PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK/BAYI

Ruangan : Pavilliun 5 Anamnesa diperoleh dari :

Diagnosa medis : DHF Grade II 1. Orang tua pasien
No. Register : 3778xx 2. Rekam Medis
Tgl/Jam MRS : 26-05-2018/ 23.25
Tgl/Jam pengkajian : 28-05-2018/ 12.00

I. IDENTITAS ANAK
Nama : An. R
Umur / Tanggal Lahir : 9 tahun / 2-8-2009
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Golongan Darah : tidak tahu
Bahasa yang dipakai : Bahasa Jawa/ Bahasa Indonesia
Anak Ke- :2
Jumlah Saudara :2
Alamat :Jl. Dukuh Menanggal, Surabaya

II. IDENTITAS ORANG TUA

Nama ayah : Tn. S Nama Ibu : Ny. R
Umur : 40 Umur : 37
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : TNI AL Pekerjaan : TNI L
Penghasilan : ± 3.000.000/bulan Penghasilan : ± 3.000.000/buan
Alamat : Jl. Dukuh Menanggal, Surabaya Alamat : Jl. Dukuh, Sby

III. KELUHAN UTAMA

BAB cair 2 kali disertai demam 3 hari yang lalu

IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RSAL Dr. Ramelan Surabaya pada tanggal 26-5-2018 pukul
20.52 dengan keluhan kepala pusing, nyeri perut, mual dan muntah 5 kali, disertai diare
2 kali dan badan lemas. Di IGD, pasien dilakukan tindakan observasi Suhu: 37,9℃,
BB: 27kg. Kemudian pasien di pasang iv line dengan cairan D5 ½ Ns , mendapatkan
injeksi antrain 300mg, dan ranitidin 30mg.
Pasien dilakukan cek darah hasilnya :
WBC : 4,7 10^3/uL (4-10) HGB : 12,6 g/dL (11-16)
PLT (Trombosit) : 56 10^3/uL (150-400)
Dari advice dokter, pasien di instruksikan untuk MRS di pavilliun 5 dengan terapi :
Infus D5 ½ Ns 2000cc/24 jam
Injeksi ranitidin 2x30mg, Injeksi antrain 3x300mg, Injeksi ondansentron 3x4mg.

V. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

A. Prenatal Care
 Frekuensi Pemeriksaan Kehamilan : Ibu mengatakan lupa persisnya berapa kali
periksa selama hamil tapi ibu selalu datang untuk pemeriksa sesuai jadwal yang
diberikan oleh dokter selama hamil anak R
Tempat Pemeriksaan Kehamilan : dokter spesialis kandungan
Imunisasi TT pada Kehamilan Ke-8 : Ya
Konsumsi Fe pada Kehamilan Bulan Ke-2 dan Ke-3 : ya
Keluhan Selama Hamil : ibu mengatakan selama hamil anak R dulu tidak
mengalami masalah berarti
Kenaikan BB Selama Hamil : ya, ±18kg
Data Pendukung Lainnya : -
B. Natal Care
Lahir pada Kehamilan Usia Berapa : ±49 minggu
Penolong Persalinan : dokter
Penyulit Persalinan : -
APGAR Skor : 9-10
BB dan PB BBL : BB= 3700gr, PB= 53cm
Data Pendukung Lainnya : -
C. Post Natal Care
Tali Pusat Lepas pada Hari Ke Berapa : hari ke-7
Riwayat Ikterik : tidak ada
Riwayat Penyakit Lainnya : tidak ada
Data Pendukung Lainnya : An. R tidak diberikan ASI secara eksklusif karena
ibunya operasi payudara tumor jinak.

VI. RIWAYAT MASA LAMPAU

A. Penyakit- Penyakit Waktu Kecil
Ibu pasien mengatakan anaknya dari dulu hanya menderita sakit batuk pilek biasa
dan ini pertama kali anaknya masuk Rumah Sakit
B. Pernah Dirawat Di Rumah Sakit
Ibu pasien mengatakan anaknya sebelumnya tidak pernah dirawat di rumah sakit.
C. Penggunaan Obat- Obatan
......Ibu mengatakan anaknya tidak pernah minum obat sembarangan. Jika anak sakit
seperti batuk pilek panas selalu memberikan obat yang dianjurkan dokter.
D. Tindakan (Operasi atau Tindak Lanjut)
Tidak ada riwayat operasi sebelumnya
E. Alergi
Tidak ada riwayat alergi baik alergi makanan maupun obat-obatan dan lingkungan
F. Kecelakaan
Tidak ada riwayat kecelakaan
G. Imunisasi
Hepatitis B : ya
Polio : ya
BCG : ya
DPT : ya
Campak : ya
Hib : ya

VII. PENGKAJIAN KELUARGA

A. Genogram (Sesuai dengan Penyakit)
 9

Ket :
: Laki-Laki : Perempuan

: Meninggal : Pasien
: Tinggal Serumah
B. Psikososial Keluarga
Ibu pasien mengatakan anaknya mampu bersosialisasi dengan baik, setiap hari
anaknya selalu bermain bersama dengan teman-teman sebaya di lingkungan rumah
maupun sekolah dengan baik

VIII. RIWAYAT SOSIAL

A. Yang Mengasuh Anak
Ibu pasien mengatakan anaknya diasuh oleh ibu sendiri beserta suami
B. Hubungan Dengan Anggota Keluarga
........Ibu pasien mengatakan bahwa hubungan pasien dengan anggota keluarga baik.
Semua anggota keluarga saling menyayangi
C. Hubungan Dengan Teman Sebaya
Ibu pasien mengatakan setiap hari anaknya selalu bermain bersama teman-teman
sebayanya baik disekolah maupun dirumah dengan baik
D. Pembawaan Secara Umum
Pembawaan secara umum normal, baik dan sesuai dengan usia pasien saat ini

IX. KEBUTUHAN DASAR

A. Pola Nutrisi
Pola Minum:
Sebelum sakit : Frekuensi : 6-8 gelas air putih, susu, dan minuman dingin
Jumlah : ± 2000cc/24 jam
Jenis : air putih, susu, dan minuman dingin seperti es
Saat Sakit : Frekuensi : 3 gelas dalam sehari
Jumlah : ± 600-800cc/24 jam
Jenis : air putih, susu, jus
Pola Makan:
Sebelum sakit : Frekuensi : 2-3x/hari
Jumlah : 1 piring porsi habis
Jenis : nasi, lauk, sayur (hanya beberapa yang disukai)
Saat sakit : Frekuensi : 3x/hari
Jumlah : hanya habis ¼ - ½ porsi yang disajikan
Jenis : nasi dan lauk saja
 Makanan yang Disukai : nasi ayam dan telur puyuh
Makan yang Tidak Disukai : sayuran hijau yang pahit
Selera Makan : meningkat saat tidak sakit dan menurun saat sakit
Alat Makan : piring dan sendok
Jam Makan : pagi 06.30, siang 12.30, sore 17.00
Disuapi atau Makan Secara Mandiri : disuapi dan makan sendiri
B. Pola Tidur
Kebiasaan Sebelum Tidur : main game di HP
Apakah Perlu Dibacakan Cerita : tidak
Benda-Benda yang Dibawa Tidur : HP
C. Pola Aktivitas/Bermain
Teman Dekat atau Teman Bermain : teman di rumah/tetangga
Kegiatan Harian : sekolah, les, dan bermain
Data Lainnya : -
D. Pola Eliminasi
Frekuensi BAK :
SMRS : sering, 5-7 x sehari dengan warna kuning jernih dan tidak berbau
MRS : Pada saat pengkajian ibu pasien mengatakan anaknya sepanjang hari hanya
BAK 3x (±500cc) dengan warna urin kuning pekat

Frekuensi BAB :
SMRS : 1x sehari dengan konsistensi lunak, warna kuning dan tidak ada berbau
MRS : ibu pasien mengatakan pada saat dibawa ke RS hari sabtu malam anaknya
mengalami diare 2x, tapi pada saat pengkajian ibu mengatakan anaknya sudah tidak
lagi diare, BAB 2x dengan konsistensi lunak warna kuning dengan bau khas feses
Data Lainnya : Bising Usus 26x/menit
E. Pola Kognitif Perseptual
Pasien mampu berkomunikasi dengan baik sesuai dengan usianya
F. Pola Koping Toleransi Stress
Pasien terlihat tenang, tersenyum saat disapa, kooperatif saat di ajak berkomunikasi
dan saat di lakukan tindakan seperti injeksi

X. KEADAAN UMUM (PENAMPILAN UMUM)

A. Cara Masuk
Pasien datang ke IGD bersama orang tuanya menggunakan kendaraan pribadi

B. Keadaan Umum
Keadaan umum pasien lemas, kesadaran composmetis, GCS 4-5-6

XI. TANDA- TANDA VITAL

Tekanan Darah : 90/60
Suhu/Nadi : S: 36,2℃, N: 100x/menit
RR : 20x/menit
TB/BB : 126cm / 27kg

XII. PEMERIKSAAN FISIK (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

A. Pemeriksaan Kepala dan Rambut
 Bentuk wajah simetris, tidak ada lesi di kepala, warna rambut hitam, tidak alopesia,
tidak nyeri tekan di kepala, kulit kepala dan rambut terlihat bersih.

B. Mata
Konjungtiva tidak anemis, tidak ikterik, pupil sama besar 3mm kanan dan kiri,
penglihatan normal.

C. Hidung
Bentuk hidung simetris, tidak ada polip, hidung terlihat bersih, tidak epitaksis,
penciuman normal.

D. Telinga
Tidak ada kotoran/tidak ada otitis media, terlihat bersih, fungsi pendengaran normal.

E. Mulut dan Tenggorokan

Mukosa bibir kering, tidak ada perdarahan gusi, tidak ada nyeri telan

F. Tengkuk dan Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak kaku kuduk

G. Pemeriksaan Thorax/Dada
Paru
Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada crepitasi pada costa
Perkusi : bunyi suara perkusi sonor
Auskultasi : terdengar bunyi vesikuler
Jantung
Inspeksi : bentuk dada normal, tidak ada kelainan
Palpasi : Ictus Cordis teraba, CRT <2detik, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara jantung S1 S2 tunggal, tidak ada suara jantung tambahan
H. Punggung
Tidak ada lesi dan tidak ada kelainan bentuk
I. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : bentuk abdomen Supel, tidak ada distensi abdomen
Palpasi : Nyeri tekan Ulu hati dan kuadran kanan atas perut
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising Usus 26x/menit
J. Pemeriksaan Kelamin Dan Daerah Sekitarnya (Genitalia dan Anus)
Tidak ada kelainan pada genetalia
K. Pemeriksaan Muskuluskeletal
Tidak terdapat bengkak, tidak terdapat atrofi, pergerakan sendi bebas, tidak terdapat
krepitasi dan dislokasi, kekuatan otot baik
5555 5555
5555 5555
 L. Pemeriksaan Integumen
Turgor kulit baik dan elastic, tidak ada lesi, tidak oedem, warna kulit sawo matang,
akral hangat

XIII. TINGKAT PERKEMBANGAN

A. Adaptasi sosial
Pasien terlihat mampu beradaptasi dengan baik, terbukti pasien sangat kooperetaif
saat diajak berkomunikasi dan saat dilakukan tindakan seperti pemberian injeksi,
pengambilan darah vena atau observasi Tanda-tanda vital.
B. Bahasa
Bahasa yang digunakan adalah Bahasa Indonesia dan Bahasa Jawa
C. Motorik Halus
Pasien mampu mengikuti arah objek yang digerakkan didepan mata pasien. Pasien
mampumelihat kemana arah yang ditunjuk dan menyebutkan benda-benda yang
ditunjuk.
D. Motorik Kasar
Pasien mampu mengikuti instruksi yang di arahkan perawat seperti mengangkat
tangan, menempatkan termometer di axilanya.

Kesimpulan dari Pemeriksaan Perkembangan

Tidak ada atau tidak terdapat keterlambatan perkembangan

Perkembangan Psikososial
Pasien mampu berosialisasi dengan teman sekamar di rawat inapnya

Perkembangan kognitif
Pasien mampu mengungkapkan apa yang dirasakan seperti keluhan sakitnya
Perkembangan Psikoseksual
Pasien menyadari bahwa dirinya adalah seorang laki-laki. Pasien mengatakan malu jika
ganti baju dilihat oleh teman perempuan yang tinggal disebelh kamar pasien.

XIV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium
DL (28-5-2018)
WBC : 6,72 10^3/ uL (4-10)
HGB : 15,1 g/dL (11-16)
HCT : 44,6% (37-54)
PLT : 56 10^3/ uL (150-400)

B. Rontgen
-

C. Pemeriksaan Penunjang Lainnya

-
D. Terapi
Infus D5 ½ Ns 2000cc/24jam
Injeksi :
Ranitidin 2x30mg (iv)
Antrain 3x300mg (iv)
Ondancentron 3x4mg (iv)
Oral : B.complex 2x1tab

Surabaya, 2018

__________________________
NIM:

Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

___________________________ __________________________
 ANALISA DATA

Nama Klien : An. R Ruangan/Kamar : Pavilliun 5/5n4

Umur : 9 tahun No. Register : 3778xx
No Data Penyebab Masalah
1 Ds : pasien mengatakan nyeri tekan Ulu Agen pencedera Nyeri akut
hati dan kuadran kanan atas perutnya fisiologis
Do:
P: nyeri karena ditekan
Q: nyeri seperti ditekan
R: ulu hati dan perut kanan atas
S: skala 3
T: nyeri ketika ditekan saja
- Pasien tampak meringis saat
perutnya ditekan
- Nafsu makan pasien menurun
2 Ds : ibu pasien mengatakan dalam Intake cairan tidak Resiko kekurangan
sehari anaknya minum ±3gelas, hanya adekuat volume cairan
minum air putih, susu, dan jus saja.
Do :
- Mukosa bibir kering
- BAK 3x (±500cc) dengan warna
urin kuning pekat
3 Ds : ibu pasien mengatakan makanan Faktor resiko: Resiko defisit nutrisi
anaknya selalu tidak habis semenjak ketidakmampun
sakit mencerna makanan
Do :
- Pasien makan habis ¼ - ½ porsi
yang disajikan
- Kondisi klinis terkait (infeksi virus
dengue)
4 Ds : - Trombositopenia Resiko perdarahan
Do :
- Hasil laboratorium pemeriksaan
trombosit pasien tanggal 28-5-2018 :
56 10^3/ uL (150-400)
- Kondisi klinis terkait;
trombositopenia

PRIORITAS MASALAH
Nama Klien : An. R Ruangan/Kamar : Pavilliun 5/5n4
Umur : 9 tahun No. Register : 3778xx

Tanggal
No Diagnosa Keperawatan Nama Perawat
Ditemukan Teratasi
1 Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis 28-5-2018
2 Resiko defisit nutrisi 28-5-2018
3 Resiko kekurangan volume cairan 28-5-2018
4 Resiko perdarahan 28-5-2018
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : An. R No. Rekam Medis: 3778xx Hari Rawat Ke: I
No Diagnosa Tujuan&KH Rencana Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Nyeri akut b.d agen Tujuan : setelah dilakukan 1. Obs. Tanda-tanda vital (-,) 1. Untuk mengethui perkembangan pasien
pencedera fisiologis asuhan keperawatan 2. Kaji tingkat intensitas dan frekuensi 2. Tingkat intensitas nyeri an frekuensi
selama 5x24jam nyeri (-,) menunjukkan skala nyeri
diharapkan nyeri hilang 3. Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi 3. Mengurangi rasa nyeri yang dialami
KH: (-,) pasien
- Nyeri hilang 4. Kolaborasi dengan dokter tentang obat 4. Analgesik memblok lintasan nyeri,
- Skala nyeri turun 0-1 analgesik, dosis, dan frekuensi sehingga nyeri berkurang
- Pasien tampak tenang
Resiko defisit Tujuan : setelah dilakukan 1. Observasi dan catat makanan masukan 1. Mengawasi masukan kalori/kualitas
nutrisi asuhan keperawatan pasien (-) kekurangan konsumsi makanan
selama 5x24jam 2. Kaji riwayat nutrisi, termasuk makanan 2. Mengidentifikasi defisiensi, menduga
diharapkan kebutuhan yang disukai (-) kemungkinan intervensi
nutrisi pasien terpenuhi 3. Anjurkan pada pasien dan keluarga 3. Makan sedikit dapat menurunkan
KH : untuk makan sedikit tapi sering (-) kelemahan dan meningkatkan masukan
- Nafsu makan 4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk juga mencegah distensi gaster
meningkat memberikan makanan yang segar (tidak 4. Meningkatkan nafsu makan dan
- Makan habis 1 porsi menyebabkan mual) dan sajikan masukan peroral
- Tidak terjadi defisit makanan dalam keadaan hangat (-)
nutrisi
3 Resiko kekurangan Tujuan : setelah dilakukan 1. Observasi membran mukosa mulut (-,) 1. Membran mukosa yang kering
volume cairan asuhan keperawatan 2. Pantau tanda-tanda vital setiap 4 jam (-) merupakan suatu tanda dehidrasi
selama 5x24jam 3. Anjurkan pasien untuk minum air putih 2. Takikardi, hipotensi, atau demam dapat
diharapkan tidak terjadi banyak/sesuai toleransi (-) mengidentifikasikan defisit volume
kekurangan volume cairan 4. Kolaborasi pemberian cairan intravena cairan
 KH: 3. Untuk memenuhi cairan tubuh peroral
- Tidak ada tanda-tanda 4. Dapat meningkatkan jumlah cairan
dehidrasi tubuh untuk mencegah terjadinya syok
- Asupan cairan pasien
cukup sesuai kebutuhan
- Mukosa bibir lembab
4 Resiko perdarahan Tujuan : setelah dilakukan 1. Anjurkan pada pasien untuk tirah 1. Aktivitas pasien yang tidak terkontrol
asuhan keperawatan baring (-,) dapat menyebabkan terjadinya
selama 5x24jam 2. Antisipasi terjadinya perdarahan perdarahan
diharapkan tidak terjadi 3. Berikan penjelasan kepada keluarga 2. Mencegah terjadinya perdarahan lebih
perdarahan pasien tentang bahaya dari adanya lanjut
KH : perdarahan (-) 3. Untuk penanganan dini bila terjadi
- Tidak ada perdarahan 4. Kolaborasi dalam pemeriksaan perdarahan
spontan trombosit 4. Penurunan trombosit merupakan tanda
- TTV dalam batas adanya kebocoran pembuluh darah
normal
- Trombosit dalam batas
normal
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : An. R Ruangan/Kamar : pavilliun 5/5n4
Umur : 9 tahun No. Register : 3778xx

No Tgl / Jam Tindakan TT Tgl / Jam Catatan Perkembangan TT

Dx Perawat Perawat
28-5-2018 28-5-18 (Shift Pagi) Dx : 1 RN
2 11.30 - Memberikan makan siang pasien yang RN 14.00 S: px mengataakan perutnya nyeri jika
sudah ditentukan oleh ahli gizi dan ditekan, jika tidak ditekan nyerinya tidak
sering kambuh.
memotivasi pasien untuk segera makan
O: nyeri saat perut ditekan, nyeri seperti
makanannya sekagi makanan masih hangat ditekan, nyeri di ulu hati dan perut kanan
1,3, 12.00 - Mengobservasi TTV (S: 36℃, N: DN atas, skala nyeri 3, nyeri saat ditekan.
4 100x/menit, RR: 20x/menit, TD: S: 36℃, N: 100x/menit, RR: 20x/menit,
90/60mmHg, SPO2: 98%), Mengkaji TD: 90/60mmHg, SPO2: 98%
intensitas dan frekuensi nyeri, A: masalah nyeri akut belum teratasi
Mengobservasi membran mukosa mulut P: lanjutkan intervensi no 1-4
dan Menganjurkan pada pasien untuk tirah
Dx : 2
baring 14.00 S: px mengatakan makan siang hari ini
1,3 12.10 - mengajarkan pasien tehnik relaksasi dan RN tidak habis. Px mengatakan suka makan RN
distraksi untuk mengurangi nyeri perut ayam dan telur puyuh, tidak suka sayur
pasien dan menganjurkan pasien untuk yang pahit.
banyak minum air putih O: pasien makan hanya ¼ porsi piring.
RN
4 12.15 - memberikan penjelasan kepada keluarga A: masalah resiko defisit nutrisi belum
teratasi
pasien tentang bahaya dari adanya
P: lanjutkan intervensi no 1-4
perdarahan DN
1,2 12.30 - injeksi obat antrain 300mg dan obat Dx : 3
ondansentron 4mg (iv) dan mengkaji 14.00 S: ibu px mengatakan semenjak sakit
riwayat nutrisi, termasuk makanan yang anaknya jarang minum, dalam sehari hanya
 disukai DN minum 3 gelas saja, dan ibu px mengatakan DN
2 13.00 - mengobservasi makanan masukan pasien warna urine px kuning pekat.
2 13.10 - menganjurkan pasien dan keluarga untuk O: mukosa bibir kering, BAK 3x/hari
(±500cc).
untuk memberikan makan sedikit tapi
A: masalah resiko kekurangan volume
sering cairan belum teratasi
13.45 - timbang terima dengan dinas siang: besok P: lanjutkan intervensi no 1-4
pagi cek DL
Dx : 4
S: ibu px mengatakan saat sakit sebelum di
14.00 rumah sakit dampai sekarang dirawat di
rumah sakit anaknya tidak ada perdarahan.
O: hasil trombosit tanggal 28-5-2018 : 56
10^3/ uL (150-400), tidak ditemukan DN
adanya perdarahan spontan.
A: masalah resiko perdarahan belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi no 1-4
YN
YN
1,3 16.00 - Mengobservasi TTV (S: 36,4℃, N: 20.45 (Shift Sore) Dx : 1
S: px mengatakan perutnya masih nyeri
110x/menit, RR: 18x/menit, TD:
O: nyeri saat perut ditekan, nyeri seperti
100/60mmHg, SPO2: 99%), Mengkaji YN ditekan, nyeri di ulu hati dan perut kanan
intensitas dan frekuensi nyeri, atas, skala nyeri 3, nyeri saat ditekan.
Mengobservasi membran mukosa mulut S: 36,1℃, N: 108x/menit, RR: 20x/menit,
1,3 16.15 - mengajarkan pasien tehnik relaksasi dan TD: 110/70mmHg, SPO2: 99%
distraksi untuk mengurangi nyeri perut YN A: masalah nyeri akut belum teratasi
pasien dan menganjurkan pasien untuk P: lanjutkan intervensi no 1-4
banyak minum air putih
2 16.45 - Memberikan makan siang pasien yang YN
 sudah ditentukan oleh ahli gizi dan YN Dx : 2
memotivasi pasien untuk segera makan YN 20.45 S: px mengatakan makan sore hari ini tidak
makanannya sekagi makanan masih hangat habis.
O: pasien makan hanya ¼ porsi piring.
2 18.00 - mengobservasi makanan masukan pasien YN
A: masalah resiko defisit nutrisi belum
2 18.05 - menganjurkan pasien dan keluarga untuk teratasi
memberikan makan sedikit tapi sering P: lanjutkan intervensi no 1-4
1,3 20.00 - Mengobservasi TTV (S: 36,1℃, N: YN
108x/menit, RR: 20x/menit, TD: Dx : 3 YN
110/70mmHg, SPO2: 99%) S: ibu px mengatakan dari tadi siang minum
3 20.00 - mengantisipasi adanya perdarahan spontan 20.45 air putih 2 gelas
O: mukosa bibir kering, belum BAK sore
dengan bertanya kepada pasien dan YN ini.
keluarga apakah pasien terjadi perdarahan A: masalah resiko kekurangan volume
yang keluar dari hidung, gusi berdarah, cairan belum teratasi
BAB bercampur darah YN P: lanjutkan intervensi no 1-4
1,3, 20.15 - injeksi obat antrain 300mg dan obat
4 ondansentron 4mg (iv) dan menganjurkan Dx : 4
YN
pasien untuk tirah baring S: ibu px mengatakan tidak terjadi
perdarahan pada anaknya
21.00 - timbang terima dengan dinas malam;
O: tidak ditemukan adanya perdarahan
besok pagi cek ulang DL. 20.45 spontan.
TRI A: masalah resiko perdarahan belum
TRI teratasi
P: lanjutkan intervensi no 1-4

1 22.00 - injeksi obat ranitidin 30mg (iv) TRI TRI

1,3 24.00 - Mengobservasi TTV (S: 36,1℃, N: 06.45 (Shift Malam) Dx : 1
S: px mengatakan nyeri perutnya berkurang
108x/menit, RR: 20x/menit, TD: O: nyeri saat perut ditekan, nyeri seperti
110/70mmHg, SPO2: 99%) ditekan, nyeri di ulu hati dan perut kanan
TRI
1,3 05.00 - Mengobservasi TTV (S: 36,1℃, N: atas, skala nyeri 1, nyeri saat ditekan.
 108x/menit, RR: 20x/menit, TD: S: 36,1℃, N: 108x/menit, RR: 20x/menit,
110/70mmHg, SPO2: 99%) TD: 110/70mmHg, SPO2: 99%
4 05.15 - Mengambil sample darah pasien untuk cek A: masalah nyeri akut teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi no 1-4
DL (trombosit) dan memberikan arahan TRI
kepada keluarga p jika terjadiperdarahan Dx : 2
harap segera laporkan kepada perawat S: px mengatakan makan pagi hari ini tidak TRI
yang sedang berjaga 06.45 habis.
2 06.15 - Memberikan makan pagi pasien yang TRI O: pasien makan hanya ¼ porsi piring.
sudah ditentukan oleh ahli gizi dan A: masalah resiko defisit nutrisi belum
memotivasi pasien untuk segera makan teratasi
P: lanjutkan intervensi no 1-4
makanannya sekagi makanan masih hangat TRI
1,3 06.17 - mengajarkan pasien tehnik relaksasi dan TRI Dx : 3
distraksi untuk mengurangi nyeri perut S: ibu px mengatakan dari anaknya tidur TRI
pasien dan menganjurkan pasien untuk sampai bangun pagi anaknya tidak minum
banyak minum air putih 06.45 O: mukosa bibir kering, belum BAK 1x
2 06.20 - mengobservasi makanan masukan pasien pagi ini.
2 06.22 - menganjurkan pasien dan keluarga untuk A: masalah resiko kekurangan volume
cairan belum teratasi
memberikan makan sedikit tapi sering
P: lanjutkan intervensi no 1-4

Dx : 4
S: ibu px mengatakan tidak terjadi TRI
perdarahan pada anaknya
06.45 O: tidak ditemukan adanya perdarahan
spontan.
A: masalah resiko perdarahan belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi no 1-4
 29-5-2018 (Shift Pagi) Dx : 1 RN
06.45 - operan dengan dinas malam; sudah ambil RN S: px mengataakn perutnya nyeri jika
sample darah untuk cek DL, tinggal DN ditekan, jika tidak ditekan nyerinya tidak
sering kambuh.
tunggu hasil.
P: nyeri karena ditekan
1,2, 08.30 - Mengobservasi TTV (S: 36,6℃, N: RN Q: nyeri seperti ditekan
3 98x/menit, RR: 20x/menit, TD: R: ulu hati dan perut kanan atas
120/80mmHg, SPO2: 98%), Mengkaji S: skala 1
intensitas dan frekuensi nyeri, T: nyeri ketika ditekan saja
Mengobservasi membran mukosa mulut DN O: S: 36,5℃, N: 113x/menit, RR:
1,3 08.45 - mengajarkan pasien tehnik relaksasi dan 20x/menit, TD: 90/60mmHg, SPO2: 97%
Injeksi antrain 300mg/IV
distraksi untuk mengurangi nyeri perut
A: masalah nyeri akut teratasi sebagian
pasien dan menganjurkan pasien untuk P: lanjutkan intervensi no 1,2,4
banyak minum air putih
4 08.50 - memberikan penjelasan kepada keluarga DN Dx : 2 RN
pasien tentang bahaya dari adanya S: px mengatakan makan pagi hari ini tidak
perdarahan habis.
RN
1,2 09.00 - injeksi obat antrain 300mg dan obat O: pasien makan hanya ¼ porsi piring.
A: masalah resiko defisit nutrisi teratasi
ondansentron 4mg (iv) dan mengkaji
sebagian
riwayat nutrisi, termasuk makanan yang P: lanjutkan intervensi no 1-4
disukai DN DN
2 11.30 - Memberikan makan siang pasien yang Dx : 3
sudah ditentukan oleh ahli gizi dan S: ibu px mengatakan dari anaknya tidur
memotivasi pasien untuk segera makan sampai bangun pagi anaknya tidak minum
makanannya sekagi makanan masih hangat O: mukosa bibir kering, belum BAK 1x
DN pagi ini.
1,3 12.00 - Mengobservasi TTV (S: 36,5℃, N: A: masalah resiko kekurangan volume
113x/menit, RR: 20x/menit, TD: RN cairan belum teratasi
90/60mmHg, SPO2: 97%) P: lanjutkan intervensi no 1,3,4
RN DN
2 13.00 - mengobservasi makanan masukan pasien
 2 13.05 - menganjurkan pasien dan keluarga untuk Dx : 4
untuk memberikan makan sedikit tapi S: ibu px mengatakan tidak terjadi
sering perdarahan pada anaknya
O: tidak ditemukan adanya perdarahan
14.00 - timbang terima dengan dinas siang: besok YN
spontan.
pagi cek DL - injeksi obat ranitidin 30mg (iv)
1,2, 16.00 - Mengobservasi TTV (S: 36,4℃, N: A: masalah resiko perdarahan teratasi
3 110x/menit, RR: 18x/menit, TD: sebagian
100/60mmHg, SPO2: 99%), Mengkaji YN P: lanjutkan intervensi no 1-4 YN
intensitas dan frekuensi nyeri,
Mengobservasi membran mukosa mulut
(Shift Sore) Dx : 1
1,3 16.10 - mengajarkan pasien tehnik relaksasi dan
S: px mengataakn nyeri berkurang
distraksi untuk mengurangi nyeri perut YN P: nyeri karena ditekan
pasien dan menganjurkan pasien untuk Q: nyeri seperti ditekan
banyak minum air putih R: ulu hati dan perut kanan atas
2 17.00 - Memberikan makan sore pasien yang S: skala 1
sudah ditentukan oleh ahli gizi dan T: nyeri ketika ditekan saja
YN
memotivasi pasien untuk segera makan O: S: 36,4℃, N: 110x/menit, RR:
YN 18x/menit, TD: 100/60mmHg, SPO2: 99%
makanannya sekagi makanan masih hangat
Injeksi antrain 300mg/IV
2 18.30 - mengobservasi makanan masukan pasien YN A: masalah nyeri akut teratasi sebagian YN
2 18.35 - menganjurkan pasien dan keluarga untuk P: lanjutkan intervensi no 1,2,4
memberikan makan sedikit tapi sering
1,3 19.30 - Mengobservasi TTV (S: 36,1℃, N: Dx : 2
YN
108x/menit, RR: 20x/menit, TD: S: px mengatakan makan pagi hari ini tidak
110/70mmHg, SPO2: 99%) habis.
O: pasien makan hanya ¼ porsi piring.
4 19.40 - mengantisipasi adanya perdarahan spontan A: masalah resiko defisit nutrisi teratasi YN
dengan bertanya kepada pasien dan sebagian
YN
keluarga apakah pasien terjadi perdarahan P: lanjutkan intervensi no 1-4
yang keluar dari hidung, gusi berdarah,
 BAB bercampur darah Dx : 3
1 20.00 - injeksi obat antrain 300mg dan obat S: ibu px mengatakan dari jam 15.00-18.00
ondansentron 4mg (iv) dan menganjurkan TRI sudah mau minum
O: mukosa bibir kering, belum BAK 1x
pasien untuk tirah baring
pagi ini.
20.45 - timbang terima dengan dinas malam; Minum air putih 350cc YN
besok pagi cek ulang DL. A: masalah resiko kekurangan volume
1 21.00 - injeksi obat ranitidin 30mg (iv) TRI cairan teratasi sebagian
- Mengobservasi TTV (S: 36,8℃, N: P: lanjutkan intervensi no 1,3,4
98x/menit, RR: 20x/menit, TD:
100/70mmHg, SPO2: 98%) Dx : 4
TRI
S: ibu px mengatakan tidak terjadi
1,3 24.00 - Mengobservasi TTV (S: 36,1℃, N:
perdarahan pada anaknya
108x/menit, RR: 20x/menit, TD: O: tidak ditemukan adanya perdarahan
110/70mmHg, SPO2: 99%) spontan.
1,3 05.00 - Mengambil sample darah pasien untuk cek TRI - injeksi obat ranitidin 30mg (iv) TRI
DL (trombosit) dan memberikan arahan - hasil trombosit tanggal 29-5-2018 :
kepada keluarga jika terjadiperdarahan PLT: 36 10^3/uL (150-400)
4 harap segera laporkan kepada perawat A: masalah resiko perdarahan teratasi
sebagian
yang sedang berjaga TRI P: lanjutkan intervensi no 1-4
06.00 - Memberikan makan pagi pasien yang
sudah ditentukan oleh ahli gizi dan (Shift Malam) Dx : 1
06.15
memotivasi pasien untuk segera makan S: px mengataakn nyeri berkurang
makanannya sekagi makanan masih hangat P: nyeri karena ditekan
TRI
- mengajarkan pasien tehnik relaksasi dan Q: nyeri seperti ditekan
R: ulu hati dan perut kanan atas TRI
distraksi untuk mengurangi nyeri perut
06.30 S: skala 1
pasien dan menganjurkan pasien untuk
06.35 T: nyeri ketika ditekan saja
banyak minum air putih O: S: 36,1℃, N: 108x/menit, RR:
- mengobservasi makanan masukan pasien 20x/menit, TD: 110/70mmHg, SPO2: 99%
- menganjurkan pasien dan keluarga untuk A: masalah nyeri akut teratasi sebagian
 memberikan makan sedikit tapi sering P: lanjutkan intervensi no 1,2,4
TRI
Dx : 2
S: px mengatakan makan pagi hari ini tidak
habis.
O: pasien makan hanya ½ porsi piring.
A: masalah resiko defisit nutrisi teratasi
sebagian
P: lanjutkan intervensi no 1-4

Dx : 3
S: ibu px mengatakan jam 06.00 minum
susu dan air putih TRI
O: mukosa bibir kering, belum BAK 1x
pagi ini.
Minum air putih 100cc
Susu 200cc
A: masalah resiko kekurangan volume
cairan teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi no 1,3,4

Dx : 4
S: ibu px mengatakan tidak terjadi
perdarahan pada anaknya
O: tidak ditemukan adanya perdarahan
spontan.
- hasil trombosit tanggal 29-5-2018 :
PLT: 36 10^3/uL (150-400)
A: masalah resiko perdarahan teratasi
sebagian
P: lanjutkan intervensi no 1-4
30-5-2018 (Shift Pagi) Dx : 1 RN
06.45 - operan dengan dinas malam; sudah ambil RN S: px mengatakan nyeri sudah sangat
sample darah untuk cek DL, tinggal berkurang
tunggu hasil. P: nyeri karena ditekan
Q: nyeri seperti ditekan
08.30 - Mengobservasi TTV (S: 37℃, N: RN
R: ulu hati dan perut kanan atas
105x/menit, RR: 20x/menit, TD: S: skala 1
110/70mmHg, SPO2: 98%), Mengkaji T: nyeri ketika ditekan saja
intensitas dan frekuensi nyeri, O: S: 36,2℃, N: 96x/menit, RR: 20x/menit,
mengobservasi membran mukosa mulut TD: 120/70mmHg, SPO2: 99%
08.45 - mengajarkan pasien tehnik relaksasi dan RN A: masalah nyeri akut teratasi sebagian
distraksi untuk mengurangi nyeri perut P: lanjutkan intervensi no 1,2,4
pasien dan menganjurkan pasien untuk RN
Dx : 2
banyak minum air putih S: px mengatakan makan pagi hari ini tidak
08.50 - memberikan penjelasan kepada keluarga RN habis.
pasien tentang bahaya dari adanya O: pasien makan hanya ½ porsi piring.
perdarahan A: masalah resiko defisit nutrisi teratasi
09.00 - injeksi obat antrain 300mg dan obat sebagian
RN
ondansentron 4mg (iv) dan mengkaji P: lanjutkan intervensi no 1-4
RN
riwayat nutrisi, termasuk makanan yang
Dx : 3
disukai RN S: ibu px mengatakan anaknyasudahulai
11.30 - Memberikan makan siang pasien yang banyak minum, warna urine kuning tetapi
sudah ditentukan oleh ahli gizi dan tidak pekat
memotivasi pasien untuk segera makan O: mukosa bibir lembab, px minum
makanannya sekagi makanan masih hangat 700cc/24jam
RN A: masalah resiko kekurangan volume
12.00 - Mengobservasi TTV (S: 36,3℃, N:
cairan teratasi sebagian
90x/menit, RR: 20x/menit, TD: P: lanjutkan intervensi no 1,3,4 RN
100/80mmHg, SPO2: 97%)
RN
13.00 - mengobservasi makanan masukan pasien Dx : 4
RN
13.05 - menganjurkan pasien dan keluarga untuk S: ibu px mengatakan tidak terjadi
 untuk memberikan makan sedikit tapi RN perdarahan pada anaknya
sering O: tidak ditemukan adanya perdarahan
14.00 - timbang terima dengan dinas siang: besok TRI spontan.
A: masalah resiko perdarahan teratasi
pagi cek DL
sebagian
16.00 - Mengobservasi TTV (S: 36,7℃, N: P: lanjutkan intervensi no 1-4 TRI
110x/menit, RR: 18x/menit, TD:
120/70mmHg, SPO2: 99%), Mengkaji Dx : 1
intensitas dan frekuensi nyeri, TRI S: px mengataakn nyeri berkurang
Mengobservasi membran mukosa mulut P: nyeri karena ditekan
16.10 - mengajarkan pasien tehnik relaksasi dan Q: nyeri seperti ditekan
R: ulu hati dan perut kanan atas
distraksi untuk mengurangi nyeri perut DN S: skala 1
pasien dan menganjurkan pasien untuk T: nyeri ketika ditekan saja
banyak minum air putih O: S: 36,7℃, N: 115x/menit, RR:
17.00 - Memberikan makan sore pasien yang 18x/menit, TD: 110/80mmHg, SPO2: 97%
sudah ditentukan oleh ahli gizi dan DN Injeksi antrain 300mg/IV
memotivasi pasien untuk segera makan A: masalah nyeri akut teratasi sebagian
DN TRI
makanannya selagi makanan masih hangat P: lanjutkan intervensi no 1,2,4
18.30 - mengobservasi makanan masukan pasien DN Dx : 2
18.35 - menganjurkan pasien dan keluarga untuk S: px mengatakan makan pagi hari ini tidak
memberikan makan sedikit tapi sering habis.
19.30 - Mengobservasi TTV (S: 36,5℃, N: TRI O: pasien makan hanya ½ porsi piring.
112x/menit, RR: 20x/menit, TD: A: masalah resiko defisit nutrisi teratasi
DN
120/80mmHg, SPO2: 99%) sebagian
19.40 - mengantisipasi adanya perdarahan spontan P: lanjutkan intervensi no 1-4
dengan bertanya kepada pasien dan TRI Dx : 3
keluarga apakah pasien terjadi perdarahan S: ibu px mengatakan dari jam 15.00-18.00
yang keluar dari hidung, gusi berdarah, sudah mau minum
BAB bercampur darah O: mukosa lembab, belum BAK 1x warna
20.00 - injeksi obat antrain 300mg dan obat kuning
ondansentron 4mg (iv) dan menganjurkan YN Minum air putih 350cc DN
pasien untuk tirah baring YN A: masalah resiko kekurangan volume
cairan teratasi sebagian
20.45 - timbang terima dengan dinas malam;
P: lanjutkan intervensi no 1,3,4
besok pagi cek ulang DL.
21.00 - injeksi obat ranitidin 30mg (iv) YN Dx : 4
24.00 - Mengobservasi TTV (S: 36,2℃, N: S: ibu px mengatakan tidak terjadi
100x/menit, RR: 20x/menit, TD: perdarahan pada anaknya
100/60mmHg, SPO2: 99%) YN O: tidak ditemukan adanya perdarahan
05.00 - Mengobservasi TTV (S: 37℃, N: spontan.
- hasil trombosit tanggal 30-5-2018 :
115x/menit, RR: 20x/menit, TD: YN
PLT: 41 10^3/uL (150-400)
120/80mmHg, SPO2: 97%) A: masalah resiko perdarahan teratasi
05.15 - Mengambil sample darah pasien untuk cek YN sebagian
DL (trombosit) dan memberikan arahan P: lanjutkan intervensi no 1-4
kepada keluarga jika terjadiperdarahan
harap segera laporkan kepada perawat (Shift Malam) Dx : 1
yang sedang berjaga S: px mengataakn nyeri berkurang
YN P: nyeri karena ditekan
06.00 - Memberikan makan pagi pasien yang
Q: nyeri seperti ditekan
sudah ditentukan oleh ahli gizi dan R: ulu hati dan perut kanan atas
06.15
memotivasi pasien untuk segera makan YN S: skala 1
makanannya sekagi makanan masih hangat YN T: nyeri ketika ditekan saja YN
- mengajarkan pasien tehnik relaksasi dan O: S: 36,1℃, N: 108x/menit, RR:
distraksi untuk mengurangi nyeri perut 20x/menit, TD: 110/70mmHg, SPO2: 99%
06.30 A: masalah nyeri akut teratasi sebagian
pasien dan menganjurkan pasien untuk
06.35 P: lanjutkan intervensi no 1,2,4
banyak minum air putih
- mengobservasi makanan masukan pasien Dx : 2
- menganjurkan pasien dan keluarga untuk S: px mengatakan makan pagi hari ini tidak YN
memberikan makan sedikit tapi sering habis.
 O: pasien makan hanya ½ porsi piring.
A: masalah resiko defisit nutrisi teratasi
sebagian
P: lanjutkan intervensi no 1-4

Dx : 3
S: ibu px mengatakan mau tidur minum
susu dan air putih
O: mukosa bibir lembab, BAK 1x pagi ini. YN
Minum air putih 250cc
Susu 250cc
A: masalah resiko kekurangan volume
cairan teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi no 1,3,4

Dx : 4
S: ibu px mengatakan tidak terjadi
perdarahan pada anaknya
O: tidak ditemukan adanya perdarahan
spontan.
- hasil trombosit tanggal 30-5-2018 :
PLT: 41 10^3/uL (150-400)
A: masalah resiko perdarahan teratasi
sebagian
P: lanjutkan intervensi no 1-4
1 31-5-2018 (Shift Pagi) Dx : 1 DM
06.45 - operan dengan dinas malam; sudah ambil S: px mengatakan sudah tidak nyeri
sample darah untuk cek DL, tinggal P: nyeri karena ditekan
Q: nyeri seperti ditekan
tunggu hasil.
R: ulu hati dan perut kanan atas
08.30 - Mengobservasi TTV (S: 36,6℃, N: S: skala 0
98x/menit, RR: 20x/menit, TD: T: nyeri sudah hilang
 120/80mmHg, SPO2: 98%), Mengkaji O: S: 36,6℃, N: 98x/menit, RR: 20x/menit,
intensitas dan frekuensi nyeri, TD: 120/80mmHg, SPO2: 98%
Mengobservasi membran mukosa mulut A: masalah nyeri akut teratasi
P: hentikan intervensi
08.45 - mengajarkan pasien tehnik relaksasi dan
distraksi untuk mengurangi nyeri perut Dx : 2 DM
pasien dan menganjurkan pasien untuk S: px mengatakan makan pagi hari ini tidak
banyak minum air putih habis.
4 08.50 - memberikan penjelasan kepada keluarga O: pasien makan hanya ½ porsi piring.
pasien tentang bahaya dari adanya A: masalah resiko defisit nutrisi teratasi
perdarahan sebagian
P: lanjutkan intervensi no 1-4
09.00 - injeksi obat antrain 300mg dan obat
2 ondansentron 4mg (iv) dan mengkaji Dx : 3 DM
riwayat nutrisi, termasuk makanan yang S: ibu px mengatakan anaknya sudah mulai
disukai banyak minum, warna urine kuning tetapi
11.30 - Memberikan makan siang pasien yang tidak pekat
sudah ditentukan oleh ahli gizi dan O: mukosa bibir lembab, px minum
memotivasi pasien untuk segera makan 700cc/24jam
A: masalah resiko kekurangan volume
makanannya sekagi makanan masih hangat
cairan teratasi sebagian
12.00 - Mengobservasi TTV (S: 36,5℃, N: P: lanjutkan intervensi no 1,3,4
113x/menit, RR: 20x/menit, TD: DM
90/60mmHg, SPO2: 97%) Dx : 4
13.00 - mengobservasi makanan masukan pasien S: ibu px mengatakan tidak terjadi
13.05 - menganjurkan pasien dan keluarga untuk perdarahan pada anaknya
untuk memberikan makan sedikit tapi O: tidak ditemukan adanya perdarahan
spontan.
sering A: masalah resiko perdarahan teratasi
14.00 - timbang terima dengan dinas siang: besok sebagian
15.00 pagi cek DL P: lanjutkan intervensi no 1-4
- mengantisipasi adanya perdarahan spontan (Shift siang)
RN
16.00 dengan bertanya kepada pasien dan
keluarga apakah pasien terjadi perdarahan
yang keluar dari hidung, gusi berdarah,
BAB bercampur darah.
- Hasil laborat trombosit 136 10^3/ uL
16.10 - Mengobservasi TTV (S: 36,4℃, N:
110x/menit, RR: 18x/menit, TD:
100/60mmHg, SPO2: 99%),
Mengobservasi membran mukosa mulut
- menganjurkan pasien untuk banyak minum
air putih
- Memberikan makan sore pasien yang
sudah ditentukan oleh ahli gizi dan
memotivasi pasien untuk segera makan
makanannya sekagi makanan masih hangat
- mengobservasi makanan masukan pasien
- menganjurkan pasien dan keluarga untuk
memberikan makan sedikit tapi sering
Dx : 2
S: px mengatakan makan siang hari ini
habis.
O: pasien makan hanya 1 porsi piring.
A: masalah resiko defisit nutrisi teratasi
P: hentikan intervensi RN
Dx : 3
S: ibu px mengatakan anak R sudah mau
minum banyak
O: mukosa lembab, belum BAK 2x warna
kuning
Minum air putih 350cc
A: masalah resiko kekurangan volume
cairan teratasi sebagian RN
P: lanjutkan intervensi no 1,3,4
Dx : 4
S: ibu px mengatakan tidak terjadi
perdarahan pada anaknya
O: tidak ditemukan adanya perdarahan
spontan.
- hasil trombosit tanggal 31-5-2018 :
PLT: 136 10^3/uL (150-400)
A: masalah resiko perdarahan teratasi
P: intervensi di hentikan
Pasien KRS