Rabu, 24 Mei 2017

IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : RI17012594/1003689

Nama : Tn. Wahyudin bin M. Taib
Umur : 57 thn
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Suka Bandung, Kec. Pino Raya
Kab. Bengkulu
MRS IGD : Poli
MRS Bangsal : Tgl 02 Mei 2015 (pkl.19.30 WIB)
Komering 1.1, Bed 2.4
 KELUHAN UTAMA
(Auto dan Alloanamnesis)

Suara parau sejak 1 minggu SMRS

 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 2 bulan SMRS
 Os mengeluh batuk, dahak (-), batuk darah (-), sesak (-),
nyeri dada (+), demam (-), berkeringat banyak malam
tanpa aktivitas (-).
 nafsu makan turun (+), mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-
), berat badan menurun (+), tampak dari pakaian os yang
semakin longgar.
 BAB dan BAK tidak ada keluhan, Os berobat ke RSUD di
Manna dikatakan TB paru, os diberikan OAT dan minum
selama 1 bulan tapi keluhan tidak berkurang.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 1 bulan SMRS
 Os mengeluh masih mengeluh nyeri dada, sesak (-), batuk (+),
dahak (-), demam (-).
 Berat badan menurun (+), nafsu makan turun (+).
 BAB dan BAK tidak ada keluhan.
 Os berobat ke RS Bengkulu, dilakukan rontgen dada dan CT
scan dada, dikatakan ada tumor di paru kanan.
 Pasien dirawat selama 1 minggu, lalu disarankan ke RSMH.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 1 mingguSMRS
 Os mengeluh suara parau, sakit tenggorokan (-), sakit
menelan (-), nyeri dada (+), batuk (+), dahak (-), sesak (-),
demam (-).
 Berat badan menurun (+), tampak dari pakaian os yang
semakin longgar, nafsu makan turun (-), mual (-), muntah (-
), nyeri ulu hati (-).
 BAB dan BAK tidak ada keluhan.
 Os lalu berobat ke poli Pulmonologi RSMH, os disarankan
dirawat.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Pasien menderita darah tinggi, dan rutin minm obat amlodipin

5 mg sekali sehari.
 Riwayat kencing manis disangkal
 Riwayat asma disangkal
 Riwayat alergi disangkal
 Riwayat batuk lama disangkal
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Riwayat sakit tumor dalam keluarga disangkal

 RIWAYAT KEBIASAAN DAN
SOSIAL EKONOMI

 Riwayat kontak dengan bahan-bahan kimia (-).

 Riwayat merokok (-)
 Os bekerja sebagai PNS, dengan penghasilan
3.000.000,-/bulan.
 Kesan ekonomi menengah
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : kompos mentis
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 90 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 24 kali/menit, cepat dan dangkal
Temp : 36,7 ºC
VAS : 4
TB : 160 cm
BB : 50 kg
RBW : 83 % (kesan: underweight)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), bibir

sianosis (-), atrofi papil lidah (-), sudut nasolabial sinistra
mendatar (-)
Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-).
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

THORAX: barrel chest (-), venektasi (-),

Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat.
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II, batas kanan LPS dextra,
batas kiri LMCS, ICS VI.
A : HR : 90 x/m, bunyi jantung I/II normal, murmur (-),
gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Pulmo
I : Statis dan dinamis kanan = kiri.
P : Stemfremitus paru kiri normal,
kanan menurun dilapangan paru bawah.
P : redup di lapangan paru kanan ICS IV kebawah, batas
paru hepar sulit dinilai.
A : Vesikuler (+) normal dilapangan paru kiri, vesikuler
menghilang di lapangan paru kanan mulai ICS IV
kebawah, ronkhi (-), wheezing (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Abdomen
I : datar,
P : lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan
epigastrium (-)
P : timpani
A : bising usus (+) normal
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Ekstremitas
 Superior:
Akral hangat, palmar pucat (-), edema (-), clubbing finger (-)

 Inferior:
Akral hangat, edema pretibial (-), pembesaran KGB inguinal (-),
clubbing finger (-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
RADIOLOGI, RSMH, Tanggal 23 Maret 2017

 Kondisi foto baik

 Simetris
 Trachea terdorong kekanan
 Tulang-tulang dan jaringan
lunak baik
 Sela iga melebar (-)
 Sinus kostofrenikus kanan
tumpul, kiri tajam
 Diafragma tenting (-)
 CTR sulit dinilai
 Parenkim paru:
perselubungan homogen paru
kanan bawah.

Kesan: Massa paru kanan

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
RADIOLOGI, RSMH, Tanggal 24 April 2017

Kesan: Massa paru kanan

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT SCAN THORAX, RSMH, Tgl. 21 April 2017
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT SCAN THORAX, RSMH, Tgl. 21 April 2017

Kesan:
 Lesi isoden inhomogen dengan bagian hipodens didalamnya,
batas relatif tegas, tepi irreguler dengan atelektasis di lobus
inferior paru kanan disertai perbercakan disekitarnya,
pembesaran KGB di paratrakea bilateral, subaortik, subcarina,
dan paraortik, nodul hipoden multipel dikedua lapang paru
menyokong massa paru kanan, T4N2M1, stage IV
 Efusi pleura kanan
 Tidak tampak kardiomegali, atherosklerosis arcus aorta
 DIAGNOSIS SEMENTARA

Tumor Paru Kanan stadium IV dengan Efusi Pleura

Dextra, Disfonia ec metastase plica, Hipertensi
Terkontrol
 PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis
• Istirahat
• Diet NB TKTP
• Edukasi : penjelasan tentang penyakit, rencana terapi
dan prognosa penyakit pasien
 PENATALAKSANAAN
Farmakologis
 IVFD RL gtt xx/menit
 Vit B1B6B12 1 x 1 tab (po)
 Tramadol 2 x 1 tablet (po)
 RENCANA PEMERIKSAAN

• DR, DK, albumin, cyfra 21-1

• TTB
• Analisa cairan pleura
• Sitologi cairan pleura
• Konsul Neurologi
 PROGNOSIS
• Quo ad Vitam : dubia ad bonam
• Quo ad Fungsionam : dubia ad malam
• Quo ad Sanationam : dubia ad malam
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM RSMH, POLI, Tgl. 28 April 2017

DARAH RUTIN KIMIA DARAH

 Hb 14,1 mg/dl  GDS 105 mg/dL
 Ureum 19 mg/dL
 Ht 44 %  Kreatinin 0,85 mg/dL
 RBC 5,531 juta /mm3  Asam urat 8,8 mg/dL
 Leukosit 14.300/mm3  Natrium 141 mEq/L
 Kalium 3,5 mEq/L
 Trombosit 411.000/mm3
 Kalsium 8,4 mg/dL
 DC 0/4/74/15/7  SGOT 28 U/L
 SGPT 44 U/L
 Cyfra 21-1 5,03 (<3,33  LDH 495 U/L
ng/ml)  Albumin 3,4 gr/dL
Dilakukan proof punksi :
didapatkan cairan
serous xantocrom 10 cc

Hasil analisa cairan

pleura
Kesan : eksudat

BTA cairan pleura

negatif
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG ABDOMEN, RSMH, Tgl. 05 Mei 2017

Kesan:
Tidak tampak metastase ke organ abdomen
 PEMERIKSAAN PENUNJANG TTB
PATOLOGI ANATOMI No. 714/C/2017 (08 Mei 2017)

Kesan :
Proses radang kronik non spesifik, tidak dijumpai sel-sel ganas
pada TTB paru dextra
 PEMERIKSAAN PENUNJANG TTB ULANG
PATOLOGI ANATOMI No. 714/C/2017 (16 Mei 2017)

Kesan :
Tidak dijumpai sel-sel ganas pada TTB paru dextra

Saran :
Jika dicurigai ganas, kami sarankan periksa ulang
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
SITOLOGI CAIRAN PLEURA
PATOLOGI ANATOMI No. 714/C/2017 (16 Mei 2017)

Kesan :
Tidak dijumpai sel-sel ganas pada cairan pleura

Saran :
Jika dicurigai ganas, kami sarankan periksa ulang
 KONSUL BAGIAN THT-KL

Kesan :
Disfonia ec parese plica vokalis bilateral

Saran :
Laringoplasti dengan inj. Fat
Rencana trakeostomi bila terjadi sumbatan jalan nafas atas.
 Problem :

What is the diagnose???

What should we do???
Hasil Konferensi Divisi Paru
1. Open biopsi
2. Observasi 1 bulan, evaluasi kembali
3. Kemoterapi (70-75%)