Sabtu, 13 Januari 2018

IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : RI18001330 / 1014292

Nama : Tn. MDF
Umur : 45 tahun
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Jln. Sekip jaya kemuning palembang
MRS bangsal : 13 Januari 2018 (Pukul 15.20WIB)
 Komering 1.1 7. 4
 KELUHAN UTAMA
(Auto
(Auto dan
dan Alloanamnesis)
Alloanamnesis)

Badan bertambah lemas sejak 4 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHAN
(Auto
(Auto dan
dan Alloanamnesis)
Alloanamnesis)
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 7 bulan SMRS
Pasien mengeluh badan lemas (+) terutama dirasakan bila
banyak beraktivitas, wajah pucat, pusing, pandangan
berkunang-kunang, sesak (-), nyeri kepala (-), mual (-) muntah
(-), nafsu makan biasa(-), mudah haus (-), mudah lapar (-),
nyeri ulu hati (-), nyeri dada (-), nyeri pinggang (+), tidak
menjalar, nyeri dirasakan terus menerus, BAK (+) sedikit, BAK
berbusa(-), nyeri BAK (-), BAB cair (-), BAB berdarah (-).
pasien berobat ke RSMH dikatakan sakit gagal ginjal dan mulai
menjalani cuci darah senin dan Kamis
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 4 hari SMRS
pasien mengeluh badan bertambah lemas (+), kepala
pusing, pandangan berkunang-kunang terutama saat
perubahan posisi tubuh. badan merasa melayang, demam
(-), sesak (-), mengi (-), mual (+) muntah (-), sembab
kedua tungkai (-), BAK (+) sedikit dan BAB (+) tidak ada
keluhan. pasien berobat ke RS Swasta dicek darah.
Dikatakan pasien kurang darah. Pasien lalu dirujuk ke IGD
RSMH direncanakan untuk ditambah darah. pasien
dirawat inap untuk tatalaksana lebih lanjut
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN KEBIASAAN

Riwayat darah tinggi sejak 7 bulan SMRS rutin

menggunakan obat amlodipin 5 mg
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat BAK seperti cucian daging disangkal
Riwayat BAK berpasir disangkal
Riwayat sakit jantung disangkal
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat sakit ginjal dalam keluarga disangkal

 RIWAYAT KEBIASAAN DAN
SOSIAL EKONOMI

pasien adalah wiraswasta, pasien menggunakan BPJS

kelas III, kesan sosial ekonomi rendah.
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM di BANGSAL)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : Compos mentis
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 71 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 20 kali/menit,tipe pernafasan Thoracoabdominal
Temp : 36,5ºC
VAS : 0
TB : 160 cm
BB : 55 kg
RBW : 101 (kesan: normoweight )
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Kepala: konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-)

atrofi papil lidah (-), mukosa mulut & lidah pucat
(-)

Leher : JVP (5-2) cmH2O , pembesaran KGB (-)

 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

THORAX: barrel chest (-)

Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II, kanan LS dextra, kiri LMC
sinistra ICS V
A : HR 71 kali/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Pulmo (anterior)
I : Statis dan dinamis simetris kanan = kiri, tampak double lumen
pus (-), darah (-), nyeri tekan (-), kemerahan sekitar (-)
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor di kedua lapang paru
A: Vesikuler (+), Rhonki (-), wheezing (-/-),
Pulmo (posterior)
I : Statis dan dinamis simetris kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor di kedua lapang paru
A: Vesikuler (+), Rhonki (-), wheezing (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Abdomen
I : datar
P : lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan
epigastrium (-), ballotement (-), nyeri ketok CVA (-),
P : shifting dullness (-)
A : bising usus (+) normal
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Ekstremitas
 Superior:
Akral hangat, palmar pucat (+/+), edema (-)
Pembesaran KGB aksilla (-)

 Inferior:
Akral hangat, edema pretibia (-),pembesaran KGB inguinal
(-), turgor menurun (-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM, RSMH tanggal 13 01 2018)
DARAH RUTIN

Hb 6.3 mg/dl

Kesan anemia
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(ELEKTROKARDIOGRAFI, BANGSAL,
tanggal 14 Januari 2018)

 Irama sinus, aksis normal HR 71 x/menit, gel P normal, PR int 0,16

det, QRS comp 0,06 det, R/S di V1 <1, R di V1 + S di V6 <35 d, S-
T changes (-) . Kesan: Sinus rhytm
 DAFTAR MASALAH

1. CKD stage V on HD ec nefrosklerosis hipertensi

2. Anemia penyakit kronik
3. Hipertensi stage II
 PENGKAJIAN MASALAH
1. CKD stage V on HD ec nefrosklerosis hipertensi

Dari anamnesis didapatkan badan lemas BAK sedikit riwayat

darah tinggi 7 bulan SMRS. Pada pemeriksaam fisik didapatkan
TD 140/90 mmhg, laboratorium didapatkan HB 6.3. Dari data ini
kami pikirkan CKD stage V dipikirkan penyebab CKD adalah
nefrosklerosis hipertensi . Kami rencanakan HD jika Hb > 7
mg/dl
 PENGKAJIAN MASALAH
2. Anemia penyakit kronik

Dari anamnesis didapatkan keluhan badan lemas, pandangan

berkunang kunang wajah pucat.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva palpebra pucat (+/

+), palmar pucat

Dari pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 6.3 didapatkan

kesan anemia penyakit kronik

Kami rencanakan pemeriksaan eritrosit MCV MCH gambaran

darah tepi. Feses rutin urine rutin
 PENGKAJIAN MASALAH
2. Hipertensi Stage II

Dari anamnesis didapatkan riwayat hipertensi sejak 7 bulan

SMRS rutin menggunakan amlodipin,

Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD 140/90 mmhg.

 DIAGNOSIS SEMENTARA
CKD stage V on HD ec nefrosklerosis hipertensi, Anemia
penyakit kronik, hipertensi stage II

DIAGNOSIS BANDING

CKD stage V on HD ec nefrosklerosis hipertensi, Anemia

defisiensi fe, hipertensi stage II
 PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis
• Istirahat
• Diet protein 40 gr, rendah garam
• Edukasi menjelaskan tentang penyakit, rencana
pemeriksaan dan pengobatan\
• Balance cairan
• HD rutin senin kamis
 PENATALAKSANAAN

Farmakologi
• IVFD NS gtt X /menit mikro
• CaCO3 tab 3 x 500 mg peroral
• Asam folat 3x1 mg tab
• Vit B1B6B12 3x1 tab
• Amlodipine 1x 5 mg
 RENCANA PEMERIKSAAN
• Cek feses rutin darah samar, urin rutin
• Cek si tibc feritin serum, MCV MCH eritrosit
• Cek gambaran darah tepi
• Konsul divisi Ginjal Hipertensi
• Konsul divisi Hematologi Onkologi Medik
 PROGNOSIS
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad malam
• Quo ad functionam : dubia ad malam