STATUS PENDIDIKAN PENYAKIT DALAM

RSUD KOJA

Nama Mahasiswa : Servasius suwaldus situ Tanda Tangan :

NIM : 11 – 2014 – 005
NIRM : 00453481
Dokter Penguji : dr. Suzanna Ndraha, SpPD KGEH FINASIM

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn. K Jenis kelamin : Laki-Laki
Tempat / tanggal lahir : Medan, 13-02-1965 Suku bangsa : Batak
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : SLTA
Alamat : Kompleks UK A Rt/Rw 10/08, Tugu Utara. KOJA

A. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesa Tanggal: 25 Mei 2015 Jam: 10.00

Keluhan Utama:

Nyeri ulu hati sejak 4 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Sejak 4 hari SMRS pasien mengeluhkan nyeri ulu hati yang semakin hari semakin
berat. Nyeri ulu hati seperti di tusuk tusuk dan terus menerus. Nyeri tidak menjalar ke
punggung, kepundak kanan dan tidak melilit. Nyeri juga tidak dipengaruhi oleh makanan
dan minuman. Nyeri tidak bertambah berat saat pasien makan makanan yang
mengandung banyak lemak. Tidak ada rasa panas di ulu hati yang menjalar ke bagian
dada yang dirasakan pada saat pasien sedang berbaring ataupun rasa pahit di mulut.
Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah. Muntah sebanyak kurang lebih3x, berisi
cairan kurang lebih sebanyak setengah gelas aqua setiap kali muntah. Muntah tidak ada
darah dan tidak berwarna hitam seperti kopi. Pasien mengatakan badan terasa lemes dan
nafsu makannya berkurang terlebih karena ada mual dan muntah. Pasien juga
mengeluhkan nafsu makannya berkurang. Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala sedang
seperti ditusuk-tusuk yang menjalar dari kepala hingga punggung. Nyeri kepala dirasakan
hilang timbul dan tidak berputar.
Sejak 3 hari SMRS, pasien mengaku bahwa BAB berwarna hitam seperti aspal
dengan konsistensi lunak sebanyak 1x sehari. Tidak ada darah dan lender saat BAB.
BAK berwarna kuning jernih 4-5x sehari, pancaran baik dan tidak ada nyeri saat
berkemih. Pasien juga mengeluhkan perutnya terasa kembung serta saat makan terasa
cepat kenyang sehingga sering mual dan muntah. Pasien menyangkal adanya riwayar
alergi makanan, juga menyangkal adanya demam, batuk pilek dan sesak nafas.
Sejak 2 hari SMRS keluhan masih tetap sama, rasa kembung semakin dirasakan.
Satu hari SMRS, pasien mengeluhkan nyeri ulu hati semakin hebat. Pasien sudah
meminum Mylanta namun keluhan tidak terasa membaik.oleh karena itu pasien
memutuskan untuk datang ke UGD RSUD KOJA.
Pasien sebelumnya pernah mengalami keluhan seperti mual, muntah dan nyeri ulu
hati, namun selalu membaik dengan minum Mylanta. Pasien mempunyai kebiasaan
meminum jamu sejak 2 tahun yang lalu untuk mengatasi keluhan reumatiknya. Pasien
mengatakan bahwa setelah meminum jamu tersebut biasanya ulu hatinya terasa perih.
Pasien memiliki riwayat darah tinggi sejak 5 tahun yang lalu dan tidak rutin control
kesehatannya. Pasien memiliki riwayat merokok, makan pedas,makan makanan berlemak
dan minum minumn beralkohol. Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit jantung dan
kencing manis.

Penyakit Dahulu (Tahun)

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu Ginjal / Saluran Kemih
(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostat
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis(-) Wasir
(-) Campak (-) Skirofula (-) Diabetes
(+) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (+) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu Lain-lain: (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur Jenis Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal

(tahun) Kelamin
Kakek Lupa Laki-laki Meninggal Lupa
Nenek Lupa Perempuan Meninggal Lupa
Ayah 78 Laki-laki Meninggal Tidak diketahui
Ibu 65 Perempuan Meninggal Stroke
Saudara 50 Perempuan Sehat -
Anak-anak 27 Laki-laki Sehat -

Adakah Kerabat Yang Menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi √
Asma √
Tuberkulosis √
Arthritis √
Rematisme √
Hipertensi √
Jantung √
Ginjal √
Lambung √

ANAMNESIS SISTEM

Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis
(-) Lain-lain
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan
(-) Kuning / Ikterus (-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Kehilangan pendengaran
(-) Tinitus

Hidung
(-) Trauma (-) Gejala penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis

Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Gangguan pengecap
(-) Selaput (-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru)

(+) Nyeri dada (-) Sesak napas
(-) Berdebar (-) Batuk darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk

Abdomen (Lambung / Usus)

(-) Rasa kembung (-) Wasir
(+) Mual (-) Mencret
(+) Muntah (-) Tinja darah
(-) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Sukar menelan (+) Tinja berwarna ter
(+) Nyeri perut (-) Benjolan
(-) Perut membesar

Saluran Kemih / Alat kelamin

(-) Disuria (-) Kencing nanah
(-) Stranguria (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi urin
(-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit Prostat

Haid
(-) Haid terakhir (-) Jumlah dan lamanya (-) Menarche
(-) Tidak teratur (-) Nyeri (-) Gejala Klimakterium
(-) Gangguan Haid (-) Pasca Menopause
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot lemah (-) Hipo / hiper – esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (“Tick”)
(-) Amnesia (-) Pusing (vertigo)
(-) Lain-lain (-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri sendi (-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 58 kg
Berat tertinggi kapan (Kg) : 62 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 58 kg
Indeks masa tubuh : (58/1,652) = 21,3 Kg/m2

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : ( ) Di rumah (+) Rumah Bersalin ( ) RS Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter (+) Bidan ( ) Dukun
( ) Lain-lain

Riwayat Imunisasi
(-) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT
(+) Polio (-) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3x/hari
Jumlah / Hari : 1 centong nasi
Variasi / Hari : Cukup bervariasi
Nafsu makan : Baik

Pendidikan
( ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi
( ) Universits ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan : Ada
Pekerjaan : Ada
Keluarga : Ada
Lain-lain :-

A. PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum

Tinggi badan : 165 cm

Berat badan : 58 kg
Tekanan darah : 160/100 mmHg
Nadi : 92x/mnt
Suhu : 36,8oC
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 20x/mnt, thorakoabdominal
Keadaan gizi : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Sianosis :-
Udema umum :-
Habitus : Atletikus
Cara berjalan : Tegak
Mobilitas (Aktif / Pasif) : Aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : Sesuai umur

Aspek Kejiwaan

Tingkah laku : wajar

Alam perasaan : biasa
Proses pikir : wajar

Kulit
Warna : Sawo matang Effloresensi : Tidak ada
Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah : Normal
Suhu raba : Hangat Lembab / kering : Lembab
Keringat Umum : + Turgor : Baik
Setempat : - Ikterus : Tidak ada
Lapisan lemak : Merata Edema : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak teraba membesar Leher : Tidak teraba membesar
Supraklavikula : Tidak teraba membesar Ketiak : Tidak teraba membesar
Lipat paha : Tidak teraba membesar
Kepala
Ekspresi wajah : Tenang
Simetri muka : Simetris
Rambut : Hitam, distribusi merata
Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi

Mata
Exophthalmus : Tidak ada Enopthalmus : Tidak ada
Kelopak : Tidak oedem Lensa : Jernih
Konjungtiva : Anemis (+) Visus : Normal
Sklera : Tidak ikterik Gerakan mata : Normal
Lapangan penglihatan : Normal Tekanan bola mata : Normal
Deviatio konjungae : - Nystagmus : Tidak ada

Telinga
Tuli :- Selaput pendengaran : Intak
Lubang : Normal Penyumbatan : Tidak ada
Serumen : Tidak terlihat Perdarahan : Tidak ada
Cairan : Tidak ada

Mulut
Bibir : Tidak sianosis Tonsil : T1-T1 tenang
Langit-langit : Tidak hiperemis Bau pernapasan : Tidak ada
Gigi geligi : Caries (+) Trismus : Tidak ada
Faring : Tidak hiperemis Selaput lendir : Normal
Lidah : Normal

Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5-2 cmH2O
Kelenjar Tiroid : Tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : Tidak teraba membesar

Dada
Bentuk : Simetris Elips, sela iga tidak terlalu lebar atau sempit
Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran
Buah dada : Simetris, tidak ada ginekomastia

Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis & dinamis Simetris saat statis & dinamis
Kanan Simetris saat statis & dinamis Simetris saat statis & dinamis

Palpasi Kiri Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris

Tidak ada nyeri tekan Tidak ada nyeri tekan
Kanan Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
 Tidak ada nyeri tekan Tidak ada nyeri tekan

Perkusi Kiri Sonor pada semua lap.paru Sonor pada semua lap.paru
Kanan Sonor pada semua lap.paru Sonor pada semua lap.paru

Auskultasi Kiri Suara napas vesikuler, Suara napas vesikuler,

Tidak ada ronkhi,
Tidak ada wheezing
Kanan Suara napas vesikuler
Tidak ada ronkhi,
Tidak ada wheezing
Tidak ada ronkhi,
Tidak ada wheezing
Suara napas vesikuler,
Tidak ada ronkhi,
Tidak ada wheezing

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis terlihat pada ICS VI, digaris Midclavicula kiri
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat, teraba di ICS VI digaris midclavikula kiri

Perkusi : Batas atas : ICS III linea parasternal kiri

Batas kiri : ICS VI linea midclavicula kiri
Batas kanan : ICS IV linea parasternal kanan
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh darah

Arteri Temporalis : Teraba pulsasi

Arteri Karotis
Arteri Brakhialis
Arteri Radialis
Arteri Femoralis
Arteri Poplitea
Arteri Tibialis Posterior
Arteri Dorsalis Pedis
: Teraba pulsasi
: Teraba pulsasi
: Teraba pulsasi
: Teraba pulsasi
: Teraba pulsasi
: Teraba pulsasi
: Teraba pulsasi

Perut

Inspeksi : Buncit, simetris, sikatriks (-), benjolan (-).

Palpasi
Dinding perut : Nyeri tekan (+) di epigastrium, nyeri lepas (-), massa (-)
Hati : Tidak teraba membesar
Limpa : Tidak teraba membesar
Ginjal : Ballotement (-), Nyeri ketok CVA (-)
Lain-lain : (-)
Perkusi : Tympani, shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Refleks dinding perut : Baik
Colok Dubur : Tidak dilakukan (tidak ada indikasi)
Anggota gerak

Lengan
Kanan Kiri
Otot :
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Eutrofi Eutrofi
Sendi : Ke segala arah Ke segala arah
Gerakan : Ke segala arah Ke segala arah
Kekuatan : +5 +5
Oedem : Tidak ada Tidak ada
Lain-lain : - -

Tungkai dan kaki

Kanan Kiri
Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot (tonus dan massa) : Normotonus Normotonus
Sendi : Ke segala arah Ke segala arah
Gerakan : Ke segala arah Ke segala arah
Kekuatan : +5 +5
Edema : Tidak ada Tidak ada
Lain-lain :

Refleks

Kanan Kiri
Refleks tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patella + +
Archiles + +
Refleks kulit + +
Refleks patologis - -

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium pada tanggal 25 Mei 2015
 Hb : 10,2 g/dL
 HT : 27%
 Trombosit : 455.000 µl
 Leukosit : 9.000 µl
 SGOT :14 U/l
 SGOT :14 U/l
  Ureum : 32 m/dl
 Kreatinin 1,32
 Gula Darah Sewaktu : 129 mg/dl

Ringkasan

Laki-laki berusia 55 tahun datang dengan keluhan nyeri ulu hati yang semakin
memberat seperti di tuduk-tusuk dan terus menerus. Mual dan muntah sebanyak 3x berisi
air kira-kira setengah gelas aqua setiap kali muntah. Nafsu makan berkurang, badan
terasa lemes, nyeri kepala, BAB berwarna hitam seperti aspal. Riwayat minum jamu
sejak 2 tahun yang lalu. Kebiasaan makan makanan pedas dan berlemak. Riwayat
hipertensi sejak 3 tahun disertai riwayat sakit maag. Pada pemeriksaan fisik
didapatkanTD 160/100mmHg, konjungtina anemis dan nyari tekan epigastrium.
Pemeriksaan laboratorium di dapatkan HB 10,2mg/dl dan HT 27 %
MASALAH
1. Dispepsia
2. Hipertensi
3. Anemia

PENGKAJIAN DAN RENCANA TATA LAKSANA

1. Dispepsia
Dipikirkan suatu dispesia akibat gastropati OAINS berdasarkan riwayat nyeri ulu
hati, mual, muntah dan riwayat mengkonsumsi jamu sejak 2 tahun yang lalu dan
adanya nyeri tekan epigastrium pada pemeriksaan fisik. Namun kelainan lambung
ini masih mungkin disebabkan oleh ulkus peptikum ec H. pylori dan masih
mungkin juga dyspepsia akibat kelainan pankreatobilier
Rencana diagnosik :
- Pemeriksaan endoskopi untuk identifikasi sumber pendarahan dan melihat
kondisi lambung, apakah terdapat tukak atau lesi mukosa lainnya akibat
OAINS
- Biopsy lambung untuk pemeriksaan H. pylori
- USG abdomen untuk menyingkirkan kelainan pankreatobilier
Rencana pengobatan :
- Diet lambung II (bubur)
- IFVD NaCl 0,9% 6 tpm
- Surcalfat 4x15 cc
- Omeprazole 2x20mg iv
Rencana Edukasi :
- Atur pola makan secara teratur dan tidak terlambat makan
- Hindari mengkonsumsi obat-obatan atau jamu-jamuan
- Tidak makan makanan yang dapat mengiritasi lambung
- Hindari merokok, minum alkohol, minum kopi.

2. Hipertensi
Di pikirkan ini sebagai hipertensi esesial grade II, berdasarkan adanya riwayat
hipertensi sejak 5 tahun, usia 60 tahun, TD 160/100. Kemungkinan lain hipertensi
berupa hipertensi sekunder yaitu akibat penyakit gagal ginjal kronik (CKD).
Penyakit CKD bisa dipikirkan sebab pasien ada keluhan mual dan muntah serta
anemia.
Rencana diagnosik :
- EKG, ureum, kreatinin dan urin lengkap untuk mengantisipasi komplikasi
hipertensi terhadap jantung dan ginjal juga menyingkirkan CKD.
Rencana pengobatan :
- Diet rendah garam
- HTC 1x12,5 mg PO
- Captopril 3x12,5 mgPO
Rencana edukasi :
- Dijelaskan mengapa perlu mengkonsumsi obat hipertensi jangka panjang
 - Di jelaskan bagaimana diet rendah garam.

3. Anemia
Dipikirkan anemia ec melena berdasarkan keluhan lemes, konjungtiva anemis, Hb
10,2 g/dL, yang mendukung anemia dan penyebabnya adalah melena berdasarkan
riwayat pernah BAB hitam seperti aspal. Namun dipikirkan juga penyebab lain
dari anemianya yaitu akibat defisiensi besi.
Rencana diagnostic :
- SI,TIBC,Feritin,retikulosit
- Darah samar feces
Rencana pengobatan : diberikan preparat besi jika terbukti defisiensi besi
Rencana edukasi : Dijelaskan bahwa BAB hitam itu bias disebabkan oleh
pendarahan saluran cerna bagian atas, dan bila terjadi lagi diharapkan pasien
melaporkannya ke dokter.

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

- Ad vitam : Dubia ad Bonam

- Ad functionam : Dubia
- Ad sanationam : Dubia
CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal 26 Mei 2015

1. Masalah Dispepsia
S: