BAST Televisi Bhinneka

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
Jl. Prof. Moch. Yamien No. 8 Cianjur 43214 Telp. (0263) 268894, 261482
BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

PENGADAAN ALAT RUMAH TANGGA LAINNYA (HOME USE)
TAHUN ANGGARAN 2017
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
NOMOR : 374/DINKES/BA_Penerimaan/XI/2017
Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Dua Bulan November Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, bertempat
di Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : H. Agus Haris, SKM.,MM.Kes.

NIP : 19610707 198212 1 001
Pangkat, Gol/Ruang : Pembina/IVa
Jabatan : Ketua Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
2. Nama : Yoti Gusmirah, SAP.

NIP : 19670817 199003 2 008
Pangkat, Gol/Ruang : Peenata Muda TK I / III.b
Jabatan : Sekretaris Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
3. Nama : Yeti Kusmiati, SKM

NIP : 19790828 201001 2 012
Pangkat, Gol/Ruang : Penata Muda TK.I/III.b
Jabatan : Anggota Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
4. Nama : Rina Yudianti, SST.,M.Kes.

NIP : 19750202 200212 2 006
Pangkat, Gol/Ruang : Penata Muda Tk.I/III.b
5. Nama : Asep Nurul Ridwan, SKM.

NIP : 19810806 200902 1 002
Masing-masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan
Penerimaan terhadap penyerahan barang/jasa Laptop yang dipesan dari :
Nama Perusahaan : PT. BHINNEKA MENTARI DIMENSI
Alamat Perusahaan : Jl. Gunung Sahari Raya No. 73C/5-6 Kel. Gunung Sahari Selatan –
Kemayoran
Sebagai realisasi surat perjanjian NOMOR : 027/6014/SPK/2017 Tanggal 25 Oktober 2017, dan
Surat Pesanan Nomor : 027/6015/SP/2017 Tanggal 25 Oktober 2017. Dengan jumlah / jenis
barang terlampir.
DINAS KESEHATAN
Ongkos
No Nama Produk Vol Harga Satuan Jumlah Harga
Kirim
1. LG Smart TV UHD [5UJ632T] 4 Unit 14.700.000,- 900.000,- 59.700.000,-
Jumlah Total 59.700.000,-
Hasil Pemeriksaan dinyatakan : BAIK DAN TELAH SESUAI DENGAN KONTRAK.

Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap LIMA (5) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PENYEDIA BARANG/JASA PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

PT. BHINNEKA MENTARI DIMENSI 1.
Materai 6000
H. Agus Haris, SKM.,MM.Kes.

19610707 198212 1 001
ADI NUGROHO 2.
BUSSINES MANAGER
Yoti Gusmirah, SAP.

NIP.19670817 199003 2 008
MENGETAHUI/MENYETUJUI 3.
PENGGUNA ANGGARAN
Yeti Kusmiati, SKM

NIP. 19790828 201001 2 012
4.
Drs.H.TRESNA GUMILAR Apt.,M.Si.

NIP. 19600817 198902 1 004 Rina Yudianti, SST.,M.Kes.
NIP. 19750202 200212 2 006
5.
Asep Nurul Ridwan, SKM.

NIP. 19810806 200902 1 002
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

TAHUN ANGGARAN 2017
NOMOR : 3744/DINKES/BA_Pemeriksa/XI/2017
Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Dua Bulan November Tahun Dua Ribu Tujuh Belas,
bertempat di Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur yang bertanda tangan di bawah ini :
NIP : 19610707 198212 1 001
Jabatan : Ketua Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan

NIP : 19670817 199003 2 008
Pangkat, Gol/Ruang : Penata Muda TK I / III.b
Jabatan : Sekretaris Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan

NIP : 19790828 201001 2 012
Jabatan : Anggota Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan

NIP : 19750202 200212 2 006

NIP : 19810806 200902 1 002
Masing-masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah

melaksanakan Pemeriksaan terhadap penyerahan barang/jasa Laptop yang dipesan dari :
Kemayoran
Sebagai realisasi surat perjanjian NOMOR : 027/6014/SPK/2017 Tanggal 25 Oktober

2017, dan Surat Pesanan Nomor : 027/6015/SP/2017 Tanggal 25 Oktober 2017.
Dengan jumlah / jenis barang terlampir.
DINAS KESEHATAN
Ongkos
Kirim
Hasil Pemeriksaan dinyatakan : BAIK DAN TELAH SESUAI DENGAN KONTRAK.

Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap LIMA (5) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PENYEDIA BARANG/JASA PANITIA PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN

Materai 6000

19610707 198212 1 001
ADI NUGROHO 2.
BUSSINES MANAGER
Yoti Gusmirah, SAP.

NIP.19670817 199003 2 008
PENGGUNA ANGGARAN
Yeti Kusmiati, SKM

NIP. 19790828 201001 2 012
4.
Drs.H.TRESNA GUMILAR Apt.,M.Si.

NIP. 19750202 200212 2 006
5.

NIP. 19810806 200902 1 002
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA UJI FUNGSI HASIL PEKERJAAN

TAHUN ANGGARAN 2017
NOMOR : 3745/DINKES/BA_UjiFungsi/XI/2017
Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Dua Bulan November Tahun Dua Ribu Tujuh Belas,
bertempat di Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur yang bertanda tangan di bawah ini :

NIP : 19610707 198212 1 001
Jabatan : Ketua Panitia Uji Fungsi Hasil Pekerjaan

NIP : 19670817 199003 2 008
Pangkat, Gol/Ruang : Penata Muda TK I / III.b
Jabatan : Sekretaris Panitia Uji Fungsi Hasil Pekerjaan

NIP : 19790828 201001 2 012
Jabatan : Anggota Panitia Uji Fungsi Hasil Pekerjaan

NIP : 19750202 200212 2 006

NIP : 19810806 200902 1 002
Masing-masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah

melaksanakan Uji Fungsi terhadap penyerahan barang/jasa Laptop yang dipesan dari :
Kemayoran
Sebagai realisasi surat perjanjian NOMOR : 027/6014/SPK/2017 Tanggal 25 Oktober

2017, dan Surat Pesanan Nomor : 027/6015/SP/2017 Tanggal 25 Oktober 2017.
Dengan jumlah / jenis barang terlampir.
DINAS KESEHATAN
Ongkos
Kirim
Hasil Pemeriksaan dinyatakan : BAIK DAN TELAH SESUAI DENGAN KONTRAK DAN
BERFUNGSI DENGAN BAIK.
Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap LIMA (5) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PENYEDIA BARANG/JASA PANITIA UJI FUNGSI HASIL PEKERJAAN
Materai 6000

19610707 198212 1 001
ADI NUGROHO 2.
BUSSINES MANAGER
Yoti Gusmirah, SAP.

NIP.19670817 199003 2 008
PENGGUNA ANGGARAN
Yeti Kusmiati, SKM

NIP. 19790828 201001 2 012
4.
Drs.H.TRESNA gumilar apt.,M.Si.

NIP. 19750202 200212 2 006
5.

NIP. 19810806 200902 1 002

BAST Televisi Bhinneka

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAST Televisi Bhinneka

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

1. Nama : H. Agus Haris, SKM.,MM.Kes.

2. Nama : Yoti Gusmirah, SAP.

3. Nama : Yeti Kusmiati, SKM

4. Nama : Rina Yudianti, SST.,M.Kes.

5. Nama : Asep Nurul Ridwan, SKM.

Nama Perusahaan : PT. BHINNEKA MENTARI DIMENSI

Jumlah Total 59.700.000,-

Hasil Pemeriksaan dinyatakan : BAIK DAN TELAH SESUAI DENGAN KONTRAK.

PENYEDIA BARANG/JASA PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

H. Agus Haris, SKM.,MM.Kes.

Yoti Gusmirah, SAP.

Yeti Kusmiati, SKM

Drs.H.TRESNA GUMILAR Apt.,M.Si.

Asep Nurul Ridwan, SKM.

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

2. Nama : Yoti Gusmirah, SAP.

3. Nama : Yeti Kusmiati, SKM

4. Nama : Rina Yudianti, SST.,M.Kes.

5. Nama : Asep Nurul Ridwan, SKM.

Masing-masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah

Nama Perusahaan : PT. BHINNEKA MENTARI DIMENSI

Sebagai realisasi surat perjanjian NOMOR : 027/6014/SPK/2017 Tanggal 25 Oktober

Jumlah Total 59.700.000,-

Hasil Pemeriksaan dinyatakan : BAIK DAN TELAH SESUAI DENGAN KONTRAK.

PENYEDIA BARANG/JASA PANITIA PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN

H. Agus Haris, SKM.,MM.Kes.

Yoti Gusmirah, SAP.

Yeti Kusmiati, SKM

Drs.H.TRESNA GUMILAR Apt.,M.Si.

Asep Nurul Ridwan, SKM.

BERITA ACARA UJI FUNGSI HASIL PEKERJAAN

1. Nama : H. Agus Haris, SKM.,MM.Kes.

2. Nama : Yoti Gusmirah, SAP.

3. Nama : Yeti Kusmiati, SKM

4. Nama : Rina Yudianti, SST.,M.Kes.

5. Nama : Asep Nurul Ridwan, SKM.

Masing-masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah

Nama Perusahaan : PT. BHINNEKA MENTARI DIMENSI

Sebagai realisasi surat perjanjian NOMOR : 027/6014/SPK/2017 Tanggal 25 Oktober

Jumlah Total 59.700.000,-

H. Agus Haris, SKM.,MM.Kes.

Yoti Gusmirah, SAP.

Yeti Kusmiati, SKM

Drs.H.TRESNA gumilar apt.,M.Si.

Asep Nurul Ridwan, SKM.

Anda mungkin juga menyukai