STATUS PASIEN

1. Identitas Pasien
Nama : Nn. TK
Umur : 17 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dalam kota
Tanggal Pemeriksaan : 23 Desember 2017

2. Anamnesis(Autoanamnesis)
a. Keluhan Utama
Mata kiri terasa sakit sejak 4 hari yang lalu.

b. Riwayat Perjalanan Penyakit

Sejak ± 4 hari SMRS, mata kiri pasien dirasakan
kelilipan debu. Beberapa jam kemudian, mata kiri pasien terasa
merah (+), berair (+), terasa mengganjal (+), nyeri (+),
penglihatan kabur (+), silau (+), sekret (-), terasa gatal (-), nyeri
kepala (-), mual (-), muntah (-). Pasien kemudian sering
mengucek mata dan dan berobat menggunakan obat tetes mata
insto
Sejak± 2 hari SMRS mata kiri pasien masih merah (+),
nyeri (+), penglihatan kabur (+), silau (+), berair (+) dan
kelopak mata bengkak (+).Keluhan kemudian dirasakan
semakin bertambah, pasien lalu berobat ke RSKMM
Palembang.Riwayat terpapar debu, iritan, dan sinar matahari
secara intens (+). Pasien sering menggunakan helm motor tanpa
kaca pelindung sejak 3 minggu terakhir
 c. Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-)
• Riwayat memakai kacamata (-)
• Riwayat trauma pada mata (-)
• Riwayat alergimakanan dan obat-obatan tertentu (-)
• Riwayat pengobatan (+)
• Riwayat kencing manis (-)
• Riwayat darah tinggi (-)
• Riwayat pemakaian lensa kontak (-)

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal

3. Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis
Keadaan umum : pasien tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi :86 kali/menit regular, isi dan tegangan cukup
Frekuensi napas : 20 kali/menit
Suhu : 36,8 o C

b. Status Oftalmologis
Okuli Dekstra Okuli Sinistra

Visus 6/6 6/9

Tekanan P+0 P+0

intraokular

2
 KBM Orthoforia
GBM

Palpebra Tenang Blepharospasme

Konjungtiva Tenang Injeksi siliar (+)

Kornea Jernih FT (+) punctat, infiltrate (+)

BMD Sedang Sedang

Iris Gambaran baik Gambaran baik
Pupil Bulat, Central, Refleks Bulat, Central, Refleks
Cahaya (+), diameter 3 mm cahaya (+), diameter 3 mm

Lensa Jernih Jernih

Refleks RFOD (+) RFOS (+)
Fundus

Papil Bulat, batas tegas, warna Tidak dilakukan

oranye, c/d ratio 0.3, a/v 2:3
Makula Refleks fovea (+) Tidak dilakukan
Retina Kontur pembuluh darah baik Tidak dilakukan

4. Pemeriksaan Penunjang
 Flouresent Test
 Pemeriksaan Slitlamp
 Pemeriksaan Gram dan KOH
 Sensibilitas kornea

5. Diagnosis Banding
- Keratitis punctata OS
- Keratitis jamur
- Keratitis viral
- Keratitis bakteri

3
6. Diagnosis Kerja
Keratitis punctata OS

7. Tatalaksana
o Inform Consent
o Non farmakologis
KIE
 Menjelaskan kepada pasien untuk menghindari paparan sinar
matahari, debu, atau iritan berlebihan dengan menggunakan
kacamata.
 Anjurkan untuk tidak mengusap mata dengan menggunakan
tangan atau benda lain yang tidak terjamin kebersihannya.

o Farmakologi
 Antiviral: Salep mata acyclovir 3 % 2x/hari
 Antibiotik: Levofloksasin 0,5% ED 6x/hari 1 tetes
 Artificial tears: Protagenta ED 6x/hari 1 tetes

8. Prognosis
• Okuli Sinistra
o Quo ad vitam : bonam
o Quo ad functionam : bonam
o Quo ad sanationam : bonam