PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

N OMOR : 87/PER/RSI-SA/I/2014
TENTANG
KEBIJAKAN PENI NGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

Tindakan
Nama
Jabatan
Tandatangan
Tanggal

Disiapkan
Dr. Sri Berdi Karyati, M. Kes
Ketua Komite Mutu

11 Januari 2014
Diperiksa
Dr. H. Makmur Santosa , MARS
Direktur Pelayanan

15 Januari 2014
Disetujui
Dr. H. Masyhudi AM, M . Kes
Direktur Utama

18 Januari 2014
Bismillaahirrahmaanirrohiim

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

NOMOR : 87/PER/RSI-SA/I/2014
TENTANG

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

MENIMBANG
:
a.
Bahwa rumah sakit mempunyai kewajiban memberi

pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi,

dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien

sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit.

b.
Bahwa rumah sakit membuat, melaksanakan, dan menjaga

standar mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai

acuan dalam melayani pasien.

c.
Bahwa setiap rumah sakit wajib menerapkan standar

keselamatan pasien.
d.
Bahwa dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan

pasien Rumah Sakit Islam Sultan Agung dapat terlaksana

dengan baik, perlu adanya Kebijakan Direktur Rumah Sakit

Islam Sultan Agung sebagai landasan bagi penyelenggaraan

pelayanan kesahatan yang bermutu tinggi dalam rangka

keselamatan pasien di rumah sakit.

e.
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam a, b, c dan d, perlu diterbitkan Surat Keputusan

Direktur tentang Kebijakan Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Islam Sultan Agung

Semarang.
MENGINGAT
:
1.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009

tentang Rumah Sakit.

2.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 1992

tentang Pokok-Pokok Kesehatan.

3.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor

1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan

Pasien

Rumah Sakit

4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK II/2008

tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.

2
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/SK III/2008 tentang Keselamatan dan
Kesehatan Kerja.

Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : HK.07.06/III/2371/2009

tentang Ijin Penyelenggaraan Rumah Sakit Islam Sultan Agung

Surat Keputusan Pengurus Badan Yayasan Badan Wakaf Sultan Agung Nomor
68/SK/YBWSA/V/2013 tentang Pengesahan Struktur Organisasi Rumah Sakit Islam Sultan
Agung.

Surat Keputusan Pengurus Yayasan Badan Wakaf Sultan Agung Nomor:

090/SK/YBWSA/XII/2009 tentang Pengangkatan Direksi Rumah Sakit Islam Sultan Agung
Masa Bakti 2009-2013.

MEMUTUSKAN:

MENETAPKAN
:

KESATU
: Kebijakan Peningkatan Mutu
dan Keselamatan
Pasien Rumah

Sakit Islam Sultan Agung sebagaimana tercantum dalam Lampiran

Keputusan ini.

KEDUA
:
Direktur rumah sakit berpartisipasi dalam perencanaan,

monitoring, dan pengawasan program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien.

KETIGA
: Pemilik rumah sakit bertanggung jawab penuh terhadap mutu
dan keselamatan pasien.

KEEMPAT
:
Pelaksanaan Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Rumah Sakit Islam Sultan Agung dilaksanakan oleh Komite Mutu

KELIMA
:
dan Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Islam Sultan Agung

Semarang.

KEENAM
: Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perbaikan maka akan

diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Semarang

Tanggal
: 16 Rabiul Awal 1435H

18 Januari
2014M

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG
Dr. H. Masyhudi AM, M. Kes

Direktur Utama

3
LAMPIRAN

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

NOMOR : 87/PER/RSI-SA/I/2014

TANGGAL : 18 JANUARI 2014

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

Kebijakan Umum

Program mutu dan keselamatan pasien wajib dijalankan di seluruh unit rumah sakit.

Pelaksanaan indikator mutu dan pelaporan insiden wajib dilaporkan, dianalisis, ditindak
lanjuti dan dievaluasi bersama unit terkait di rumah sakit.

Unit rumah sakit wajib menjalankan pencegahan terjadinya insiden di rumah sakit
melalui pelaporan insiden, tindak lanjut dan solusi guna pembelajaran supaya tidak
terulang kembali.

Unit rumah sakit wajib melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Kebijakan Khusus

Prioiritas pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi 5 (lima) area
yaitu rawat jalan, rawat inap, Instalasi Gawat Darurat (IGD), kamar bedah dan Sasaran
Keselamatan Pasien.

Jenis indikator mutu yang dilaksanakan di rumah sakit yaitu jenis indkator mutu
pelayanan, terdiri atas Indikator Area Klinis, Indikator Area Manajerial, Indikator Area
Sasaran Keselamatan pasien, Indikator Area Sasaran dan Indikator JCI library of measure

Pelaksanan indikator mutu meliputi penyusunan, jenis indikator, Kamus Profil Indikator,
sosialisasi indikator, trial indikator, implementasi indikator mutu, validasi, pencatatan
dan pelaporan analisis data, rapat pimpinan, benchmarking, publikasi data, evaluasi dan
tindak lanjut (monitoring dan evaluasi) indikator mutu serta pelaporan ke direksi dan
yayasan.

Manajemen tata kelola mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan oleh Komite Mutu
dan Komite Keselamatan Pasien berdasarkan pedoman, panduan, kebijakan serta SPO
mutu dan keselamatan dalam menjalankan program mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit.

Yayasan menyetujuai rencana mutu dan keselamatan pasien serta secara regular
menerima dan menindaklanjuti laporan tentang pelaksanaan program perbaikan mutu
dan keselamatan pasien.

4
Apabila dalam upaya pencapaian target dari suatu proses, program/sistem tidak
sesuai yang diharapkan, rumah sakit membuat rancangan baru dan melakukan
modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu dan keselamatan
pasien. Rancangan proses yang baik adalah :

Konsisten dengan misi dan organisasi

Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat dan staf lainnya

Menggunakan pedoman praktek terkini, standar pelayaan medis, kepustakaan

ilmiah, dan informasi lain berdasarkan rancangan praktek klinik

Sesuai dengan praktek bisnis yang sehat

Relevan dengan informasi dari manajemen resiko

Berdasar pengetahuan dan keterampilan yang ada di rumah sakit

Berdasar praktek klinik yang baik/ lebih baik/ sangat baik dari rumah sakit

Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait

Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan sistem

Dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit, pedoman
praktek klinik dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan untuk
pedoman dalam memberikan asuhan klinik.

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit berkolaborasi dengan petugas
yang berpengalaman, memiiki pengetahuan dan keterampilan cukup dalam
mengumpulkan serta menganalisa data-data mutu dan keselamatan pasien secara
sistematik.

Pimpinan memberikan bantuan teknologi, sarana prasarana dan dukungan lainnya

untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Rumah sakit menetapkan kebijakan pelaporan insiden dari unit ke Komite

Keselamatan Pasien Rumah Sakit Islam Sultan Agung dalam upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.

Rumah sakit wajib melaksanakan manajemen resiko di rumah sakit.

Rumah sakit menjalankan kegiatan 7 (tujuh) langkah keselamatan pasien.

Rumah sakit melaksanakan 6 (enam) sasaran keselamatan pasien.

Rumah sakit menjalankan standar keselamatan pasien.

Seluruh tenaga rumah sakit wajib menjalankan pelayanan bekerja berdasarkan

standar yang yang berlaku.

Rumah sakit membuat report incidence yang meliputi kejadian insiden, KPC, KNC,
KTD, KTC, dan sentinel event dalam waktu maksimal 2x24 jam.

Rumah sakit bersama Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit mengupayakan

terlaksananya Root Cause Analysis (RCA) dan Failure Mode Effect Analysis (FMEA)

Rumah sakit melaksanakan monitoring dan evaluasi pelaksanan kegiatan

peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Model dari mempertahankan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

menggunakan diagram 5 (lima) Siklus : DESIGN, MEASURE, ASSESS, IMPROVE, AND
REDESIGN.

5
Dukungan sistem informasi mutu dan keselamatan pasien bersifat confidentiality
(data rekam medis sangat rahasia, harus memiliki wewenang dengan baik) dan
dalam bidang pengumpulan data.

Rumah sakit melaksanakan program alokasi sumber daya berupa sumber daya
manusia dan alat teknologi pendukung.

Review dokumen tahuan (plan-annual review) dalam perencanaan di review dan

diperbaiki setiap tahunnya.

Approval berupa peran Direktur dan governance/pemilik menyetujui dan

menandatangani panduan mutu.

Penyampaian informasi PMKP kepada staf disampaikan melalui media komunikasi

melalui media elektronik, IT online, koordinasi, sosialisasi secara tertulis,
pamflet/madding/banner, dll.

Monitoring dan evaluasi peningkatan mutu dan keselamatan dengan metodologi

PDSA ( Plan, Do, Study and Action )

Surat keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkan dan akan
dilakukan evaluasi minimal 1 (satu) tahun sekali.

Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan perbaikan, maka akan
dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya

Semarang, 18 Januari 2014

Rumah Sakit Islam Sultan Agung

Dr. Masyhudi AM., M. Kes

Direktur Utama
6