Anda di halaman 1dari 6

MEDICAL REVIEW

Technology

Pemilihan Antibiotik yang Rasional


Lukman Zulkifli Amin
PPDS Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia/RSUPN Cipto Mangunkusumo

ABSTRAK

Pemilihan antibiotik merupakan suatu kunci penting dalam pengobatan kasus-kasus infeksi. Masalah
global yang saat ini dihadapi adalah tingginya angka penggunaan antibiotik yang tidak tepat indi-
kasinya. Beragam penyebab yang menyebabkan penyalahgunaan antibiotik. Dampak pada pengo-
batan adalah terjadinya resistensi antibiotik. Dengan penggunaan antibiotik secara rasional akan
memberikan optimalisasi terapi antibiotik ini sehingga memberikan hasil yang optimal juga.

Kata kunci: antibiotik, rasional, aspek farmakologi, aspek penderita, aspek pejamu, pola pemilihan
antibiotik

PENDAHULUAN

Penggunaan antibiotik dalam pengobatan untuk manusia sudah dimulai sejak tahun 1940. Selama
63 tahun, penggunaan antibiotik semakin luas. Hal ini mengakibatkan meluasnya potensi resistensi
bakteri.

Antibiotik memiliki dua efek utama, secara terapeutik obat ini menyerang organisme infeksius dan
juga mengeliminasi bakteri lain yang bukan penyebab penyakit. Efek lainnya adalah menyebabkan
perubahan keseimbangan ekosistem antara strain yang peka dan yang resisten, konsekuensinya
adalah gangguan ekologi mikrobial alami. Perubahan ini menyebabkan timbulnya jenis bakteri yang
berbeda jenisnya atau varian resisten dari bakteri yang sudah ada.2

Penggunaan antibiotik dalam jumlah yang banyak dan penggunaannya yang salah diduga seba-
gai penyebab utama tingginya jumlah patogen dan bakteri komensal resisten di seluruh dunia. Hal
ini menyebabkan peningkatan kebutuhan akan antibiotik-antibiotik baru. Pengurangan jumlah ke-
jadian penggunaan antibiotik yang tidak tepat merupakan cara terbaik untuk melakukan kontrol
terjadinya resistensi bakteri.3

Konsep mengontrol penggunaan obat ini sering disebut dengan pengobatan yang rasional. Atau
secara sederhana diartikan sebagai “meresepkan obat yang tepat, dalam dosis yang adekuat un-
tuk durasi yang cukup dan sesuai dengan kebutuhan klinis pasien serta dengan harga yang paling
rendah”.5 Sedangkan menurut World Health Organization (WHO) Global Strategy, penggunaan anti-

40 MEDICINUS Vol. 27, No.3, Desember 2014


MEDICAL REVIEW
Technology

biotik yang tepat adalah penggunaan antibiotik oral. Setelah mencapai kadar puncak dalam da-
yang efektif dari segi biaya dengan peningkatan rah, konsentrasi obat akan menurun secara cepat
efek terapeutik klinis, meminimalkan toksisitas dalam fase yang disebut dengan fase alfa (α).
obat dan meminimalkan terjadinya resistensi.6
Pada fase selanjutnya yaitu fase beta (β) maka
1. Prinsip Kerja Antibiotik konsentrasi antibiotik akan menurun secara
perlahan dan stabil. Pada fase beta ini yang
Dalam penggunaan antibiotik pada kasus infeksi menentukan waktu paruh (t1/2) dari suatu an-
maka terdapat tiga aspek yang saling berkaitan, tibiotik. Pada proses absorpsi ini, tidak semua
yaitu aspek antibiotik, kuman dan host. Peng- obat akan mencapai sirkulasi sistemik dalam
gunaan antimikroba secara prinsip berbeda keadaan utuh/aktif, dan jumlah persentase
dengan obat pada umumnya oleh karena target obat yang mencapai sirkulasi sistemik dalam
antimikroba adalah sel kuman sedangkan obat keadaan utuh atau aktif disebut bioavailabili-
lain adalah sel host. Dalam penggunaannya, tas. Sedangkan kesetaraan jumlah obat dalam
antibiotik diharapkan mampu mencapai lokasi sediaan dengan kadar obat dalam darah atau
infeksi dengan kadar yang cukup (melebihi ka- jaringan disebut bioekuivalensi.7
dar hambat minimal/KHM), masuk/penetrasi
ke dalam sel bakteri dan bekerja mengganggu Setelah diabsorpsi, obat akan berkaitan den-
proses metabolisme bakteri sehingga bakteri gan albumin sebagai protein dominan dalam
tersebut menjadi tidak aktif atau mati; namun serum dan kemudian didistribusikan ke selu-
efek toksik pada sel host diharapkan seminimal ruh tubuh melalui sirkulasi darah. Persentase
mungkin.7 antibiotik yang terikat secara reversibel ter-
hadap albumin serum digambarkan dengan
Keberhasilan pengobatan antibiotik dipe-ngaruhi istilah protein binding. Obat kemudian akan
oleh berbagai faktor. Selain jenis antibiotik dan melepaskan diri dari ikatannya dengan albu-
spektrum antimikroba, aspek farmako-logis yaitu min, dan menembus beberapa membran sel
farmakokinetik dan farmakodinamik merupakan sesuai dengan gradien konsentrasi dan menca-
faktor yang sangat penting. Aspek farmakokinetik pai tempat infeksi lalu berikatan de-ngan pro-
mencakup absorpsi, distribusi, metabolisme dan tein jaringan. Distribusi obat antara lain dipen-
ekskresi obat. Sedangkan aspek farmakodinamik garuhi oleh aliran darah, pH, protein bin-ding,
mencakup sifat bakteriostatik/bakterisid, time- dan volume distribusi.7
dependent/concentration dependent dan post-an-
tibiotic effect (PAE) antibiotik.7 Pasca distribusi obat, obat kemudian akan
mengalami metabolisme oleh berbagai enzim
2. Aspek Farmakologis Antibiotik dan yang terpenting di antaranya adalah en-
zim sitokrom P450, sehingga pemberian obat-
2.1. Farmakokinetik obatan yang dapat meningkatkan atau meng-
hambat kerja enzim ini dapat mempengaruhi
Farmakokinetik merupakan aspek yang menje- aktivitas antibiotik.7
laskan mengenai perjalanan dan apa yang terjadi
pada obat saat berada di dalam tubuh. Di anta- Obat yang dalam keadaan aktif akan ditingkat-
ranya termasuk absorpsi, distribusi, metabolisme kan kelarutannya sehingga lebih mudah diek-
dan ekskresi.7 skresikan, dan umumnya obat menjadi inaktif.
Sedangkan untuk obat dalam bentuk prodrug,
Proses absorpsi umumnya dikaitkan dengan pe- enzim akan mengaktivasi obat tersebut men-
nyerapan obat di saluran cerna pada pemberian jadi bentuk yang aktif.7

Vol. 27, No.3, Desember 2014 MEDICINUS 41


MEDICAL REVIEW
Technology

Antibiotik umumnya dieliminasi melalui ginjal tersebut akan mencapai nilai maksimal. Contoh
dan diekskresikan melalui urin dalam bentuk antibiotik golongan concentration dependent
metabolit aktif dan inaktif. Antibiotik juga dapat adalah quionolone dan aminoglycoside, sedang-
dieliminasi melalui empedu dan diekskresikan kan contoh antibiotik golongan time dependent
ke dalam usus. Dari dalam usus sebagian obat adalah beta-lactam.7
akan dibuang melalui feses, dan sebagian akan
kembali diserap dan dibuang melalui ginjal. Beberapa golongan antibiotik masih dapat
Sebagian kecil obat juga diekskresikan melalui menunjukkan aktifitas dalam menghambat per-
keringat, liur, air mata, dan air susu.7 tumbuhan mikroorganisme meskipun kadarnya
lebih rendah dari KHM. Fenomena ini disebut
2.2. Farmakodinamik post-antibiotic effect. Efek ini dipengaruhi oleh
jenis antibiotik dan mikrooragnismenya sendiri,
Farmakodinamik menggambarkan efek kerja contohnya quionolone dan aminoglycoside yang
suatu obat. Secara umum, aktivitas antibiotik memiliki post-antibiotic effect yang cukup lama
dibagi menjadi dua bagian besar, yaitu bakte- terhadap kuman gram negatif.7
riostatik (menghambat pertumbuhan mikroba)
dan bakterisidal (membunuh mikroba). Contoh 2.3. Cara Kerja Antibiotik
antibiotik yang bersifat bakterisidal antara lain
aminoglycoside, beta-lactam, metronidazole, Antibiotik memiliki cara kerja yang berbeda-
kuinolon, rifampicin, pirazinamide, vancomycin, beda dalam membunuh atau menghambat per-
isoniazide, dan bacitracin. Sedangkan antibio- tumbuhan mikroorganisme. Klasifikasi berbagai
tik yang memiliki sifat bakteriostatik antara lain antibiotik dibuat berdasarkan mekanisme kerja
chloramphenicol, clindamycin, ethambutol, mac- tersebut, yaitu :
rolide, sulfonamide, tetracycline dan trimetho-
prim. Namun sifat bakteriostatik dan bakterisid 1. Antibiotik yang menghambat sintesis din-
dari antimikroba tidak mutlak karena antibiotik ding sel bakteri. Contohnya adalah penicilin,
dengan sifat bakteriostatik dapat pula bersifat cephalosporin, carbapenem, monobactam dan
bakterisid bila kadarnya ditingkatkan.7 vancomycin.
2. Antibiotik yang bekerja dengan merusak mem-
Kadar antibiotik minimal yang diperlukan untuk bran sel mikroorganisme. Antibitoik golong-
menghambat pertumbuhan atau membunuh an ini merusak permeabilitas membran sel
mikroba dikenal dengan istilah kadar ham- sehingga terjadi kebocoran bahan-bahan dari
bat minimal (KHM) dan kadar bunuh minimal intrasel. Contohnya adalah polymyxin.
(KBM). Fungsi antibiotik terhadap KHM dapat 3. Antibiotik yang menghambat sintesis pro-
tein mikroorganisme dengan mempengaruhi
dibagi menjadi fungsi terhadap konsentrasinya
subunit ribosom 30S dan 50S. Antibiotik ini
(concentration dependent) dan terhadap waktu
menyebabkan terjadinya hambatan dalam
(time dependent). Pada antibiotik golongan
sintesis protein secara reversibel. Contohnya
concentration dependent maka semakin tinggi
adalah chloramphenicol yang bersifat bakteri-
kadar obat dalam darah maka semakin tinggi
sidal terhadap mikroorganisme lainnya, serta
pula daya kerjanya sehingga kecepatan dan
macrolide, tetracycline dan clindamycine yang
efektivitas kerjanya dapat ditingkatkan dengan
bersifat bakteriostatik.
menaikkan kadar obat dalam darah hingga jauh 4. Antibiotik yang mengikat subunit ribosom 30S.
di atas KHM. Sedangkan pada antibiotik jenis Antibiotik ini menghambat sintesis protein dan
time dependent, selama kadarnya dapat diper- mengakibatkan kematian sel. Contohnya ada-
tahankan sedikit di atas KHM sepanjang masa lah aminoglycoside yang bersifat bakterisidal.
kerjanya, kecepatan dan efektivitas kerja obat

42 MEDICINUS Vol. 27, No.3, Desember 2014


MEDICAL REVIEW
Technology

5. Antibiotik yang menghambat sintesis asam gis disebabkan karena pengaruh antibiotik ter-
nukleat sel mikroba. Contohnya adalah ri- hadap flora normal di kulit maupun di selaput-
fampicin yang menghambat sintesis RNA selaput lendir tubuh. Biasanya terjadi pada
polimerase dan kuinolon yang menghambat penggunaan obat antimikroba berspektrum
topoisomerase. Keduanya bersifat bakteri- luas.8
sidal.
6. Antibiotik yang menghambat enzim yang Di lingkungan rumah sakit selalu dikhawatirkan
berperan dalam metabolisme folat. Contoh- penyebaran dari jenis kuman Meticillin Resist-
nya adalah trimethoprime dan sulfonamide. ant Staphylococcus Aureus (MRSA). Enterokoli-
Keduanya bersifat bakteriostatik. tis yang berat dan yang membutuhkan pen-
gobatan intensif dapat juga disebabkan oleh
2.4. Kombinasi Antibiotik penggunaan antibiotik seperti clindamycin, tet-
racycline dan obat antibiotik berspektrum luas
Kombinasi antimikroba digunakan pada infeksi lainnya.8
berat yang belum diketahui dengan jelas kuman-
kuman penyebabnya. Dalam hal ini pemberian 3. Aspek Mikrobiologik Kuman
kombinasi antimikroba ditujukan untuk menca-
pai spektrum antimikrobial yang seluas mungkin. Jenis kuman patogen hendaknya diidentifikasi
Selain itu, kombinasi antimikroba juga digunakan sebelum dimulainya terapi. Pemeriksaan bia-
untuk mencapai efek sinergistik dan juga untuk kan dan resistensi sebaiknya dilakukan sebelum
menghambat timbulnya resistensi terhadap pemberian terapi, namun karena hasilnya mem-
obat-obatan antimikroba yang digunakan.8 butuhkan waktu lama maka terapi empirik da-
pat diberikan dengan panduan pemeriksaan
2.5. Efek Samping Antibiotik yang lebih sederhana seperti pewarnaan gram.7

Efek samping dapat berupa efek toksik, alergi, Dalam pemilihan antibiotik untuk terapi em-
atau biologis. Efek samping seperti paralisis res- pirik, data mikrobiologi khususnya mengenai
piratorik dapat terjadi setelah instilasi neomicin, pola kepekaan kuman dan data patogen resis-
gentamicin, tobramycin, streptomycin atau ami- ten di rumah sakit setempat merupakan hal
kacin secara intraperitoneal atau intrapleural. yang sangat penting. Pola kepekaan kuman
Erithromycin estolac sering menyebabkan he- yang berasal dari komunitas atau kuman no-
patitis kolestatik. Antibiotik seperti rifampicin, sokomial terhadap tiap jenis antibiotik meru-
cotrimoxazole dan isoniazide potensial hema- pakan panduan untuk menentukan antibiotik
totoksik dan hepatotoksik. Pemakaian chloram- yang akan diberikan dalam terapi empirik. Se-
phenicol yang melampaui batas keamanan akan makin luas cakupan suatu antibiotik terhadap
menekan fungsi sumsum tulang dan berakibat patogen akan meningkatkan probabilitas ke-
anemia dan neutropenia. Anemia aplastik se- berhasilan pengobatan.7
cara eksplisit merupakan efek samping yang
dapat mengakibatkan kematian pasien setelah Selain data mengenai pola kepekaan, data
pemakaian chloramphenicol.8 surveilans patogen resisten baik yang berasal
dari komunitas (misalnya penicillin resistance
Efek samping alergi terutama disebabkan oleh S.pneumoniae/PRSP) atau kuman nosokomial
penggunaan penicilin dan cephalosporin. Kead- (methicillin resistance S.aureus/MRSA), extended
aan yang paling jarang adalah kejadian syok spectrum beta-lactamase/ESBL juga merupakan
anafilaktik. Kejadian yang lebih sering timbul pertimbangan dalam menentukan pilihan anti-
adalah ruam dan urtikaria. Efek samping biolo- biotik.7

Vol. 27, No.3, Desember 2014 MEDICINUS 43


medical review

4. Aspek Penderita pat menurunkan efektifitas obat dan memper-


berat efek toksisitas. Selain itu, kelainan genetik
Beberapa aspek dari penderita perlu diperha- seperti defisiensi enzim Glucose-6-Phospate De-
tikan dalam pemberian antibiotik, antara lain hydrogenase (G6PD) juga dapat menimbulkan
derajat infeksi, tempat infeksi, usia, berat badan, anemia hemolitik pada pemberian antibiotik
faktor genetik, penyakit komorbid, status imu- tertentu seperti chloramphenicol dan sulfona-
nitas, adanya kehamilan atau laktasi, riwayat mide.7
alergi dan faktor sosio ekonomi.7
Status imunitas baik imunitas selular maupun
Dari segi derajat infeksi pada penderita, perlu humoral pada penderita harus menjadi per-
diperhatikan berat ringannya infeksi dari ge- timbangan dalam pemilihan jenis antibiotik.
jala klinik, jenis dan patogenitas mikroba, serta Pada penderita yang imunokompeten, antibio-
status imunitas penderita. Pada infeksi ringan, tik dengan efek bakteriostatik mungkin cukup
pemberian antibiotik tidak perlu diberikan efektif untuk mengendalikan infeksi tertentu,
seketika. Penundaan pemberian antibiotik jus- sedangkan pada pasien dengan penurunan
tru akan memberikan kesempatan kepada tu- status imun, pada infeksi yang sama mungkin
buh untuk merangsang timbulnya mekanisme diperlukan antibiotik dengan efek bakterisidal
kekebalan tubuh. Namun pada infeksi yang untuk mengatasinya.7
berat dan atau telah berlangsung lama, terapi
antibiotik dapat segera dimulai.7 Adanya kehamilan dan laktasi akan mempen-
garuhi pemilihan antibiotik karena bebera-
Tempat infeksi juga mempengaruhi pertimban- pa antibiotik dapat menembus sawar darah
gan pemberian antibiotik seperti organ yang plasenta dan masuk ke peredaran darah janin
memiliki vaskularisasi sedikit seperti tulang, serta menimbulkan efek yang tidak diinginkan,
atau organ yang memiliki sawar khusus sep- seperti efek teratogenik dan sebagainya. Ibu
erti susunan saraf pusat. Pada organ tersebut, hamil juga pada umumnya lebih peka terhadap
pemberian antibiotik harus meliputi antibiotik pengaruh obat obat tertentu, termasuk antibio-
yang dapat menembus lapisan tersebut se- tik. Demikian pula dengan laktasi, karena be-
hingga obat dapat bekerja secara efektif. Se- berapa antibiotik juga dapat ditemukan dalam
lain itu adanya abses, jaringan nekrotik, mukus air susu. Untuk itu, pertimbangan baik untuk ibu
yang banyak, benda asing, dan sebagainya juga maupun janin harus diperhatikan untuk meng-
dapat mengurangi efektifitas kerja antibiotik hindari efek yang tidak diinginkan.7
sehingga diperlukan tindakan seperti pember-
sihan luka insisi dan sebagainya sebelum anti- Dalam pertimbangan biaya, selain harga obat
biotik diberikan.7 harus pula diperhatikan lama dan interval pem-
berian obat, sehubungan dengan jumlah obat
Usia juga mempengaruhi pertimbangan dalam yang diperlukan. Biaya pengobatan tersebut
pemberian antibiotik. Pada neonatus karena merupakan salah satu aspek sosioekonomi dari
kerja berbagai organ seperti hepar dan gin- suatu penyakit.7
jal yang belum sempurna akan meningkatkan
risiko terjadinya toksisitas dari obat. Demikian 5. Pola Pemberian Antimikroba
pula pada usia lanjut dengan adanya penurunan
berbagai fungsi organ karena proses penuaan.7 Berdasarkan ketiga aspek tersebut maka anti-
biotik dapat diberikan berdasarkan beberapa
Adanya penyakit komorbid seperti kelainan hati pola tertentu, antara lain : direktif, kalkulatif, in-
atau ginjal juga harus diperhatikan karena da- terventif, omnisprektif dan profilaktif.8

44 MEDICINUS Vol. 27, No.3, Desember 2014


medical review

Pada terapi antibiotik direktif, kuman penyebab infeksi sudah diketahui dan kepekaan terhadap an-
tibiotik sudah ditentukan, sehingga dapat dipilih obat antibiotik efektif dengan spektrum sempit.
Kesulitan yang akan dihadapi adalah tersedianya fasilitas pemeriksaan mikrobiologis yang cepat dan
tepat.8

Terapi antibiotik kalkulatif memberikan obat secara best guess. Dalam hal ini, pemilihan harus didasar-
kan pada antibiotik yang diduga akan ampuh terhadap mikroba yang sedang menyebabkan infeksi
pada jaringan atau organ yang dikeluhkan. Penilaian keadaan klinis yang tepat dan kemungkinan
kuman penyebab sangat penting dalam penerapan terapi antibiotik kalkulatif.8

Pada infeksi tertentu metoda penggunaan antibiotik harus selalu berpedoman pada sebuah protokol
pemberian antibiotik dan dapat menambah kelompok obat antibiotik lainnya. Bila respon yang dida-
pat tidak memuaskan, maka protokol-protokol ini akan menyesuaikan dengan perkembangan dan
pengalaman terkini tentang penggunaan berbagai jenis antibiotik baru. Cara pengobatan ini dikenal
sebagai terapi antimikrobial interventif.8

Terapi antibiotik omnispektrif diberikan bila hendak dijangkau spektrum antibiotik seluas-luasnya
dan dapat diberikan secara empirik. Beberapa keadaan yang membutuhkan terapi ini yaitu infeksi
pada leukemia, luka bakar, peritonitis dan syok septik.8

Sebagai terapi profilaksis, obat antibiotik dapat digunakan untuk mencegah infeksi baru pada sese-
orang atau untuk mencegah kekambuhan dan terutama digunakan untuk mencegah komplikasi-
komplikasi serius pada waktu dilakukan tindakan pembedahan.8

KESIMPULAN

Pemberian antibiotik secara rasional meliputi pemilihan tepat jenis, dosis, cara pemberian dan peng-
hentian obat yang berkualitas baik yang manfaatnya sudah terbukti, aman pada pemakaian dan ter-
jangkau harganya oleh pasien.7,8

daftar pustaka
1. Barbosa TM, Levy SB. The Impact of Antibiotic use on Re- thesis of recommendation by expert policy groups-
sistance Development and Persistence. Drug Resistance Alliance for the Prudent Use of Antibiotics. WHO 2001.
Updates 2000;3.303-311. 6. Ambwani S, Mathur AK. Rational Drug Use. Health Ad-
2. Sulastrianah, Badaruddin F, Massi N. Rasionalisasi Peng- ministrator XIX 2006.
gunaan Antibiotik di RSUP.DR.Wahidin Sudirohusodo 7. Pohan HT. Dasar-dasar Pemilihan Antibiotik pada Infeksi
Periode November 2011 – Januari 2012 dan Maret – Mei Komunitas. Dalam : Setiati et al. Naskah Lengkap Per-
2012 [Tesis].Universitas Hasanuddin Makassar; 2012. temuan Ilmiah Tahunan Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta
3. Brunton L. Parker K, Blumenthal D, Buxton I. Goodman : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam,
& Gilman’s Manual of Pharmacology and Therapeutics. Fakultas kedokteran Universitas Indonesia 2005:50-55.
International Edition. McGraw-Hill. New York 2008:707- 8. Nelwan RHH. Pemakaian Antimikroba Secara Rasional
797. Di Klinik. Dalam : Sudoyo AW et al. Buku Ajar Ilmu Pen-
4. Wax R et al. Bacterial Resistance to Antimicrobials, 2nd yakit Dalam. Jakarta : Interna Publishing. Cetakan kedua
edition. Boca Raton, FL:CRC Press 2008:46. 2010:2896-2900.
5. World Health Organization. Antibiotic resistance : syn-

Vol. 27, No.3, Desember 2014 MEDICINUS 45