DEWAN PIMPINAN PUSAT

PARTAI BERKARYA

PERATURAN ORGANISASI
No. 07/PO/DPP/BERKARYA/V/2018
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN ORGANISASI NO 02 TAHUN 2018
MENGENAI
SYARAT PENERIMAAN CALON LEGISLATIF
PARTAI BERKARYA DALAM
PEMILIHAN UMUM LEGISLATIF 2019

Menimbang : bahwa diperlukan panduan syarat penerimaan calon legislatif Partai

Berkarya untuk Pemilu Legislatif 2019 di seluruh Indonesia sesuai
tahapan pendaftaran calon legislatif yang ditetapkan oleh KPU RI.
Mengingat : 1. Undang-Undang Dasar Republik Indonesia 1945;
2. UU Nomor 7 tahun 2017 tentang Pemilihan Umum;
3. Peraturan KPU RI No 5 tahun 2018 tentang Perubahan atas
Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 7 Tahun 2017
tentang Tahapan, Program, dan Jadwal Penyelenggaraan
Pemilihan Umum Tahun 2019; dan
4. AD/ART Partai Berkarya.
5. PO No 02/PO/DPP/BERKARYA/II/2018 tanggal 22 Februari 2018
tentang Syarat Penerimaan Bakal Calon Legislatif Partai
Berkarya.
Memperhatikan : 1. Hasil Rapat Pimpinan Nasional (RAPIMNAS) III tanggal 10-12
Maret 2018 di Solo Jawa Tengah.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN ORGANISASI TENTANG SYARAT PENERIMAAN

CALON LEGISLATIF PARTAI BERKARYA DALAM PEMILIHAN UMUM
LEGISLATIF TAHUN 2019

halaman 1 dari 21
 DEWAN PIMPINAN PUSAT
PARTAI BERKARYA

PASAL 1
SYARAT CALON LEGISLATIF
Syarat Calon Legislatif adalah sebagai berikut :
(a) telah berumur 21 (dua puluh satu) tahun atau lebih;
(b) bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
(c) bertempat tinggal di wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia;
(d) dapat berbicara, membaca, dan/atau menulis dalam bahasa Indonesia;
(e) berpendidikan paling rendah tamat Sekolah Menengah Atas (SMA), Madrasah Aliyah
(MA), Sekolah Menengah Kejuruan (SMK), Madrasah Aliyah Kejuruan, atau sekolah
lain yang sederajat;
(f) setia kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Bhinneka Tunggal Ika;
(g) sehat jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan narkotika, psikotropika, dan zat
aditif;
(h) terdaftar sebagai pemilih;
(i) bersedia bekerja penuh waktu;
(j) mengundurkan diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, Aparatur Sipil Negara,
anggota Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia,
direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada Badan Usaha Milik Negara
dan/atau Badan Usaha Milik Daerah, atau badan lain yang anggarannya bersumber
dari keuangan negara, yang dinyatakan dengan surat pengunduran diri yang tidak
dapat ditarik kembali;
(k) mengundurkan diri sebagai Penyelenggara Pemilu atau panitia Pemilu yang dinyatakan
dengan surat pengunduran diri yang tidak dapat ditarik kembali;
(l) bersedia untuk tidak berpraktik sebagai akuntan publik, advokat, notaris, pejabat
pembuat akta tanah, atau tidak melakukan pekerjaan penyedia barang dan jasa yang
berhubungan dengan keuangan negara serta pekerjaan lain yang dapat menimbulkan
konflik kepentingan dengan tugas, wewenang, dan hak sebagai anggota DPR, DPRD
provinsi, dan DPRD kabupaten/kota sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan;

halaman 2 dari 21
 DEWAN PIMPINAN PUSAT
PARTAI BERKARYA

(m) bersedia untuk tidak merangkap jabatan sebagai pejabat negara lainnya, direksi,
komisaris, dewan pengawas dan pada badan usaha milik negara dan/atau badan
usaha milik daerah serta badan Lain yang anggarannya bersumber dari keuangan
negara;
(n) menjadi anggota/pengurus Partai Berkarya, dibuktikan dengan KTA, dan wajib
mengikuti pelatihan/penataran/orientasi fungsionaris Partai Berkarya;
(o) dicalonkan hanya di 1 (satu) lembaga perwakilan (DPR RI, DPRD Provinsi, DPRD Kab/
Kota, atau Dewan Perwakilan Daerah RI) dan dicalonkan hanya di 1 (satu) daerah
pemilihan (DAPIL);
(p) calon legislatif di tingkat DPR RI, DPRD Provinsi, DPRD Kab/Kota menyiapkan saksi
minimal 1 (satu) orang per TPS di daerah pemilihan yang bersangkutan.
(q) bersedia melaporkan kekayaannya kepada instansi yang berwenang memeriksa
laporan kekayaan penyelenggara negara bila dipersyaratkan oleh KPU.
(r) menandatangani pakta integritas sebagai anggota legislatif Partai Berkarya.

PASAL 2
PEDOMAN UMUM PENERIMAAN CALON LEGISLATIF
(a) Partai Berkarya tidak menarik mahar kepada calon legislatif yang ingin mendaftar.
(b) Tidak ada batas maksimal jumlah bakal calon legislatif yang diterima (sebanyak-
banyaknya), namun daftar bakal calon legislatif yang akan didaftarkan ke KPU/KPUD
hanya sebanyak maksimal 100% jumlah kursi yang diperebutkan dalam pemilihan di
tiap DAPIL per jenjang.
(c) Penetapan daftar bakal calon legislatif yang akan didaftarkan ke KPU/KPUD harus
mengakomodir minimal 30% (tiga puluh persen) perempuan.
(d) Penyusunan nomor urut daftar bakal calon legislatif yang akan didaftarkan ke
KPU/KPUD di setiap DAPIL pada setiap jenjang akan ditetapkan oleh DPP/DPW/DPD,
dan memperhatikan keterwakilan perempuan minimal 1 (satu) per 3 (tiga) calon dalam
urutannya.

halaman 3 dari 21
 DEWAN PIMPINAN PUSAT
PARTAI BERKARYA

PASAL 3
TATA CARA PENDAFTARAN DAN SELEKSI CALON ANGGOTA LEGISLATIF
(a) Formulir pendaftaran bakal calon legislatif sebagaimana yang dijelaskan dalam
Lampiran 2 dapat diperoleh di setiap sekretariat DPD, DPW, DPP dan KODAPIL
Pusat/Wilayah/Daerah, dengan ketentuan:
(1) formulir pendaftaran untuk calon legislatif DPR RI diserahkan ke DPP/KODAPIL
masing-masing;
(2) formulir pendaftaran untuk calon legislatif DPRD Provinsi diserahkan ke
DPW/KODAPIL Provinsi;
(3) formulir pendaftaran untuk calon legislatif DPRD Kabupaten/Kota diserahkan ke
DPD/KODAPIL Kabupaten/Kota;
(b) KODAPIL pada setiap jenjang DPP/DPW/DPD menyusun daftar bakal calon
berdasarkan pendaftaran.
(c) Daftar Bakal Calon Legislatif sebagaimana dimaksud pada butir (b) disusun dengan
memperhatikan keterwakilan 30% kader perempuan melalui mekanisme yang
ditetapkan oleh Partai.
(d) Daftar Bakal Calon Legislatif sebagaimana dimaksud pada butir (b) disusun dengan
memperhatikan keterwakilan kader muda.
(e) KODAPIL pada setiap jenjang menyusun daftar bakal calon legislatif yang akan
didaftarkan ke KPU/KPUD berdasarkan persyaratan yang diatur dalam peraturan ini.
(f) KODAPIL Nasional menyampaikan kepada DPP Partai Berkarya daftar bakal calon
legislatif DPR RI yang akan didaftarkan ke KPU, untuk mendapatkan persetujuan dan
pengesahan.
(g) KODAPIL Provinsi menyampaikan kepada DPW Partai Berkarya masing-masing
provinsi daftar bakal calon legislatif DPRD Provinsi yang akan didaftarkan ke KPUD,
untuk mendapatkan persetujuan dan pengesahan.
(h) KODAPIL Kabupaten/Kota menyampaikan kepada DPD Partai Berkarya masing-
masing kabupaten/kota daftar bakal calon legislatif DPRD Kabupaten/Kota yang akan
didaftarkan ke KPUD, untuk mendapatkan persetujuan dan pengesahan.

halaman 4 dari 21
 DEWAN PIMPINAN PUSAT
PARTAI BERKARYA

PASAL 4
PERSYARATAN ADMINISTRASI PENDAFTARAN CALON LEGISLATIF
(a) Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-el) Warga Negara Indonesia yang masih
berlaku atau Surat Keterangan dari DISDUKCAPIL setempat.
(b) Surat pernyataan sesuai Formulir BB.1 (dicetak dari SILON KPU, contoh dapat dilihat
pada Lampiran 4) ditandatangani di atas materai, berikut lampiran-lampiran yang
dibutuhkan sesuai yang diatur dalam PKPU.
(c) fotokopi Ijazah/STTB Sekolah Menengah Atas atau sederajat, surat keterangan
berpenghargaan sama dengan Ijazah/STTB, syahadah, atau sertifikat yang dilegalisasi
oleh instansi yang berwenang.
(d) Dalam hal bakal calon mencantumkan riwayat pendidikan di atas Sekolah Menengah
Atas atau sederajat, wajib menyertakan fotokopi ijazah perguruan tinggi negeri atau
swasta yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang di perguruan tinggi yang
bersangkutan.
(e) surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari puskesmas atau rumah sakit
pemerintah serta bebas penyalahgunaan narkotika, psikotropika, dan zat adiktif.
(f) tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih yang ditandatangani asli/basah oleh Ketua
PPS serta cap basah PPS atau surat keterangan dari KPU/KIP Kabupaten/Kota.
(g) keputusan pemberhentian sebagai Penyelenggara Pemilu dan Panitia Pemilihan.
(h) fotokopi Kartu Tanda Anggota (KTA) Partai Berkarya.
(i) Daftar riwayat hidup mengikuti Formulir BB.2 (dicetak dari SILON KPU, contoh dapat
dilihat pada Lampiran 4) yang memuat pernyataan bersedia/tidak bersedia untuk
dipublikasikan dalam infopemilu.kpu.go.id.
(j) Foto terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar (softcopy foto diunggah ke
SILON). Foto mempergunakan pakaian partai dengan latar belakang merah.
(k) bukti Tanda Terima Penyerahan Laporan Harta Kekayaan Pribadi/Pejabat Negara dari
Komisi Pemberantasan Korupsi jika dipersyaratkan oleh KPU.

halaman 5 dari 21
 DEWAN PIMPINAN PUSAT
PARTAI BERKARYA

(l) Surat pengunduran diri yang tidak dapat ditarik kembali sebagai kepala daerah, wakil
kepala daerah, aparatur sipil negara, anggota Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas
dan karyawan pada badan, usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah
serta pengurus pada badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara.
(m) Surat pernyataan kesediaan untuk tidak berpraktik sebagai akuntan publik, advokat,
notaris, pejabat pembuat akta tanah, dan/atau tidak melakukan pekerjaan penyedia
barang dan jasa yang berhubungan dengan keuangan negara serta pekerjaan lain yang
dapat menimbulkan konflik kepentingan dengan tugas & wewenang, dan hak sebagai
anggota DPR, DPRD provinsi, dan DPRD kabupaten/kota yang ditandatangani di atas
kertas bermaterai cukup.
(n) Keputusan pemberhentian sebagai pejabat yang berwenang bagi bakal calon yang
berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu atau panitia Pemilu wajib disampaikan pada
saat pengajuan bakal calon anggota DPR, DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota.
(o) Surat keterangan dari pengadilan negeri di wilayah hukum tempat tinggal bakal calon
yang menyatakan bahwa bakal calon tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.
(p) Jika bakal calon merupakan mantan terpidana, harus melampirkan dokumen sesuai
yang diatur oleh Peraturan KPU sebagai berikut :
(1) surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan yang menerangkan bahwa
bakal calon yang bersangkutan telah selesai menjalani pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap;
(2) surat keterangan dari kepolisian bahwa yang bersangkutan bukan pelaku kejahatan
berulang-ulang;
(3) salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap;
(4) surat dari pemimpin redaksi media massa lokal atau nasional yang menerangkan
bahwa bakal calon telah secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik
sebagai mantan terpidana; dan

halaman 6 dari 21
 DEWAN PIMPINAN PUSAT
PARTAI BERKARYA

(5) bukti berupa surat pernyataan yang bersangkutan yang telah dimuat dalam media
massa.
(q) Jika bakal calon masih menjadi terpidana karena kealpaan ringan (culpa levis) atau
alasan politik, harus melampirkan dokumen sesuai yang diatur oleh Peraturan KPU
sebagai berikut :
(1) salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap; dan
(2) surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan
terpidana karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik berdasarkan
putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap;
(3) surat dari pemimpin redaksi media massa lokal atau nasional yang menerangkan
bahwa bakal calon telah secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik
sebagai terpidana karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik disertai
buktinya;

PASAL 5
TATA CARA PENETAPAN CALON ANGGOTA LEGISLATIF
(a) Bakal calon legislatif yang akan didaftarkan ke KPU/KPUD pada masing-masing DAPIL
yang disusun oleh KODAPIL sesuai jenjang, disampaikan kepada DPP/DPW/DPD
untuk disahkan.
(b) Setiap calon anggota yang akan didaftarkan ke KPU/KPUD wajib menginput data
terlebih dahulu di SILON agar dapat mencetak persyaratan administrasi sebagaimana
yang dipersyaratkan oleh KPU, yaitu:
(1) Formulir BB.1 mengenai Surat Pernyataan Calon;
(2) Formulir BB.2 mengenai Daftar Riwayat Hidup Bakal Calon Anggota DPR/DPRD
Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota;
Contoh format dapat dilihat pada Lampiran 4.
(c) Setiap calon anggota yang akan didaftarkan ke KPU/KPUD wajib menandatangani di
atas materai semua surat pernyataan dan formulir yang dicetak melalui SILON sebelum
diserahkan ke KPU/KPUD sesuai jenjang.

halaman 7 dari 21
 DEWAN PIMPINAN PUSAT
PARTAI BERKARYA

(d) Berkas calon anggota diserahkan oleh sekretariat Partai Berkarya di masing-masing
jenjang ke KPU/KPUD baik hardcopy maupun softcopy melalui SILON.
(e) Berkas calon anggota yang dinyatakan oleh KPU/KPUD belum memenuhi syarat
diberikan waktu untuk perbaikan sesuai jadwal KPU.
(f) Penetapan Daftar Calon Tetap (DCT) dilakukan KPU setelah dinyatakan memenuhi
syarat.

PASAL 6
FORMULIR PENDAFTARAN BAKAL CALON LEGISLATIF
(a) Formulir pendaftaran bakal calon legislatif Partai Berkarya dapat dilihat pada Lampiran
2 peraturan ini.
(b) Setiap sekretariat DPP/DPW/DPD dapat memperbanyak formulir pendaftaran bakal
calon legislatif sesuai jumlah bakal calon legislatif yang akan didaftarkan.
(c) Rekapitulasi daftar bakal calon legislatif sesuai jenjang yang telah terdaftar wajib
dikirimkan ke DPP melalui email caleg@berkarya.id untuk dikomposisikan dalam
rekap tabulasi nasional.

halaman 8 dari 21
 DEWAN PIMPINAN PUSAT
PARTAI BERKARYA

PASAL 7
SILON KPU RI UNTUK CALON LEGISLATIF
(a) Aplikasi Sistem Informasi Pencalonan Legislatif KPU RI (selanjutnya disebut SILON)
dapat diakses di https://silon.kpu.go.id sesuai jadwal yang ditetapkan KPU.
(b) Akses aplikasi SILON untuk pendaftaran dan verifikasi Calon Legislatif diterapkan
secara bertingkat sesuai dengan kewenangan DPP/DPW/DPD.
(c) DPP/DPW/DPD harus berkoordinasi dengan KPU/KPUD setempat untuk mengajukan
surat mandat yang menunjuk salah satu/beberapa pengurus sebagai operator SILON
KPU, paling lambat sebelum akses SILON dibuka.
(d) Pergantian operator SILON diajukan kepada admin SILON di tingkat DPP.
(e) Bimbingan teknis penggunaan SILON akan ditetapkan kemudian.

PASAL 8
PROSES VERIFIKASI BAKAL CALON LEGISLATIF
(a) KPU melakukan verifikasi terhadap kelengkapan dan kebenaran dokumen persyaratan
administrasi bakal calon anggota DPR dan verifikasi terhadap terpenuhinya
keterwakilan perempuan paling sedikit 30% (tigapuluh persen).
(b) KPU Provinsi melakukan verifikasi terhadap kelengkapan dan kebenaran dokumen
persyaratan administrasi bakal calon anggota DPRD provinsi dan verifikasi terhadap
terpenuhinya jumlah bakal calon paling sedikit 30% (tigapuluh persen) keterwakilan
perempuan.
(c) KPU Kabupaten/Kota melakukan verifikasi terhadap kelengkapan dan kebenaran
dokumen persyaratan administrasi bakal calon anggota DPRD kabupaten/kota dan
verifikasi terhadap terpenuhinya jumlah bakal calon paling sedikit 30% (tiga puluh
persen) keterwakilan perempuan.
(d) Ketentuan lebih lanjut mengenai proses verifikasi bakal calon anggota DPR, DPRD
provinsi, dan DPRD kabupaten/kota diatur dalam Peraturan KPU.
(e) Apabila terjadi perubahan aturan, persyaratan dan proses verifikasi oleh
kebijakan/edaran Komisi Pemilihan Umum, maka akan disesuaikan kemudian.

halaman 9 dari 21
 DEWAN PIMPINAN PUSAT
PARTAI BERKARYA

PASAL 9
JADWAL PELAKSANAAN
(a) Jadwal penyusunan calon anggota DPR RI, DPRD Provinsi, DPRD Kabupaten/Kota
dijelaskan dalam Lampiran 1.
(b) Apabila terjadi perubahan jadwal oleh kebijakan/edaran Komisi Pemilihan Umum,
maka jadwal yang dimaksud akan menyesuaikan.

PASAL 10
PENUTUP
(a) Peraturan organisasi ini ditetapkan sehingga PO No 02/PO/DPP/BERKARYA/II/2018
tentang Syarat Penerimaan Bakal Calon Legislatif Partai Berkarya dinyatakan tidak
berlaku lagi.
(b) Peraturan organisasi ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
(c) Hal-hal yang belum diatur dalam peraturan organisasi ini akan ditentukan lebih lanjut
oleh DPP Partai Berkarya.

DITETAPKAN DI : JAKARTA
TANGGAL : 15 MEI 2018

DEWAN PIMPINAN PUSAT (DPP)

PARTAI BERKARYA

KETUA UMUM, SEKRETARIS JENDERAL,

H. HUTOMO MANDALA PUTRA, SH DRS. H. PRIYO BUDI SANTOSO, M.AP

NAPB : 3171 0617 1000 0001 NAPB : 3174 9918 1000 0001

halaman 10 dari 21
 DEWAN PIMPINAN PUSAT
PARTAI BERKARYA
LAMPIRAN 1
PERATURAN ORGANISASI PARTAI BERKARYA
No. 07/PO/DPP/BERKARYA/V/2018
TENTANG SYARAT PENERIMAAN CALON LEGISLATIF PARTAI BERKARYA
DALAM PEMILIHAN UMUM LEGISLATIF TAHUN 2019

JADWAL PELAKSANAAN PENERIMAAN BAKAL CALON LEGISLATIF

PARTAI BERKARYA
A. Jadwal Penyusunan Daftar Calon Anggota DPR RI, DPRD Provinsi, DPRD
Kabupaten/Kota.
No. Kegiatan Waktu Pelaksanaan
1 Bakal calon legislatif menyiapkan Berkas Administrasi sesuai 16 – 31 Mei 2018
yang dipersyaratkan KPU
2 Pelatihan/Orientasi Fungsionaris bakal calon anggota legislatif. Mei s/d Agustus 2018
3 Rapat Seleksi bakal calon anggota legislatif yang dilaksanakan 1 – 24 Juni 2018
oleh KODAPIL.
4 KODAPIL melaporkan DCS dalam Rapat Pleno DPP Partai 25 – 29 Juni 2018
Berkarya untuk mendapatkan pengesahan.
5 Pemberitahuan tentang DCS kepada calon anggota legislatif. 25 – 29 Juni 2018
6 Batas terakhir penyerahan kekurangan Berkas Administrasi 30 Juni 2018
lengkap dari calon anggota legislatif (hardcopy & softcopy) ke
DPP Partai Berkarya.
7 DPP Partai Berkarya melakukan finalisasi administrasi 1-3 Juli 2018
pemberkasan DCS.
8 Penyerahan DCS ke KPU (Hardcopy & SILON) 4-17 Juli 2018
B. Ketentuan Perubahan
Apabila terjadi perubahan jadwal oleh Komisi Pemilihan Umum, maka jadwal sebagaimana
dimaksud diatas akan disesuaikan dengan perubahan jadwal Komisi Pemilihan Umum.

DITETAPKAN DI : JAKARTA
TANGGAL : 15 MEI 2018

DEWAN PIMPINAN PUSAT (DPP)

PARTAI BERKARYA

KETUA UMUM, SEKRETARIS JENDERAL,

H. HUTOMO MANDALA PUTRA, SH DRS. H. PRIYO BUDI SANTOSO, M.AP

NAPB : 3171 0617 1000 0001 NAPB : 3174 9918 1000 0001

halaman 11 dari 21
 DEWAN PIMPINAN PUSAT
PARTAI BERKARYA
LAMPIRAN 2
PERATURAN ORGANISASI PARTAI BERKARYA
No. 07/PO/DPP/BERKARYA/V/2018
TENTANG SYARAT PENERIMAAN CALON LEGISLATIF PARTAI BERKARYA
DALAM PEMILIHAN UMUM LEGISLATIF TAHUN 2019

FORMULIR PENDAFTARAN
BAKAL CALON LEGISLATIF PARTAI BERKARYA
Kepada : Yth. Dewan Pimpinan ___________________
PARTAI BERKARYA
di – tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : .......................................................................
2. Tempat Tgl/Lahir : .......................................................................
3. Agama : .......................................................................
4. Alamat : .......................................................................
………….…….................................................
5. No. HP : ...................................... (terdapat Nomor WhatsApp)
6. Email : .......................................................................
7. Pekerjaan / Tugas Pokok : .......................................................................
8. Anggota Partai Berkarya : [ ] belum
[ ] sudah, No. KTA : ...................................
9. Jabatan dlm Organisasi : ...................................................................….
10. Pendidikan Formal : .......................................................................
11. Jenis kelamin : .......................................................................

Bahwa saya yang tersebut diatas mengajukan pendaftaran bakal calon Legislatif di DPR-RI, DPRD
Propinsi, DPRD Kabupaten/Kota*), Daerah Pemilihan __________________________________________
pada Pemilu 2019 melalui Partai Berkarya, atau ada kebijakan daerah pemilihan lain yang diusulkan
oleh Partai Berkarya pada Pemilu 2019.
Saya menyatakan :
a) Bersedia memenuhi semua persyaratan yang disebutkan dalam Peraturan Organisasi No.
07/PO/DPP/BERKARYA/V/2018 tertanggal 15 Mei 2018.
b) Bersedia mengisi, melengkapi dan menandatangani formulir Pendaftaran yang dikeluarkan
oleh Komisi Pemilihan Umum (KPU).
c) Bersedia menaati dan menjalankan semua ketentuan-ketentuan petunjuk organisasi Partai
Berkarya maupun kebijakan yang ditetapkan oleh DPP, DPW, DPD Partai Berkarya.
Demikian formulir pernyataan mendaftar sebagai Bakal Calon Legislatif Partai Berkarya.

Hormat kami,

Materai 6000

*) coret yang tidak perlu ....................................................

halaman 12 dari 21
 DEWAN PIMPINAN PUSAT
PARTAI BERKARYA

Keterangan:
1. Harap melampirkan fotocopy KTP elektronik jelas agar dapat segera diproses
pembuatan Kartu Tanda Anggota Partai Berkarya untuk bakal calon legislatif yang
bersangkutan.
2. Disarankan dokumen yang dikembalikan dilengkapi dengan Curriculum Vitae singkat
dari bakal calon legislatif yang bersangkutan untuk keperluan penyeleksian awal.
3. Formulir Pendaftaran, berikut KTP (wajib) dan Curriculum Vitae (jika ada) harap di-
scan dan softcopy-nya dikirimkan ke DPP sebagai tembusan melalui email
caleg@berkarya.id.

DITETAPKAN DI : JAKARTA
TANGGAL : 15 MEI 2018

DEWAN PIMPINAN PUSAT (DPP)

PARTAI BERKARYA

KETUA UMUM, SEKRETARIS JENDERAL,

H. HUTOMO MANDALA PUTRA, SH DRS. H. PRIYO BUDI SANTOSO, M.AP

NAPB : 3171 0617 1000 0001 NAPB : 3174 9918 1000 0001

halaman 13 dari 21
 DEWAN PIMPINAN PUSAT
PARTAI BERKARYA
LAMPIRAN 3
PERATURAN ORGANISASI PARTAI BERKARYA
No. 07/PO/DPP/BERKARYA/V/2018
TENTANG SYARAT PENERIMAAN CALON LEGISLATIF PARTAI BERKARYA
DALAM PEMILIHAN UMUM LEGISLATIF TAHUN 2019

PAKTA INTEGRITAS
ANGGOTA LEGISLATIF PARTAI BERKARYA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap : .......................................................................
2. NIK : .......................................................................
3. NAPB / KTA : .......................................................................
4. Agama : .......................................................................
5. Alamat : ...................................................................….
6. No. HP : .......................................................................
7. Email : .......................................................................

Menyatakan :

1. Bahwa saya bersedia untuk menjadi anggota legislatif Partai Berkarya dan melaksanakan visi &
misi Partai Berkarya.
2. Bahwa dalam menjalankan tugas sebagai anggota legislatif Partai Berkarya, saya bersedia
untuk mematuhi seluruh ketentuan yang terdapat dalam AD/ART Partai Berkarya atau
Peraturan-Peraturan Organisasi dan Keputusan Partai Berkarya yang berlaku dengan penuh
rasa tanggung jawab.
3. Bahwa bilamana dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab saya sebagai anggota
legislatif tidak menunjukan kinerja yang baik, maka saya bersedia diganti sebagai anggota
legislatif Partai Berkarya.
4. Bahwa jika di kemudian hari saya melanggar AD/ART Partai Berkarya atau Peraturan-
Peraturan Organisasi dan Keputusan Partai Berkarya yang berlaku, maka saya bersedia
dikenakan sanksi dan diberhentikan sebagai Anggota Legislatif Partai Berkarya.

Yang menyatakan,

Materai 6000
....................................................
NAPB:

DPP/DPW/DPD PARTAI BERKARYA *)

KETUA UMUM/KETUA, *) SEKRETARIS JENDERAL/SEKRETARIS, *)

.................................................... ....................................................
NAPB : NAPB :

halaman 14 dari 21
 DEWAN PIMPINAN PUSAT
PARTAI BERKARYA

Keterangan:
1. Pakta integritas ditandatangani di atas materai oleh calon anggota legislatif DPR RI,
DPRD Provinsi, DPRD Kabupaten/Kota dan diketahui oleh Ketua/Sekretaris DPP/DPW/
DPD sesuai jenjang.
2. Formulir Pakta Integritas ini diserahkan bersama dengan Formulir Pendaftaran Bakal
Calon Anggota Legislatif.
3. Bilamana calon anggota legislatif tidak menjadi anggota legislatif, maka Pakta Integritas
ini tidak berlaku.

DITETAPKAN DI : JAKARTA
TANGGAL : 15 MEI 2018

DEWAN PIMPINAN PUSAT (DPP)

PARTAI BERKARYA

KETUA UMUM, SEKRETARIS JENDERAL,

H. HUTOMO MANDALA PUTRA, SH DRS. H. PRIYO BUDI SANTOSO, M.AP

NAPB : 3171 0617 1000 0001 NAPB : 3174 9918 1000 0001

halaman 15 dari 21
 DEWAN PIMPINAN PUSAT
PARTAI BERKARYA
LAMPIRAN 4
PERATURAN ORGANISASI PARTAI BERKARYA
No. 07/PO/DPP/BERKARYA/V/2018
TENTANG SYARAT PENERIMAAN CALON LEGISLATIF PARTAI BERKARYA
DALAM PEMILIHAN UMUM LEGISLATIF TAHUN 2019

FORMULIR KELENGKAPAN ADMINISTRASI

PENDAFTARAN BAKAL CALON LEGISLATIF PARTAI BERKARYA
UNTUK DISERAHKAN KEPADA KOMISI PEMILIHAN UMUM

Lampiran ini berisi formulir Model BB sesuai format yang diterbitkan oleh Komisi Pemilihan Umum
(KPU), yakni :
1. Model BB.1 : Surat Pernyataan;
2. Model BB.2 : Daftar Riwayat Hidup.

halaman 16 dari 21
 MODEL BB.1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap : .......................................................................
2. Tempat Tgl/Lahir : .......................................................................
3. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
4. Agama : .......................................................................
5. Pekerjaan : .......................................................................
6. Alamat Tempat Tinggal : .......................................................................
………….…….................................................

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya:

1. bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. dapat berbicara, membaca, dan menulis dalam bahasa Indonesia;
3. setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Bhinneka Tunggal Ika;
4. bersedia untuk bekerja penuh waktu apabila terpilih menjadi anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/Kota;
5. hanya mencalonkan untuk 1 (satu) lembaga perwakilan dan untuk 1 (satu) daerah pemilihan;
6. bersedia untuk tidak berpraktik sebagai akuntan publik, advokat, notaris, pejabat pembuat akta tanah
dan/atau melakukan pekerjaan penyedia barang dan jasa yang berhubungan dengan keuangan negara
serta pekerjaan lain yang dapat menimbulkan konflik kepentingan.

Berikan tanda centang (v) pada kotak yang disediakan:

[ ] bersedia untuk tidak merangkap jabatan sebagai pejabat negara lainnya, direksi, komisaris, dewan
pengawas dan karyawan pada BUMN dan/atau BUMD serta badan lain yang anggarannya bersumber dari
keuangan negara;
[ ] mengundurkan diri dan tidak dapat ditarik kembali bagi kepala daerah/wakil kepala daerah/kepala
desa/perangkat desa/Badan Permusyawaratan Desa/Aparatur Sipil Negara/Anggota TNI/Anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia/penyelenggara pemilu/panitia pemilu/ direksi/ komisaris/ dewan
pengawas atau karyawan pada BUMN dan/atau BUMD atau badan lain yang anggarannya bersumber dari
keuangan Negara*);
[ ] tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
dilampiri dengan surat keterangan dari pengadilan negeri di wilayah hukum tempat tinggal bakal calon;
[ ] bukan merupakan mantan terpidana dan bukan merupakan mantan terpidana tindak pidana kejahatan
seksual terhadap anak dan/atau bandar narkoba dan/atau korupsi;
[ ] bukan terpidana karena kealpaan ringan/alasan politik.*)

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon
Anggota DPR, DPRD Provinsi, atau DPRD Kabupaten/Kota sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku
dan dibuat dalam 1 (satu) rangkap asli untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

……………, ……………………2018
Yang menyatakan

( ……………………………………. )
Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
 MODEL BB.2

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/KOTA *)

1. Daerah Pemilihan : ……………………………………………………………………....

2. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………....
3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………………………....
4. Tempat : ……………………………………………………………………....
tanggal lahir/umur …………………………… / …….TAHUN
5. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
6. Agama : ……………………………………………………………………....
7. Status Perkawinan : Kawin / pernah kawin / belum kawin *)
a. Nama Isteri/Suami *) : ……………………………………….

b. Jumlah anak : ……………………………………….

8. Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………………………………....

RT/sebutan lain : ……………………………………….
RW/sebutan lain : ……………………………………….
Kelurahan/Desa *) : ……………………………………….
Kecamatan/Distrik : ……………………………………….
Kabupaten/Kota : ……………………………………….
Provinsi : ……………………………………….
9. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………………....
10. Pekerjaan Terakhir : ……………………………………………………………………....
11. Riwayat pendidikan **) : a. ………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………….
d. ………………………………………………………………….
e. ………………………………………………………………….
13. Kursus/Diklat yang pernah diikuti : a. ………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………….
14. Riwayat organisasi ***) : a. ………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………….
15. Riwayat pekerjaan ****) : a. ………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………….
16. Tanda penghargaan : a. ………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………….
17. Riwayat perjuangan : a. ………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………….

Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan persyaratan bakal calon anggota legislatif dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk
dipublikasikan kepada masyarakat.

………………………………, ……………………. 2018

Yang menyatakan,

Materai
6000

( ………………………………………………………… )

Keterangan :
1. *) Coret yang tidak diperlukan.
2. **) Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan.
3. ***) Memuat penjelasan tentang nama organisasi, alamat dan lama waktu menjadi anggota.
4. ****) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi/lembaga//nama kesatuan dalam TNI/Polri.
 DEWAN PIMPINAN PUSAT
PARTAI BERKARYA

Keterangan:
1. Formulir Model BB.1 dan Formulir Model BB.2 dicetak melalui SILON KPU RI untuk
kemudian ditandatangani di atas materai sebelum diserahkan secara resmi ke
KPU/KPUD.
2. Harap sesuaikan nama, jabatan, tanda tangan dan tingkat kesekretariatan (DPP/DPW/
DPD) sesuai dengan jenjang yang didaftarkan bakal calon legislatif.
3. Keseluruhan Formulir yang telah diisi, berikut dokumen-dokumen penunjang harap di-
scan dan softcopy-nya dikirimkan ke DPP sebagai tembusan melalui email
caleg@berkarya.id.
4. Jika Komisi Pemilihan Umum mengeluarkan peraturan/keputusan/edaran berikutnya
yang mengubah format formulir kelengkapan administrasi ini, maka akan dilakukan
penyesuaian.

DITETAPKAN DI : JAKARTA
TANGGAL : 15 MEI 2018

DEWAN PIMPINAN PUSAT (DPP)

PARTAI BERKARYA

KETUA UMUM, SEKRETARIS JENDERAL,

H. HUTOMO MANDALA PUTRA, SH DRS. H. PRIYO BUDI SANTOSO, M.AP

NAPB : 3171 0617 1000 0001 NAPB : 3174 9918 1000 0001

halaman 20 dari 21
 DEWAN PIMPINAN PUSAT
PARTAI BERKARYA

SURAT EDARAN
No. ___/SE/DPP/BERKARYA/V/2018
TENTANG
ATURAN TAMBAHAN TERHADAP PROSES PENJARINGAN & SELEKSI CALON
LEGISLATIF DPRD PROVINSI DKI JAKARTA

Kepada : Yth. Ketua DPW Partai Berkarya

Provinsi DKI Jakarta

Menindaklanjuti Peraturan Organisasi No 07 / 2018, berikut ini aturan tambahan terhadap

proses penjaringan dan seleksi legislatif DPRD Provinsi DKI Jakarta :

(a) Khusus untuk Daerah Khusus Ibukota (DKI) Jakarta, dikarenakan tidak ada DPRD
Tingkat Kabupaten/Kota, maka KODAPIL Provinsi dibentuk dari unsur DPW dan DPD
se-DKI Jakarta sesuai daerah pemilihannya.
(b) Unsur DPD-DPD se-DKI Jakarta dilibatkan dalam pleno penetapan calon legislatif yang
akan didaftarkan ke KPUD Provinsi.
Demikian, harap untuk segera dilaksanakan.

DITETAPKAN DI : JAKARTA
TANGGAL : 15 MEI 2018

DEWAN PIMPINAN PUSAT (DPP)

PARTAI BERKARYA

KETUA UMUM, SEKRETARIS JENDERAL,

H. HUTOMO MANDALA PUTRA, SH DRS. H. PRIYO BUDI SANTOSO, M.AP

NAPB : 3171 0617 1000 0001 NAPB : 3174 9918 1000 0001

halaman 21 dari 21