga mengatakan Tn. D sesak sejak sebulan yang lalu,

2
 Inspeksi :

- RR : 24x/menit
- Pola napas dyspnea
- Terpasang O2 4 lpm
- Batuk berdahak
- Ronkhi basah

B2 / Blood / Sirkulasi

Inspeksi : apabila berjalan jauh pasien mudah lelah, lemah dan apatis. Keluarga pasien
mengatakan memiliki riwayat hipertensi, ada edema di kedua kaki pasien.
 
Palpasi : Nadi : 104
Akral : hangat
CRT <2 detik

Auskultasi : Tekanan darah : 140/90mmHg

B3/ Brain / Persarafan

Inspeksi : keluarga mengatakan pasien sering pusing jika tekanan darahnya meningkat
GCS 456
Palpasi  & perkusi:
Nervus 1 – 12 , Pengkajian nyeri :
P : nyeri disebabkan oleh sesaknya
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
Nyeri dada
S : skala 2 dari 5
T :hilang timbul

B4/ Bladder/ Perkemihan

Wawancara : keluarga mengatakan ketika dirumah pasien sering kencing di malam hari, 6 kali di

3
 malam hari
Inspeksi : Urine 4250cc/hari
Palpasi :
Perkusi :
Ukur intake output pasien

B5/ Bowel/ Pencernaan

Wawancara :

Inspeksi :
Palpasi & perkusi :
Auskultasi :

B6 / Bone/  Muskuloskletal

Inspeksi :

Palpasi : 5555 5555

5555 5555

Sistem Integumen

Pasien mengeluh gatal-gatal di dada dan kaki, keluarga pasien mengatakan sebelumnya pernah
diperiksakan ke dokter ternyata alergi ayam. Kulit terlihat kehitaman dan bentol-bentol kecil.

Pola istirahat tidur

Istirahat tidur : pasien sulit tidur, tidur sehari 5 jam

4
 Gangguan tidur : kencing (oliguria)

Sistem Penginderaan

Sistem penglihatan : penglihatan berkurang ketika jauh dan di malam hari

Sistem pendengaran : pendengaran (-)
Sistem penciuman : Normal

Endokrin

Keadaan tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Terkait diabetes melitus :
Terkait pertumbuhan :
Terkait hormon reproduksi :
Terkait hormon adrenal :

Sistem repoduksi / genitalia

Wawancara :
Payudara :  
Inspeksi :
Masalah atau perhatian seksual, gambaran perilaku seksual, kehamilan/ menopouse,  pengetahuan
yang berhubungan dengan seksualitas dan reproduksi, efek terhadap status kesehatan, riwayat
menstruasi/ riwayat kesehatan reproduksi, Pemeriksaan fisik genitalia, payudara, rektum.

Personal Hygiene

Keluarga mengatakan personal hygiene pasien dengan bantuan, semenjak kaki Tn. D bengkak,
Tn. D kesulitan untuk berjalan

Psikososiocultural

Ideal diri : 

Gambaran diri: 

5
Peran diri :

Harga diri: 

Identitas diri: 

Citra tubuh :

Hubungan dgn lingkungan sekitar :

Keyakinan dan nilai :

Koping dan toleransi stres :

Data Penunjang / Hasil pemeriksaan diagnostic Darah Lengkap/ Kimia klinik / Blood gas
analisa / Radiologis
Darah Lengkap:
Kimia Klinik
17,2
1,5
146
139,4
4,2
114,3
Blood gas Analisa
Radiologis

6
 Terapi Medis 

Tangga
Terapi obat Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek samping
l
28-11- Injeksi lasix 3x1 1. Obat lini pertama pada pengobatan 1. Jangan menggunakan 1. Efek samping
2018 edema yang disebabkan oleh gagal furosemide untuk furosemide seperti loop
jantung kongestif, sirosis hati, dan pasien yang memiliki diuretic lainnya adalah
penyakit ginjal, termasuk sindrom riwayat alergi terjadi hipokalemia (kadar
nefrotik. terhadap  furosemide. kalium yang rendah dalam
2. Sebagai terapi tambahan untuk edema 2. obat ini juga tubuh). Hal ini biasanya
serebral atau paru saat diuresis cepat dikontraindikasikan diatasi dengan
diperlukan juga pengobatan untuk pasien dengan mengkombinasikan
hiperkalsemia. anuria. furosemide dengan
3. Digunakan juga untuk pengobatan produk-produk kalium.
hipertensi, baik tunggal maupun 2. Furosemide juga
dikombinasikan dengan obat diuretik lain, diketahui menyebabkan
seperti triamtene atau spironolactone. peningkatan kadar asam
urat (hiperurikemia) dan
kadar gula darah
(hiperglikemia).
3. Efek samping pada
saluran gastrointestinal
seperti mual, muntah,
anoreksia, iritasi mulut
dan lambung, diare, dan
sembelit.

28-11- Spironolaktone 1-0-0 Spironolactone Tablet dapat digunakan untuk  Hindari 1. Mengantuk
2018 25 mg membantu mengobati : penggunaan 2. Pusing, sakit kepala atau
Spironolactone Tablet nyeri pada payudara
1. Udema (pembengkakan pada bagian pada pasien : 3. Lesu, kram
tertentu tubuh karena penimbunan 4. Gangguan saluran

7
 pencernaan (misalnya
cairan dalam jaringan). 1. Anuria diare, sembelit)
2. Hipertensi (tekanan darah tinggi) (ketidakmampuan 5. Ataksia (pudarnya
3. Sirosis hati dengan udema dan asites untuk buang air kecil kemampuan koordinasi
(penumpukan cairan pada rongga baik karena tidak atas gerakan otot)
perut) dapat menghasilkan 6. Alopecia (kerontokan
4. Diagnosis hiperaldosteronisme (jumlah urin atau memiliki rambut)
hormon aldosteronisme lebih banyak sumbatan di sepanjang 7. Ruam kulit
dari kadar normal) primer  saluran kemih) 8. Haid tidak teratur
5. Gagal jantung (kegagalan jantung 2. Hiperkalemia 9. Impotensi (penyakit
dalam memompa pasokan darah yang (suatu keadaan disfungsi seksual yang
dibutuhkan tubuh) parah dimana jumlah kalium dialami oleh laki-laki)
6. Hipokalemia (suatu keadaan dimana yang terdapat di
kadar kalium yang terdapat di dalam dalam darah berada
darah berada pada jumlah yang lebih pada kadar yang lebih
rendah dari normal) akibat diuretik tinggi dari normal)
3. Penyakit Addison
(kelenjar adrenalin
memproduksi hormon
steroid yang tidak
cukup)
4. Gagal ginjal akut
maupun progresif
5. Penggunaan
bersamaan dengan
eplerenone

28-11- ISDN 5 mg 3x1 1. Pengobatan serangan angina pektoris 1. Mengalami anemia 1. Sakit kepala biasanya bisa
2018 2. Profilaksis (pencegahan) serangan berat terjadi pada penderita
angina pada penyakit koroner akut 2. Mengalami hipotensi yang menerima dosis
3. Pengobatan pada gagal jantung 3. Mengalami syok harian yang mencapai 40

8
 kongestif yang berat kardiogenik mg atau lebih, dan
umumnya sakit kepala
akan berkurang dan
menghilang apabila dosis
dikurangi hingga
setengahnya.
2. Mual
3. Hipotensi postural
(tekanan darah rendah
yang terjadi ketika Anda
berdiri dari duduk atau
berbaring)

28-11- Candesartan 1x8 digunakan untuk membantu menurunkan 1. Gangguan hati 1. Batuk.
2018 tekanan darah tinggi atau hipertensi, gagal berat atau 2. Sakit tenggorokan.
jantung, membantu mencegah stroke, serangan kolestasis. 3. Pusing.
jantung. Candesartan Tablet juga dapat 2. Riwayat 4. Sakit kepala.
digunakan untuk membantu melindungi ginjal angioedema. 5. Vertigo.
dari kerusakan akibat diabetes. 3. Ibu hamil. 6. Infeksi saluran
pernapasan.

28-11- Ambroxol 3x1  digunakan sebagai Obat mukolitik/pengencer Hipersensitivitas 1. Gangguan saluran
2018 dahak cerna ringan (seperti
(alergi terhadap obat ini) mual, muntah, diare
atau sembelit)
2. Reaksi alergi.

9
 Surabaya,.......................................             

............................................
          NIM        

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

.................................................. ................................................................
           NIP       NIP :

10
 ANALISA DATA

Data / faktor resiko Etiologi Masalah

Data subyektif : Adanya sekret Bersihan Jalan Napas
- Pasien mengeluh sesak napas, nyeri Inefektif
dada sejak sebulan yang lalu
- Pasien memiliki kebiasaan merokok
dan minum kopi. Sesak terjadi
sepanjang hari dan disertai dengan
batuk.
Data obyektif :
- Pasien terpasang bag valve mask 4
lpm.
- RR : 22
Data subyektif: Kelebihan asupan cairan Kelebihan Volume
Keluarga pasien mengatakan pasien Cairan
memiliki riwayat hipertensi
Data obyektif:
-ada edema di kedua kaki
- Urine 4.250cc
-140/90 mmHg

Data Subyektif Gangguan sirkulasi Resiko kerusakan

-keluarga mengatakan kaki bengkak sudah integritas kulit
2 minggu
- Keluarga mengatakan pasien memiliki
alergi ayam
- Keluarga mengatakan dada hingga kaki
pasien gatal-gatal sejak sesak terjadi
Data obyektif:
- Terdapat warna kehitaman pada
dada pasiem

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

11
 TANGGAL PARAF
NO MASALAH KEPERAWATAN
ditemukan teratasi (nama)
1 Kelebihan volume cairan 28 November 29
2018 November
2018
2 Bersihan jalan napas inefektif 28 November 29
2018 November
2018

12
Rencana Asuhan Keperawatan

No Masalah Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

Hasil
1 Kelebihan Setelah dilakukan 1. Pantau haluaran urine, 1. Intake dan output cairan yang
Volume Cairan tindakan keperawatan perhatikan jumlah dan warna seimbang akan membantu proses
selama 1x24 jam volume 2. Pertahankan istirahat dalam edema yang ada pada pasien
cairan berkurang dengan posisi semi-fowler 2. Mempertahankan kenyamanan dan
kriteria hasil: 3. Ubah posisi dengan sering (4 memfasilitasi fungsi pernapasan
jam sekali) inspeksi pasien
- Volume vairan permukaan kulit, pertahankan 3. Mencegah terjadinya dekubitus
stabil dengan tetap kering, da beri bantalan karena tekanan tubuh akibat posisi
keseimbangan Manajemen cairan/elektrolit yang tetap
antara asupan dan 4. Pantau hitung darah lengkap 4. Natrium yang meningkat akan
haluaran dan elektrolit, terutama membuat jantung bekerja lebih
- Tanda vital dalam natrium dan kalium. keras, sedangkan fungsi kalium
batas normal 5. Kolaborasi dengan dokter sebagai pengatur aktivitas elektrik
- Edema tidak ada pemberian terapi lasix jantung.
- Pasien atau 5. Mengurangi kelebihan volume cairan
keluarga pada tubuh
mengungkapkan
pemahaman

13
 tentang diet
individual dan
pembatasan
cairan.
2 Bersihan Jalan Setelah dilakukan asuhan Manajemen Jalan napas: 1. Mengevaluasi adanya cairan atau
Napas Inefektif keperawatan selama 1. Auskultasi bunyi napas, obstruksi dalam paru, adanya
3x24 jam diharapkan perhatikan crakles dan mengi bunyi napas tambahan
bersihan jalan napas 2. Dorong perubahan posisi 2. Memberi kenyamanan saat
efektif dengan kriteria dengan sering istirahat
hasil: 3. Pertahankan istirahat dengan 3. Posisi semi fowler berguna untuk
- Menunjukkan posisi semifowler, kepala
ventilasi dan tempat tidur ditinggikan 20- Meningkatkan dorongan pada
oksigenasi 30 derajat. diafragma sehingga
jaringan yang 4. Beri tambahan oksigen, meningkatnya ekspansi dada dan
adekuat sesuai indikasi ventilasi paru.
- Ronkhi (-) 5. Kolaborasi terapi obat dengan 4. Untuk memberikan transport
dokter: Ambroxol 3x1 5mg oksigen yang adekuat di dalam
darah sehingga mengurangi kerja
pernafasan dan menurunkan
stress pada otot jantung
5. Menngencerkan dahak yang
bertujuan supaya jalan napas

14
 paten.

IMPLEMENTASI & EVALUASI

No Hari/Tgl Masalah Waktu Implementasi Evaluasi formatif SOAPIE

Keperawatan / Catatan perkembangan

28 08.00 - Memasang syringpump lasix dan

Novembe furosemide
r 2018 - Memasang bag valve mask 3 lpm
- Mencatat haluaran urine px 1.300cc

11.00

15
EVALUASI SUMATIF

Tg Diagnosa Evaluasi sumatif

16
l

17
18