Lampiran 4

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT Kemuning TANGGAL DIRAWAT 28-05-2018

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn R (L/P) Tanggal Pengkajian : 31-05-2018
Umur : 22 th RM No. : 00109904
Informa :
n

II. ALASAN MASUK DAN FAKTOR PRESIPITASI

Klien tampak bicara sendiri dan marah-marah, klien marah karena tidak dibelikan
motor, dan putus obat +- 6 bulan
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? v Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya Berhasil v Kurang Berhasil Tidak Berhasil

3. Pelaku/ Usia Korban/ Usia Saksi/ Usia

Aniaya fisik tn R 21

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan Kriminal

Jelaskan No 1, 2, 3 : 1 tahun yang lalu tn R pernah masuk ke RS dengan keluhan

Yang sama, namun putus obat +- 6 bulan
Masalah keperawatan : Perilaku Kekerasan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Ya v Tidak

Hubungan Keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/ Perawatan

Lampiran 4

Masalah keperawatan :
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Tidak ada

Masalah keperawatan :

IV. FISIK
1. Tanda vital TD : 110/70 N : 89 S: 36,7 P: 22
2. Ukur TB : 168 BB : 55

3. Keluhan fisik Ya v Tidak

Jelaskan : Pasien tidak ada keluhan mengenai fisiknya.

Masalah keperawatan : -

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Jelaskan : Klien merupakan anak ke 3, dan mempunyai kakak yang

sudah meninggal.
Masalah keperawatan :

2. Konsep diri
a. Gambaran diri : Klien mengatakan menyukai anggota tubuhnya

b. Identitas : Klien laki-laki, anak ke 3 dari 3 bersaudara

c. Peran : Klien adalah anak bungsu dari tiga bersaudara

d. Ideal diri : Klien ingin cepat sembuh, karena ingin bergaul

Lampiran 4

e. Harga diri : Klien merasa malu dengan penyakit yang diderita

Masalah keperawatan : Harga diri rendah

3. Hubungan social
a. Orang yang berarti : orang tua, terutama ibu

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat : klien tidak pernah ikut
bergaul

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : klien terkadang merasa malu

Masalah keperawatan : Tidak ada

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : kllien Bergama islam.

b. Kegiatan ibadah : pada saat dirawat, klien jarang melakukan sholat

Masalah keperawatan :

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
v Tidak rapi Penggunaan pakaian tidak Cara berpakaian tidak seperti
sesuai biasanya
Jelaskan : klien menggunakan pakaian seperti biasa
Masalah keperawatan : tidak ada

2. Pembicaraan
Cepat V Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu vvV Tidak mampu memulai

pembicaraan
Jelaskan :klien kadang malu untuk memulai obrolan
Masalah keperawatan :harga diri rendah
Lampiran 4

3. Aktivitas motorik
Lesu V Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasem Tremor Kompulsif

Jelaskan : klien tidak memiliki masalah dalam aktivitas

Masalah keperawatan :

4. Alam perasaan
V Sedih Ketakutan Putus Khawatir Gembira
asa Berlebihan

Jelaskan : klien sedih dengan penyakitnya, dan ingin cepat pulang

Masalah keperawatan :

5. Afek
V Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan :
Masalah keperawatan :

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

V Kontak mata kurang Defensif Curiga

Jelaskan : selama wawancara kontak mata kurang

Masalah keperawatan :

7. Persepsi
Halusinasi
V Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan : sekarang klien sering mendengar suara suara tidak jelas

Masalah keperawatan : halusinasi pendengaran

8. Proses pikir
Lampiran 4

Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Flight of ideas V Blocking Pengulangan pembicaraan/

persevarasi

Jelaskan :kadang pembicaraan klien terhenti tiba-tiba tanpa gangguan

Masalah keperawatan :

9. Isi pikir
Obsesi Fobia Hipokondria

V Depersonalisasi Ide yang Pikiran

terkait magis

Waham :
Agama Somatic Kebesaran curiga

Nihilistik Sisip pikir Sisip Siar Control pikir

Jelaskan :
Masalah keperawatan :

10. Tingkat kesadaran

V Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi :
Waktu Tempat Orang

Jelaskan : Klien terkadang merasa bingung setelah marah marah

Masalah keperawatan :

11. Memori
V Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan : klien sedikit lupa akan kejadian yang terjadi lebih dari 1 bulan yll
Masalah keperawatan :

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih V Tidak mampu Tidak mampu
berkonsentrasi berhitung sederhana

Jelaskan : klien sulit berkonsentrasi karena memikirkan ingin pulang

Lampiran 4

Masalah keperawatan :

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan V Gangguan bermakna

Jelaskan : klien tidak mampu mengambil keputusan walaupun dibantu

Masalah keperawatan :

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : klien menyadari dari penyakit yang diderita

Masalah keperawatan :

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
V Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/ BAK
V Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : klien mampu melakukan kegiatan sendiri

Masalah keperawatan :

3. Mandi
V Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/ berhias
V Bantuan minimal Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : Jam 11.00 s/d 12.00

Tidur malam lama : 20.00 s/d 05.00

Kegiatan sebelum/ sesudah tidur

6. Penggunaan obat
V Bantuan minimal Bantuan total
Lampiran 4

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan

System pendukung

8. Kegiatan di dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan

Menjaga kerapihan rumah

Mencuci pakaian

Pengaturan keuangan

9. Kegiatan di luar rumah

Ya Tidak
Belanja

Transportasi

Lain-lain

Jelaskan : klien mampu melakukan aktivitas sendiri

Masalah keperawatan :

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alcohol
Mampu menyelesaikan masalah V Reaksi lambat/ berlebih
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas kostruktif Menghindar
Olah raga Menciderai diri
v Lainnya : Tidur Lainnya ……………..

Masalah keperawatan :

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
Klien hanya mengikuti kegiatan kelompok yang sudah direncanakan oleh
perawat. Namun diluar kegiatan tersebut,klien hanya menghabiskan waktu
dengan diam dan tidur
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
klien sedikit menarik diri dari lingkungannya karena tidak ada hal yang enak
dilakukan dan merasa malas berhubungan dengan teman-temannya karena tidak
Lampiran 4

ramah.
Masalah dengan pendidikan, spesifik
klien mengatakan pernah sekolah sma,tetapi tidak tamat karena klien bekerja
Masalah dengan pekerjaan, spesifik
Klien mengaku bekerja sebagai penjaga ternak ayam kalau dirumah.

Masalah dengan perumahan, spesifik

Klien tidak pernah membuat masalah denga orang rumah

Masalah ekonomi, spesifik

Kebutuhan klien dipenuhi oleh ayahnya.

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik

Klien sering diajak untuk memeriksa kesehatannya ke puskesmas

Masalah lainnya, spesifik

Tidak ada

Masalah keperawatan: isolasi sosial

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG :

V Penyakit jiwa System pendukung
Factor presipitasi Penyakit fisik
V Koping V Obat-obatan
Lainnya ………………..

Masalah keperawatan :

XI. ASPEK MEDIK

Diagnose medic : skizofrenia

Terapi medik : Cpz 100 mg

THD 2 mg
Risperidone 2mg

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Analisa data
Data Masalah
Subyektif Keluarga mengatakan, jika keinginan klien Perilaku Kekerasan
tidak terpenuhi klien bicara dengan nada
keras dan kasar, marah– marah,
mengancam dan mengumpat dengan kata-
kata kotor.
Obyektif
Kontak mata tidak bisa dipertahankan,
- Bicara cepat dan suara keras
Lampiran 4

- muka memerah
- tangan mengepal.

Subyektif- Klien mengatakan memilih untuk berdiam Isolasi sosial

diri, daripada bergaul dengan orang lain
Obyektif Klien terlihat sendiri tidak memiliki teman

Subyektif KLien mengatakan malu bergabung Harga diri rendah

dengan orang lain karena penyakitnya
Obyektif Klien kadang terlihat tatapan matanya
selalu kebawah, dan pesimis terhadap
hidupnya

XIII. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Perilaku kekerasan
Isolasi sosisal
Harga diri rendah

……. , ……………………..
Mahasiswa,

( ……………………….…… )