BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
Kamis, 18 Oktober 2017

IDENTIFIKASI
No. Reg/RM : RI17030483/319937
Nama : Ny. RH
Umur : 49 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : sultan agung lr kepur no 201, 1 ilir, ilir timur II
MRS bangsal : 18 Oktober 2017 (pkl 20.00 wib)
Yasmin D.bed 7.1

KELUHAN UTAMA
(Auto dan Alloanamnesis)
Badan lemas sejak 2 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHAN
Sesak sejak 2 bulan SMRS

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

+ 3 bulan SMRS
pasien mengeluh sesak, sesak tidak dipengaruhi cuaca dan emosi, sesak bertambah saat
aktifitas, badan lemas (+), nafsu makan menurun (+), berat badan menurun (+) dari celana
pasien yang semakin longgar,mual (-), muntah (-), batuk (+) dahak (-), bercak darah (-), nyeri
dada kanan dan kiri seperti ditusuk-tusuk dan tidak menjalar. BAB dan BAK tidak ada
keluhan, pasien berobat ke RSMH, pasien dirawat inap, dilakukan pemeriksaan dikatakan
terdapat anak sebar di paru. Pasien pulang dengan perbaikan.
+ 2 hari SMRS
pasien mengeluh badan lemas, tidak nafsu makan (+), makan sedikit hanya 2-4 sendok
makan, sesak (+), sesak tidak dipengaruhi cuaca dan emosi, sesak bertambah saat aktifitas,
berat badan menurun (+) dari celana pasien yang semakin longgar,mual (+), muntah (-), batuk
(+) dahak (-), bercak darah (-), nyeri dada kanan dan kiri seperti ditusuk-tusuk dan tidak
menjalar yang makin sering muncul. BAB dan BAK tidak ada keluhan, pasien berobat ke
IGD RSMH, pasien direncanakan untuk rawat inap

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat sakit darah tinggi ada sejak 1 tahun SMRS.
Riwayat kanker parotis sejak tahun 2009 sudah diradioterapi sebanyak 45x. Benjolan di
bawah rahang menghilang
Riwayat kencing manis disangkal.
Riwayat OAT tahun 2016 minum 8 bulan dinyatakan sembuh

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat sakit kanker dalam keluarga disangkal.

RIWAYAT KEBIASAAN DAN SOSIAL EKONOMI

Riwayat merokok disangkal
Pasien tidak bekerja, pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Pasien menggunakan BPJS
kelas II, Kesan sosial ekonomi cukup

PEMERIKSAAN FISIK di BANGSAL RSMH

Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Sensorium : Composmentis
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 94 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 24 kali/menit,
Temp : 36,8 ºC
VAS : 7
TB : 155 cm
BB : 35 kg
RBW : 70 % (kesan underweight)
LLA : 18 cm
PS : 70 %

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Kepala: Mata cekung (+), konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-), atrofi papil
lidah (-), mukosa mulut dan lidah kering (+)
Leher: , JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), benjolan di mandibula (-)
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
THORAX: barrel chest (-), Angulus Costa < 90º
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat.
P : Iktus kordis tidak teraba.
P : Batas atas ICS II, kanan LS dekstra, kiri ICS V LMC sinistra
A : HR : 94 x/m, reguler, murmur (-), gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Pulmo (anterior)
I : Statis dinamis – paru kanan = kiri
P : Stemfremitus paru kanan = kiri
P : Sonor, batas paru hepar ICS VI, peranjakan 1 jari
A : vesikuler (+) normal, ronkhi basah sedang di lapangan paru kanan dan kiri ICS IV-
VI, wheezing (-)
Pulmo (posterior)
I : Statis dinamis paru kanan = kiri
P : Stemfremitus paru kanan = kiri
P : Sonor
A : vesikuler (+) normal, ronkhi basah sedang di lapangan paru kanan dan iri ICS IV-VI,
wheezing (-)

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Abdomen
I : datar
P : lemas, turgor kulit menurun, hepar dan lien tidak teraba,
 nyeri tekan epigastrium (-),
P : Tympani, shifting dullness (-)
A : bising (+) usus normal
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Ekstremitas
 Superior:
Akral hangat, palmar pucat (-), edema (-), clubbing finger (-)
Pembesaran KGB aksilla (-)
 Inferior:
Akral hangat, edema pretibia (-), pembesaran KGB inguinal
(-), turgor menurun (+)
Pemeriksaan patologi anatomi RS charitas tanggal 14 agustus 2009
Kesan : adenoid cystic carcinoma
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(Rontgen Thorax, RSMH tgl 08-09-2017)

 Kondisi foto baik

• Simetris kanan dan kiri
• Trachea ditengah
• Tulang dan jaringan lunak baik
• Sela iga melebar (-)
• CTR < 50
• Diafragma mendatar (-),
• Sudut costofrenicus kanan dan kiri tumpul
• Parenkim paru : tampak infiltrat di basal paru kanan dan kiri disertai multiple coin
lession pada kedua lapang paru
KESAN : gambaran metastase paru disertai efusi
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(Rontgen Thorax, CT SCAN thoraks tgl 24--07-2017
Multiple coin lession pada kedua lapangan paru disertai lesi infiltrat pada lobus superior
posterior paru kanan, cenderung metastasis pada paru dan lesi TB

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM RSMH, IGD, Tanggal 17 Oktober 2017
DARAH RUTIN
Hb 11,9 g/dL
Eritrosit 4,02 juta/mm3
Ht 33 %
Leukosit 9.500 /mm3
Trombosit 373.000 /µL
LED 25 mm/jam
DC 0/0/70/10/5
KIMIA DARAH
 Ureum 20 mg/dL
 Kreatinin 0,3 mg/dL
 Ca 9,0 mg/dl
PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI, IGD, 19 Oktober 2017

Irama sinus, aksis normal, HR 94x/menit, gel P normal, PR interval 0,20 det, QRS comp
0,04 det, R/S di V1 < 1, SV1 + R V5/6 < 35,T inverted V1-V2
Kesan : iskemik septal
DAFTAR MASALAH
1. Dehidrasi low intake derajat sedang
2. Ca parotis stadium IV metastase paru
3. Cancer Pain VAS 7
PENGKAJIAN MASALAH
1. Ca parotis stadium IV metastase paru
Dari anamnesis terdapat riwayat ca parotis tahun 2009 sudah dilakukan radioterapi,
didapatkan keluhan sesak, batuk, nyeri dada.
Dari pemeriksaan fisik PS 70% vas 2 tidak didapatkan pembesaran kgb Dari pemeriksaan
penunjang PA didapatkan adenoic cystic parotis. Dari rontgen thoraks didapatkan lesi
metastase paru. Dari ct scan didapatkan lesi metastasis paru.
Kami simpulkan diagnosis dengan ca parotis stadium IV metastase paru dengan cancer pain
vas 2 ps 70%
2. Dehidrasi low intake derajat sedang
Dari anamnesis didapatkan badan lemas, mual, tidak nafsu makan
Dari pemeriksaan fisik didapatkan mukosa lidah dan bibir kering, turgor kulit menurun.
Kami diagnosis pasien ini dengan dehidrasi low intake derajat sedang
Kami rencanakan rehidrasi pasien ini
= 109/100 x 30x 35 kg = 1144 cc = 1200 cc dalam 1 jam pertama 600 cc dan 600 cc dalam 4
jam berikutnya.
3. Malnutrisi berat
Dari anamnesis didapatkan tidak nafsu makan dan berat badan yang menurun
Dari pemeriksaan fisik didapatkan TB 155, BB 35 kg RBW 70 %.LLA 18 cm Kami diagnosis
pasien ini dengan malnutrisi berat
Kami rencanakan pemberian diet TKTP 2100 kkal, dan konsul bagian gizi klinik

DIAGNOSIS SEMENTARA
Dehidrasi low intake derajat sedang, ca parotis stadium IV metastase paru dengan cancer pain
VAS 7,bekas TB, malnutrisi berat

DIAGNOSIS BANDING
Dehidrasi low intake derajat sedang, ca parotis stadium IV dengan cancer pain VAS 7 dengan
infeksi sekunder, malnutrisi berat

PENATALAKSANAAN
Non-farmakologis
• Istirahat
• Diet TKTP 2100 kkal/hari
• Edukasi : menjelaskan diagnosa, tindakan yang akan dilakukan , terapi yang akan
diberikan dan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan.
• O2 3-4 Lm
PENATALAKSANAAN
Farmakologis
IVFD NS 0,9% 1200 cc dalam 1 jam pertama 600 cc dan 4 jam berikutnya 600 cc.
Maintenance IVFD NS 0,9% gtt XX/m makro.
Paracetamol 3x 650 mg po
Ambroxol syrup 3x15 cc
RENCANA PEMERIKSAAN
• Urine rutin
• Feses rutin
• USG abdomen
• Bone survey
• Konsul Divisi Hematologi Onkologi Medik
• Rencana kemoterapi setelah perbaikan kondisi umum
PROGNOSIS
• Quo ad Vitam : dubia ad bonam
• Quo ad Functionam : dubia ad malam
• Quo ad Sanationam : dubia ad malam