ANEMIA

A. Definisi
Anemia didefinisikan sebagai berkurangnya 1 atau lebih parameter sel
darah merah: konsentrasi hemoglobin, hematokrit atau jumlah sel darah
merah. Menurut kriteria WHO anemia adalah kadar hemoglobin di bawah 13
g% pada pria dan di bawah 12 g% pada wanita. Berdasarkan kriteria WHO
yang direvisi/ kriteria National Cancer Institute, anemia adalah kadar
hemoglobin di bawah 14 g% pada pria dan di bawah 12 g% pada wanita
(Schrier, 2011).

B. Etiologi
Terdapat dua pendekatan untuk menentukan penyebab anemia (Schrier, 2011)
:
1. Pendekatan kinetik
Pendekatan ini didasarkan pada mekanisme yang berperan dalam
turunnya Hb. Anemia dapat disebabkan oleh 1 atau lebih dari 3
mekanisme independen (Schrier, 2011) :
a. Berkurangnya produksi sel darah merah
Anemia disebabkan karena kecepatan produksi sel darah merah
lebih rendah dari destruksinya. Penyebab berkurangnya produksi sel
darah merah :
1) Kekurangan nutrisi: Fe, B12, atau folat; dapat disebabkan oleh
kekurangan diet, malaborpsi (anemia pernisiosa, sprue) atau
kehiangan darah (defi siensi Fe)
2) Kelainan sumsum tulang (anemia aplastik, pure red cell aplasia,
mielodisplasia, infl itrasi tumor)
3) Supresi sumsum tulang (obat, kemoterapi, radiasi)
4) Rendahnya trophic hormone untuk stimulasi produksi sel darah
merah (eritropoietin pada gagal ginjal, hormon tiroid
[hipotiroidisme] dan androgen [hipogonadisme])
 Anemia penyakit kronis/anemia inflamasi, yaitu anemia dengan
karakteristik berkurangnya Fe yang efektif untuk eritropoiesis karena
berkurangnya absorpsi Fe dari traktus gastrointestinal dan
berkurangnya pelepasan Fe dari ma-krofag, berkurangnya kadar
eritropoietin (relatif) dan sedikit berkurangnya masa hidup erirosit.
b. Meningkatnya destruksi sel darah merah
Peningkatan destruksi sel darah merah. Anemia hemolitik
merupakan anemia yang disebabkan karena berkurangnya masa
hidup sel darah merah (kurang dari 100 hari). Pada keadaan normal,
umur sel darah merah 110-120 hari. Anemia hemolitik terjadi bila
sum-sum tulang tidak dapat mengatasi kebutuhan untuk menggganti
lebih dari 5% sel darah merah/hari yang berhubungan dengan masa
hidup sel darah merah kira-kira 20 hari.
c. Kehilangan darah.
2. Pendekatan morfologi
Pendekatan ini mengkategorikan anemia berdasarkan perubahan
ukuran eritrosit (Mean corpuscular volume/MCV) dan respons
retikulosit. Penyebab anemia dapat diklasifi kasikan berdasarkan ukuran
sel darah merah pada apusan darah tepi dan parameter automatic cell
counter. Sel darah merah normal mempunyai volume 80-96 femtoliter (1
fL = 10 liter) dengan diameter kira-kira 7-8 micron, sama dengan inti
limfosit kecil. Sel darah merah yang berukuran lebih besar dari inti
limfosit kecil pada apus darah tepi disebut makrositik. Sel darah merah
yang berukuran lebih kecil dari inti limfosit kecil disebut mikrositik.
Automatic cell counter memperkirakan volume sel darah merah dengan
sampel jutaan sel darah merah dengan mengeluarkan angka mean corpus
cular volume (MCV) dan angka dispersi mean tersebut. Angka dispersi
tersebut merupakan koefi sien variasi volume sel darah merah atau RBC
distribution width (RDW). RDW normal berkisar antara 11,5-14,5%.
Peningkatan RDW menunjukkan adanya variasi ukuran sel. Berdasarkan
pendekatan morfologi, anemia diklasifikasikan menjadi (Schrier, 2011;
Tefferi, 2003; Karnath, 2004) :
a. Anemia Makrositik
Anemia makrositik merupakan anemia dengan karakteristik
MCV di atas 100 fL. Anemia makrositik dapat disebabkan oleh
(Schrier, 2011) :
1) Peningkatan retikulosit
Peningkatan MCV merupakan karakteristik normal retikulosit.
Semua keadaan yang menyebabkan peningkatan retikulosit akan
memberikan gambaran peningkat-an MCV.
2) Metabolisme abnormal asam nukleat pada prekursor sel darah
merah (defi siensi folat atau cobalamin, obat-obat yang
mengganggu sintesa asam nukleat: zidovudine, hidroksiurea)
3) Gangguan maturasi sel darah merah (sindrom mielodisplasia,
leukemia akut)
4) Penggunaan alkohol
5) Penyakit hati
6) Hipotiroidisme

Gambar 1. Anemia makrositik

b. Anemia mikrositik
Anemia mikrositik merupakan anemia dengan karakteristik sel
darah merah yang kecil (MCV kurang dari 80 fL). Anemia
mikrositik biasanya disertai penurunan hemoglobin dalam eritrosit.
Dengan penurunan MCH (mean concentration hemoglobin) dan
MCV, akan didapatkan gambaran mikrositik hipokrom pada apusan
darah tepi. Penyebab anemia mikrositik hipokrom (Schrier, 2011) :
1) Berkurangnya Fe: anemia defisiensi Fe, anemia penyakit
kronis/anemia infl amasi, defisiensi tembaga.
 2) Berkurangnya sintesis heme: keracunan logam, anemia
sideroblastik kongenital dan didapat.
3) Berkurangnya sintesis globin: talasemia dan hemoglobinopati

Gambar 2. Anemia Mikrositik

c. Anemia normositik
Anemia normositik adalah anemia dengan MCV normal (antara
80-100 fL). Keadaan ini dapat disebabkan oleh (Schrier, 2011) :
1) Anemia pada penyakit ginjal kronik.
2) Sindrom anemia kardiorenal: anemia, gagal jantung, dan
penyakit ginjal kronik.
3) Anemia hemolitik karena kelainan intrinsik sel darah merah:
Kelainan membran (sferositosis herediter), kelainan enzim (defi
siensi G6PD), kelainan hemoglobin (penyakit sickle cell).
4) Anemia hemolitik karena kelainan ekstrinsik sel darah merah:
imun, autoimun (obat, virus, berhubungan dengan kelainan
limfoid, idiopatik), alloimun (reaksi transfusi akut dan lambat,
anemia hemolitik neonatal), mikroangiopati (purpura
trombositopenia trombotik, sindrom hemolitik uremik), infeksi
(malaria), dan zat kimia (bisa ular).

Gambar 3. Anemia normositik

C. Manifestasi Klinis
Tanda-tanda yang paling sering dikaitkan dengan anemia adalah pucat,
takikardi, sakit dada, dyspnea, nafas pendek, cepat lelah, pusing, kelemahan,
tinitus, penderita defisiensi yang berat mempunyai rambut rapuh dan halus,
kuku tipis rata mudah patah, atropi papila lidah mengakibatkan lidah tampak
pucat, licin, mengkilat, merah daging meradang dan sakit (Guyton, 2007).

D. Pemeriksaan Fisik
Tujuan utamanya adalah menemukan tanda keterlibatan organ atau
multisistem dan untuk menilai beratnya kondisi penderita. Pemeriksaan fisik
perlu memperhatikan :
1. Adanya takikardia, dispnea, hipotensi postural.
2. Pucat: sensitivitas dan spesifisitas untuk pucat pada telapak tangan, kuku,
wajah atau konjungtiva sebagai prediktor anemia bervariasi antara 19-
70% dan 70-100%.
3. Ikterus: menunjukkan kemungkinan adanya anemia hemolitik. Ikterus
sering sulit dideteksi di ruangan dengan cahaya lampu artifisial. Pada
penelitian 62 tenaga medis, ikterus ditemukan pada 58% penderita
dengan bilirubin >2,5 mg/dL dan pada 68% penderita dengan bilirubin
3,1 mg/dL.
4. Penonjolan tulang frontoparietal, maksila (facies rodent/chipmunk) pada
talasemia.
5. Lidah licin (atrofi papil) pada anemia defi siensi Fe.
6. Limfadenopati, hepatosplenomegali, nyeri tulang (terutama di sternum);
nyeri tulang dapat disebabkan oleh adanya ekspansi ka-rena penyakit infi
ltratif (seperti pada leukemia mielositik kronik), lesi litik ( pada mieloma
multipel atau metastasis kanker).
7. Petekhie, ekimosis, dan perdarahan lain.
8. Kuku rapuh, cekung (spoon nail) pada anemia defi siensi Fe.
9. Ulkus rekuren di kaki (penyakit sickle cell, sferositosis herediter, anemia
sideroblastik familial).
10. Infeksi rekuren karena neutropenia atau defisiensi imun
E. Pemeriksaan Laboratorium
1. Complete blood count (CBC)
CBC terdiri dari pemeriksaan hemoglobin, hematokrit, jumlah
eritrosit, ukuran eritrosit, dan hitung jumlah leukosit. Pada beberapa
laboratorium, pemeriksaan trombosit, hitung jenis, dan retikulosit harus
ditambahkan dalam permintaan pemeriksaan (tidak rutin diperiksa). Pada
banyak automated blood counter, didapatkan parameter RDW yang
menggambarkan variasi ukuran sel.
2. Pemeriksaan morfologi apusan darah tepi
Apusan darah tepi harus dievaluasi dengan baik. Beberapa kelainan darah
tidak dapat dideteksi dengan automated blood counter.
3. Sel darah merah berinti (normoblas)
Pada keadaan normal, normoblas tidak ditemukan dalam sirkulasi.
Normoblas dapat ditemukan pada penderita dengan kelainan hematologis
(penyakit sickle cell, talasemia, anemia hemolitik lain) atau merupakan
bagian dari gambaran lekoeritroblastik pada penderita dengan bone
marrow replacement. Pada penderita tanpa kelainan hematologis sebe-
lumnya, adanya normoblas dapat menunjukkan adanya penyakit yang
mengancam jiwa, seperti sepsis atau gagal jantung berat.
4. Hipersegmentasi neutrofil
Hipersegmentasi neutrofil merupakan abnormalitas yang ditandai dengan
lebih dari 5% neutrofi l berlobus >5 dan/atau 1 atau lebih neutrofi l
berlobus >6. Adanya hipersegmentasi neutrofi l dengan gambaran
makrositik berhubungan dengan gangguan sintesis DNA (defi siensi
vitamin B12 dan asam folat).
5. Hitung retikulosit
Retikulosit adalah sel darah merah imatur. Hitung retikulosit dapat
berupa persentasi dari sel darah merah, hitung retikulosit absolut, hitung
retikulosit absolut terkoreksi, atau reticulocyte production index.
Produksi sel darah merah efektif merupakan proses dinamik. Hitung
 retikulosit harus dibandingkan dengan jumlah yang diproduksi pada
penderita tanpa anemia. Rumus hitung retikulosit terkoreksi adalah :
% 𝑟𝑒𝑡𝑖𝑘𝑢𝑙𝑜𝑠𝑖𝑡 𝑝𝑒𝑛𝑑𝑒𝑟𝑖𝑡𝑎 𝑥 ℎ𝑒𝑚𝑎𝑡𝑜𝑘𝑟𝑖𝑡
𝐻𝑖𝑡𝑢𝑛𝑔 𝑟𝑒𝑡𝑖𝑘𝑢𝑙𝑜𝑠𝑖𝑡 𝑡𝑒𝑟𝑘𝑜𝑟𝑒𝑘𝑠𝑖 = 45

Faktor lain yang memengaruhi hitung retikulosit terkoreksi adalah

adanya pelepasan retikulosit prematur di sirkulasi pada penderita anemia.
Retikulosit biasanya berada di darah selama 24 jam sebelum
mengeluarkan sisa RNA dan menjadi sel darah merah. Apabila retikulosit
dilepaskan secara dini dari sumsum tulang, retikulosit imatur dapat
berada di sirkulasi selama 2-3 hari. Hal ini terutama terjadi pada anemia
berat yang menyebabkan peningkatan eritropoiesis.
6. Jumlah leukosit dan hitung jenis
Adanya leukopenia pada penderita anemia dapat disebabkan supresi
atau infiltrasi sum-sum tulang, hipersplenisme atau defisiensi B12 atau
asam folat. Adanya leukositosis dapat menunjukkan adanya infeksi,
inflmasi atau keganasan hematologi. Adanya kelainan tertentu pada
hitung jenis dapat memberikan petunjuk ke arah penyakit tertentu :
a. Peningkatan hitung neutrofi l absolut pada infeksi
b. Peningkatan hitung monosit absolut pada mielodisplasia
c. Peningkatan eosinofi l absolut pada infeksi tertentu
d. Penurunan nilai neutrofi l absolut setelah kemoterapi
e. Penurunan nilai limfosit absolut pada infeksi HIV atau pemberian
kortikosteroid
f. Jumlah trombosit
Abnormalitas jumlah trombosit memberikan informasi penting
untuk diagnostik. Trombositopenia didapatkan pada beberapa
keadaan yang berhubungan dengan anemia, misalnya
hipersplenisme, keterlibatan keganasan pada sumsum tulang,
destruksi trombosit autoimun (idiopatik atau karena obat), sepsis,
defisiensi folat atau B12. Peningkatan jumlah trombosit dapat
ditemukan pada penyakit mieloproliferatif, defi siensi Fe, infl amasi,
infeksi atau keganasan. Perubahan morfologi trombosit (trombosit
 raksasa, trombosit degranulasi) dapat ditemukan pada penyakit
mieloproliferatif atau mielodisplasia.
7. Pansitopenia
Pansitopenia merupakan kombinasi anemia, trombositopenia dan
netropenia. Pansitopenia berat dapat ditemukan pada anemia aplastik,
defisiensi folat, vitamin B12, atau keganasan hematologis (leukemia
akut). Pansitopenia ringan dapat ditemukan pada penderita dengan
splenomegali dan splenic trapping sel-sel hematologis.

F. Patofiologi
Dalam keadaan normal tubuh orang dewasa mengandung rata-rata 3 – 5
gr besi, hampir dua pertiga besi terdapat dalam hemoglobin dilepas pada
proses penuaan serta kematian sel dan diangkat melalui transferin plasma ke
sumsum tulang untuk eritropoiesis. Pada peredaran zat besi berkurang, maka
besi dari diet tersebut diserap oleh lebih banyak. Besi yang dimakan diubah
menjadi besi keto dalam lambung dan duodenum, penyerapan besi terjadi
pada duodenum dan jejenum proksimal, kemudian besi diangkat oleh
tranferin plasma ke sumsum tulang, untuk sintesis hemoglobin atau ke tempat
penyimpanan di jaringan.
Pembentukan Hb terjadi pada sumsum tulang melalui semua stadium
pematangan besi merupakan susunan atau sebuah molekul dan hemoglobin,
jika zat besi rendah dalam tubuh maka pembentukan eritrosit atau eritropoetin
akan mengganggu sehingga produksi sel darah merah berkurang, sel darah
merah yang berkurang atau menurun mengakibatkan hemoglobin menurun
sehingga transportasi oksigen dan nutrisi ke jaringan menjadi berkurang, hal
ini mengakibatkan metabolisme tubuh menurun (Price, 2005).

G. Pencegahan
Menurut Tarwoto, dkk (2010), upaya-upaya untuk mencegah anemia,
antara lain sebagai berikut:
 1. Makan makanan yang mengandung zat besi dari bahan hewani (daging,
ikan, ayam, hati, dan telur); dan dari bahan nabati (sayuran yang
berwarna hijau tua, kacang-kacangan, dan tempe).
2. Banyak makan makanan sumber vitamin c yang bermanfaat untuk
meningkatkan penyerapan zat besi, misalnya: jambu, jeruk, tomat, dan
nanas.
3. Minum 1 tablet penambah darah setiap hari, khususnya saat mengalami
haid.
4. Bila merasakan adanya tanda dan gejala anemia, segera konsultasikan ke
dokter untuk dicari penyebabnya dan diberikan pengobatan

H. Pengobatan
Menurut Handayani dan Haribowo (2008), pada setiap kasus anemia perlu
diperhatikan prinsip-prinsip sebagai berikut ini:
1. Terapi spesifik sebaiknya diberikan setelah diagnosis ditegakkan
2. Terapi diberikan atas indikasi yang jelas, rasional, dan efisien.
Jenis-jenis terapi yang dapat diberikan adalah :
1. Terapi gawat darurat
Pada kasus anemia dengan payah jantung atau ancaman payah jantung,
maka harus segera diberikan terapi darurat dengan transfusi sel darah
merah yang dimampatkan (PRC) untuk mencegah perburukan payah
jantung tersebut.
2. Terapi khas untuk masing-masing anemia
Terapi ini bergantung pada jenis anemia yang dijumpai, misalnya
preparat besi untuk anemia defisiensi besi.
3. Terapi kausal
Terapi kausal merupakan terapi untuk mengobati penyakit dasar yang
menjadi penyebab anemia. Misalnya, anemia defisiensi besi yang
disebabkan oleh infeksi cacing tambang harus diberikan obat anti-cacing
tambang.
4. Terapi ex-juvantivus (empiris)
 Terapi yang terpaksa diberikan sebelum diagnosis dapat dipastikan, jika
terapi ini berhasil, berarti diagnosis dapat dikuatkan. Terapi hanya
dilakukan jika tidak tersedia fasilitas diagnosis yang mencukupi. Pada
pemberian terapi jenis ini, penderita harus diawasi dengan ketat. Jika
terdapat respons yang baik, terapi diteruskan, tetapi jika tidak terdapat
respons, maka harus dilakukan evaluasi kembali.

DAFTAR PUSTAKA
Schrier SL. Approach to the adult patient with anemia. January 2011. [cited 2011,
June 9 ]. Available from: www.uptodate.com
Tefferi A. Anemia in adults : A contemporary approach to diagnosis. Mayo Clin
Proc. 2003;78:1274-80.
Karnath BM. Anemia in the adult patient. Hospital Physician 2004:32-6.
Guyton A.C. and J.E. Hall. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9.
Jakarta: EGC
Priceand Wilson. 2005. Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6.
Vol.2.Jakarta: EGC