NAMA DIAGNOS NAMA TEPAT TEPAT TEPAT

NO TGL SIGNA JML

PASIEN IS OBAT OBAT INDIKASI DOSIS

LBP Na 2 x sehari
10 √ √ √
Diclofenac 1 tab PC

1 16 Maret Sumarjono Diazepam 2 x sehari

6 √ √ √
2mg 1 tab PC
2 x sehari
Vit. B1 10 √ √ √
1 tab PC
Amoxicilli 3 x sehari
15 √ √ √
n 1 tab PC
Ali
2 16 Maret N-
Suprapto 2 x sehari
acetylsistei 30 √ √ √
1 tab PC
n
1 x sehari
DM, HT,
Amlodipin 1 tab PC 30 √ √ √
TIH
Pagi
1 x sehari
Metformin 30 √ √ √
1 tab PC
3 16 Maret Suratman
3 x sehari
PCT 10 √ √ √
1 tab PC
1 x sehari
Simvastati
1 tab PC 10 √ √ √
n
Malam
F54 3 x sehari
PCT 10 √ √ √
1 tab PC
Captopril 2 x sehari
4 16 Maret Poniyem 40 √ √ √
25mg 1 tab PC
1 x sehari
Amlodipin 1 tab PC 20 √ √ √
Pagi
F45 3 x sehari
PCT 10 √ √ √
1 tab PC

5 16 Maret Partinem Diazepam 2 x sehari

6 √ √ √
2mg 1 tab PC
2 x sehari
Ranitidin 6 √ √ √
1 tab PC
Asam
3 x sehari
Myalgia Mefenama 10 √ √ √
1 tab PC
6 16 Maret Kasijem t
Vit.B 3 x sehari
10 √ √ √
complek 1 tab PC
3 x sehari
7 16 Maret Sugiarto TTH PCT 10 √ √ √
1 tab PC
Dermatitis 2 x sehari
Betason cr 1 √ √ √
Dioleskan

8 16 Maret Suparmi
8 16 Maret Suparmi 3 x sehari
CTM 10 √ √ √
1 tab PC
2 x sehari
MP 10 √ √ √
1 tab PC
2 x sehari
Miconazol 1 √ √ √
Dioleskan
9 16 Maret Kasijem
3 x sehari
CTM 5 √ √ √
1/2 tab PC
3 x sehari
Simin/sum M74 PCT
1 tab PC
10 √ √ √
10 16 Maret ardi
santosa Vit.B 3 x sehari
10 √ √ √
complek 1 tab PC
3 x sehari
PCT 10 √ √ √
1 tab PC
11 16 Maret M.Rafy
Amoxicilli 3 x sehari
8 √ √ √
n 1/2 tab PC
2 x sehari
12 16 Maret Arsila L02 Betahistin 1 √ √ √
Dioleskan
L02 2 x sehari
Betahistin 1 √ √ √
Dioleskan
3 x sehari
Arsylia PCT Syp 1 sendok 1 √ √ √
13 16 Maret takar PC
Putri
3 x sehari
Amoxicilli
1/2 sendok 1 √ √ √
n Syp
takar PC

L30 2 x sehari
Betahistin 1 √ √ √
Dioleskan
Arsylia 2 x sehari
14 16 Maret Loratadin 10 √ √ √
Putri 1 PC
2 x sehari
MP 10 √ √ √
1 tab PC
Impetigo 3 x sehari
PCT 5 √ √ √
Builosa 1/2 tab PC
15 16 Maret Ayu Della Flucinolon
3 x sehari
+ 1 √ √ √
dioleskan
Neomicine
Na 2 x sehari
16 16 Maret Nurdin Kolik Renal 10 √ √ √
Diclofenac 1 tab PC
3 x sehari
Parotitis PCT 10 √ √ √
Muh Zafri 1/2 tab PC
17 16 Maret
Putra 1 x sehari
Vit. C 5 √ √ √
1/2 tab PC
HT
3 x sehari
Sindrom PCT 10 √ √ √
1 tab PC
metabolik
Beti Erina Captopril 2 x sehari
18 16 Maret
Dewi TTH 25mg 1 tab PC
40 √ √ √
 Beti Erina
18 16 Maret
Dewi
1 x sehari
Amlodipin 1 tab PC 20 √ √ √
Pagi
TM79 Asam
3 x sehari
Mefenama 10 √ √ √
1 tab PC
t
19 16 Maret Tri Utami Diazepam 2 x sehari
6 √ √ √
2mg 1 tab PC
2 x sehari
Vit. B1 10 √ √ √
1 tab PC
1 x sehari
E11 Amlodipin 1 tab PC 30 √ √ √
Pagi
2 x sehari
I10 Metformin 60 √ √ √
1 tab PC
3 x sehari
20 16 Maret Erdawati PCT 10 √ √ √
1 tab PC
1 x sehari
Simvastati
1 tab PC 10 √ √ √
n
Malam
Vit.B 3 x sehari
10 √ √ √
complek 1 tab PC
Salbutamo
3 x sehari √ √ √
Amidita l 0,6 10
1 bks PC
21 16 Maret (8,5 bth; CTM 0,6 √ √ √
6kg)
1 x sehari
Zink 10 √ √ √
1 tab
Kulit gatal 2 x sehari
Betahistin 1 √ √ √
Dioleskan
Bachtian Vit. C 3tab √ √ √
22 16 Maret (41bln;
14kg) PCT 3 x sehari
10
500mg 1 bks PC √ √ √
3tab

CTM 3 tab √ √ √

Tatisha Salbutamo
3 x sehari √ √ √
23 16 Maret (4,5 th; l 3tab 10
1 bks PC
18kg)

Vit. C 3tab √ √ √

F20 Clorproma 2 x sehari

40 √ √ √
zin 50mg 1 PC
Dwi Triheksilfe 2 x sehari
23 16 Maret nidil 1mg 1 PC
40 √ √ √
Cahyono
Haldol 2 x sehari
40 √ √ √
1,5mg 1 PC
1 x sehari
E78 Amlodipin 1 tab PC 30 √ √ √

Sri
24 16 Maret
mujiyati
 E78 Amlodipin 1 tab PC 30 √ √ √
Pagi
Hiperurise Allopurino 1 x sehari
30 √ √ √
mia l 1 tab PC
Sri
24 16 Maret 3 x sehari
mujiyati PCT 10 √ √ √
1 tab PC
1 x sehari
Simvastati
1 tab PC 10 √ √ √
n
Malam
L02 1 x sehari
Ferosulfat 1 √ √ √
1 tab PC
Arsylia 3 x sehari
25 16 Maret PCT 1 √ √ √
Putri 1 tab PC
Vit.B 3 x sehari
10 √ √ √
complek 1 tab PC
Metylergo 3 x sehari
Z71 10 √ √ √
Siti metrine 1 tab PC
26 16 Maret
suwaibah 2 x sehari
Nifas Ferosulfat 5 √ √ √
1 tab PC
 TEPAT INTER KONTRA
TEPAT WASPAD
WAKTU/F
RUTE/SE KASI A EFEK TINDAK LANJUT
REKUENS INDIKASI SAMPING
DIAAN OBAT
I

√ √ X X X

√ √ X √ X

√ √ X X √

√ √ X X X

√ √ X √ X

√ √ X X X

√ √ X √ X

√ √ X X √

√ √ X X √

√ √ X X X

√ √ X √ X

√ √ X X √

√ √ X X X

√ √ X √ X

√ √ X X √

√ √ X X X

√ √ X √ X

√ √ X √ X

√ √ X X X
√ √ X √ X

√ √ X X √

√ √ X X X

√ √ X √ X

√ √ X X X

√ √ X √ X

√ √ X X X

√ √ X √ X

√ √ X X X

√ √ X X X

√ √ X √ X

√ √ X X √

√ √ X X X

√ √ X √ X

√ √ X X √

√ √ X X X

√ √ X √ X

√ √ X X X

√ √ X X X

√ √ X √ X

√ √ X X X

√ √ X √ X
√ √ X X √

√ √ X X X

√ √ X √ X

√ √ X X √

√ √ X X X

√ √ X √ X

√ √ X X √

√ √ X X √

√ √ X √ X

√ √ X X X

√ √ X √ X

√ √ X X √

√ √ X X X

√ √ X √ X VIT. C tidak dapat digerus/dicampur

obat lain --> jangan digerus Pemilihan
sediaan PCT untuk anak kurang tepat
√ √ X X √ --> konfirmasi dr untuk mengubah
bentuk sediaan menjadi sirup dan
dosis yang digunakan yaitu 140mg/6ml

√ √ X X X

√ √ X √ X VIT. C tidak dapat digerus/dicampur

obat lain --> jangan digerus, pisahkan
dari obat lain dosis Salbutamol dan
CTM underdose --> rekomendasikan ke
√ √ X X √ dr untuk menaikkan dosis ctm dan
salbutamol masing2 1,8mg/ dosis atau
4,5tablet/10 bks

√ √ X X X

√ √ X √ X

√ √ X X √

√ √ X X X
√ √ X X X

√ √ X √ X

√ √ X X √

√ √ X X √

√ √ X X X

√ √ X √ X

√ √ X X √

√ √ X X X

√ √ X √ X
 NAMA DIAGNOS NAMA TEPAT TEPAT TEPAT
NO TGL SIGNA JML
PASIEN IS OBAT OBAT INDIKASI DOSIS

Dispepsia 3 x sehari
PCT 10 √ √ √
Febris 1 tab PC
Ani 2 x sehari
1 17 Maret Ranitidin 10 √ √ √
iswanti 1 tab PC
Domperid 3 x sehari
10 √ √ √
on 1 tab PC
1 x sehari
HT
Amlodipin 1 tab PC 20 √ √ √
terkontrol
Pagi
2 17 Maret Tukijo
Ecr drop 3 x sehari
Cerumen
fenol 2 tts pada 1 √ √ √
prop
gliserol TT telinga kiri

Ina 3 x sehari
3 17 Maret K04 PCT 10 √ √ √
Zaenab 1 tab PC
ISPA 3 x sehari
PCT 10 √ √ √
LBP 1 tab PC

Adi 3 x sehari
4 17 Maret CTM 10 √ √ √
Sumitro 1 tab PC
N-
2 x sehari
Acetylsiste 6 √ √ √
1 cap PC
in
Bicohito
Salbutamo 3 x sehari
akut dd 10 √ √ √
l 1 tab PC
5 17 Maret Dalinem PPOK
Vit.B 2 x sehari
10 √ √ √
complek 1 tab PC
3 x sehari
Miliaria Bedak
dipakai utk 1 √ √ √
rubra salisil 2%
luar
Winaya
6 17 Maret 4 x sehari
Zamzaya Hordeolu
Kloramfen dipakai
m ekterna 1 √ √ √
ikol salep pada mata
OD
kiri
Captopril 2 x sehari
HT gd 3 40 √ √ √
25mg 1 tab AC
8 17 Maret Sujinem 1 x sehari
Amlodipin 1 tab PC 20 √ √ √
Pagi
2 x sehari
DM tipe II Metformin 60 √ √ √
1 tab PC
9 17 Maret Karsono Intertrigo 2 x sehari
Mikonazol
digiti dipakai 1 √ √ √
salep
pulnis untuk luar
 2 x sehari
Gastritis Omeprazol 20 √ √ √
1 tab PC
10 17 Maret Supriyati 1 x sehari
Insomnia Amitriptili
1 tab PC 10 √ √ √
Cephalgia n
Malam
ISPA Salbutamo 3 x sehari
10 √ √ √
DM tipe II l 4mg 1 tab PC
2 x sehari
11 17 Maret Mulatmi HT Metformin
1 tab PC
60 √ √ √

1 x sehari
Amlodipin 1 tab PC 30 √ √ √
Pagi
3 x sehari
Gastritis PCT 10 √ √ √
1 tab PC
12 17 Maret Tukiyem
Insomnia Vit.B 1 x sehari
10 √ √ √
Cephalgia complek 1 tab PC
 TEPAT INTER KONTRA WASPAD
TEPAT
WAKTU/F
RUTE/SE KASI A EFEK TINDAK LANJUT
REKUEN INDIKASI SAMPING
DIAAN OBAT
SI
√ √ X X X

√ √ X √ X

√ √ X X √

√ √ X X X

√ √ X √ X

√ √ X √ X

√ √ X X X

√ √ X √ X

√ √ X X √

√ √ X X X

√ √ X √ X

√ √ X X X

√ √ X √ X

√ √ X X X

√ √ X √ X

√ √ X X X

√ √ X √ X
√ √ X X X

√ √ X √ X

√ √ X X X

√ √ X √ X

√ √ X X √

√ √ X X X

√ √ X √ X