Laporan kasus

Schwannoma Plexus Brachialis

Oleh:
M. Rizky Rasyadi S.Ked 04084821719188
Citta Ananggadipa Putri, S.Ked 04084821719192
Triantami Wijayenti, S.Ked 04054821820062

Pembimbing:

dr.H. M. Yusri, SpR(K), MARS

BAGIAN/DEPARTEMEN ILMU RADIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
RUMAH SAKIT dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
2018
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus

“Scwhannoma Plexus Brachialis”

M. Rizky Rasyadi S.Ked 04084821719188

Citta Ananggadipa Putri, S.Ked 04084821719192

Triantami Wijayenti 04054821820062

Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan
Klinik Senior di Bagian Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas periode 26
Agustus – 12 Agustus 2018.

Palembang, Agustus 2018

Dosen Pembimbing

dr.H.M. Yusri, SpR(K), MARS

ii
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Allah SWT karena atas limpahan rahmat dan hidayah-
Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul “Schwanoma Plexus
Brachialis”. Shalawat serta salam selalu tercurah kepada Nabi Besar Muhammad SAW,
sebagai tauladan umat manusia.
Pada kesempatan ini, penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada dr.H.M
Yusri, SpR(K), MARS, selaku pembimbing.
Penulis menyadari banyak kekurangan dari laporan ini. Oleh karena itu, kritik dan
saran membangun sangat penulis harapkan. Demikian, semoga laporan ini tetap dapat
berkonstribusi untuk kemajuan ilmu kedokteran.

Agustus, 2018

Penulis

iii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL................................................................................................... i
HALAMAN PENGESAHAN.................................................................................... ii
KATA PENGANTAR .............................................................................................. iii
DAFTAR ISI ............................................................................................................. iv
BAB I. PENDAHULUAN ......................................................................................... 1
BAB II. STATUS PASIEN ........................................................................................ 3
BAB III. TINJAUAN PUSTAKA ........................................................................... 12
BAB IV. KESIMPULAN ......................................................................................... 15
DAFTAR PUSTAKA .............................................................................................. 16

4
 BAB I
PENDAHULUAN

Schwannoma yang dikenal juga sebagai neurilemmomas, neuromas atau

neurinomas adalah tumor jinak pembungkus saraf yang berasal dari saraf perifer,
cranial atau autonom dari tubuh kecuali saraf pembau dan saraf mata. Schwannoma
adalah neoplasma jinak pembungkus saraf yang terbentuk dari sel Schwan yang
secara normal memproduksi lapisan myelin yang mengelilingi saraf. Kurang lebih 25-
45% schwannoma terletak di kepala leher dan lokasi ini sering memberikan tantangan
dalam diagnostik dan penatalaksanaannya. Schwannoma ekstrakranial yang dikenal
juga sebagai neurilemoma adalah neoplasma jinak yang tidak diketahui rangsangan
penyebab timbulnya. Tumor ini pada umumnya timbul di usia dekade keempat dan
kelima, tetapi dapat pula timbul di segala usia. Lebih dari 130 kasus Schwannoma di
dunia telah dilaporkan sejak pertama ditemukan pada tahun 1925. 1
Schwannoma pada umumnya sebagai massa berbentuk nodul, tunggal,
asimtomatik, tumbuh lambat, pada jaringan lunak, tetapi dapat pula tumbuh dengan
cepat. Neoplasma ini tidak menimbulkan rasa sakit, tetapi apabila menekan saraf
maka akan terdapat rasa sakit. Lesi yang tumbuh dalam tulang dapat menimbulkan
rasa sakit atau paraestesia.2,3,4
Pada pemeriksaan radiologis, Schwannoma dapat terdeteksi dengan USG
sebagai lesi hipoechoic, homogen dengan peningkatan akustik pada bagian
posteriornya. Schwannoma pada tulang dapat dilihat pada foto X-ray sebagai
gambaran radiolusen. CT-scan ataupun MRI dilakukan untuk mengetahui lebih pasti
letak lesi dan struktur penting di sekitarnya sebelum dilakukan pembedahan sehingga
kerusakan struktur penting di sekitar lesi dapat dihindarkan dan operasi menjadi lebih
aman.5,6,7
Pemeriksaan penunjang sitologi dengan FNAB (Fine Needle Aspiration
Biopsi) sebelum operasi membantu dapat membantu menegakkan diagnosa suatu
Schwannoma. Pemeriksaan patologi anatomi pasca operasi untuk mengkonfirmasi
tegaknya diagnosa Schwannoma.8,9 Secara histologi, terdapat 2 tipe jaringan pada

5
schwannoma : 1) tipe Antoni A, kelompok sel spindle padat dengan inti yang
tersusun seperti pagar (palisade). 2) tipe antoni B, jaringan retikular longgar
terkadang kistik. Dinding pembuluh darah, paling sering pembuluh darah besar,
memberikan gambaran hialinisasi. Gambaran inti sel dari Schwannoma adalah
memanjang, bengkok, dan tersusun seperti pagar.10,11
Terapi terbaik untuk Schwannoma adalah eksisi bedah. Lesi Schwannoma
yang berkapsul dapat dengan mudah diambil secara keseluruhan sedangkan lesi yang
tidak berkapsul akan sedikit lebih sulit untuk eksisi secara komplit. Kekambuhan
jarang terjadi pada neoplasia ini dan transformasi menjadi ganas sangat jarang
terjadi.12,13

6
 BAB II
STATUS PASIEN
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 52 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Palembang
No. Rekam Medik : 1070304
Tanggal Pemeriksaan : 24 Juli 2018

2. Anamnesis
a. Keluhan Utama
Benjolan pada leher kiri
b. Keluhan Tambahan
Benjolan pada testis kanan yang semakin membesar.
c. Riwayat Perjalanan Penyakit
2 tahun yang lalu penderita sering merasa kesemutan di lengan kiri dan
kaki kiri. Serta penderita kerap merasakan kekuatan tangan kiri melemah.
6 Bulan yang lalu penderita merasa muncul benjolan di leher kiri sebesar
biji jagung, makin lama makin besar sebesar telur ayam, berwarna sama dgn
kulit, tidak mudah berdarah, tidak nyeri, tangan terasa semakin sering
kesemutan dan melemah, pasien berobat ke rumah sakit bengkulu dan
dilakukan pemeriksaan FNAB, pasien lalu dirujuk ke rsmh

d. Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat DM (-)
• Riwayat hipertensi (-)

7
 • Riwayat trauma (-)
• Riwayat operasi (-)
• Riwayat stroke (-)
• Riwayat penyakit serupa (-)

e. Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal
Riwayat tumor dalam keluarga (-)

3. Pemeriksaan Fisik
A. Status Generalis
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Respirasi : 20 x/menit
Nadi : 86 x/menit
Suhu : 36,5 oC
B. Status Generalis
Kepala : Conjungtiva tidak anemis, sklera tak ikterik
Leher : JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar
Thoraks :
Paru-paru : I: Simetris
P: Stem fremitus kanan = kiri
P: Sonor
A: Vesikuler

Jantung : I: Ictus cordis tidak terlihat

P: Ictus cordis tidak teraba
P: Batas jantung dalam batas normal
A: Bunyi jantung S1-S2 reguler
Abdomen : I: Datar

8
 P: Lemas
P: Timpani
A: Bising usus (+) 3 x/menit
Ekstremitas : Akral hangat
C. Status Lokalis (Regio Colli)
Pemeriksaan status lokalis regio colli sinistra, inspeksi, didapatkan benjolan
dengan batas tidak jelas, permukaan dan warna sama dengan kulit sekitar,
tidak terdapat kemerahan, tidak terdapat ulkus, nanah maupun darah. Pada
palpasi didapatkan massa, tunggal, batas jelas, ukuran 4,5x5 cm, padat
kenyal, dapat digerakkan dari dasarnya, permukaan rata, benjolan tidak ikut
bergerak saat menelan tidak didapatkan nyeri tekan. Tidak didapatkan
pembesaran kelenjar getah bening submandibula, supraclavicula, aksila.

4. Diagnosis Banding
• Schwannoma plexus brachialis
• Neurofibromatosis
5. Diagnosis Kerja
Schwanoma Plexus Brachialis

6. Pemeriksaan Penunjang
MRI Plexus Brachialis
T1 Axial

9
T1 Sagital

10
T2 Axial

11
12
T2 Coronal

T2 Sagital FS

13
 Expertise:
MRI Plexus Brachialis

 Tampak lesi berbentuk oval, dengan ukuran 3,10 x 2,34cm (potongan axial);
3,44 x 2,34cm (potongan coronal), T1 tampak hipointens, T2 TIRM lesi tampak
hiperintens, letak pada soft tissue supraclavicular sesuai dengan plexus
brachialis sinistra.

14
 Lesi tampak inhomogen dan multiple.
 Tidak tampak infiltrasi ke jaringan sekitarnya.

Kesan:

Massa pada plexus brachialis sinistra.

Cenderung schwannoma

7. Penatalaksanaan
Rujuk ke dokter spesialis bedah sub onkologi pro eksisi.

8. Prognosis
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Bonam
Ad functionam : Dubia ad bonam

15
 BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

Definisi
Tumor neurogenic berasal dari Neural crest yang berdiferensiasi menjadi sel
schwann dan simpatikoblas. Sel schwann akan berubah menjadi neurofibroma dan
neurilemoma (Schwannoma). Schwannoma adalah tumor yang berkapsul, soliter dan
lambat berkembang yang melekat pada saraf. Perubahan degenerative sperti
perubahan kistik dan nekrosis hemoragik terlihat pada schwannoma dimana
perubahan tersebut tidak terlihat pada neurofibroma. Schwannoma dapat berkembang
dari saraf kranial dan spinal yang terbungkus oleh lapisan sel schwann seperti saraf
sensoris dan motoris, kecuali saraf optikus dan olfaktorius yang tidak terbungkus oleh
lapisan sel schwann.

Epidemiologi
Pasien dengan schwannoma, juga dikenal sebagai neurilemoma, umumnya
muncul pada usia 20 dan 50 tahun dengan pertumbuhan massa yang lambat. Lesi
adalah jaringan lunak paling umum dari kepala dan leher, permukaan fleksor
ekstremitas, batang tubuh, mediastinum, dan retroperitoneum. Mereka secara
karakteristik melibatkan akar saraf spinal posterior, menghasilkan gejala sensorik,
Parestesia, nyeri, dan gejala lain biasanya terjadi ketika lesi menjadi cukup besar
untuk menekan saraf yang berdekatan. Nyeri dapat menyebar sepanjang jalannya
saraf. Lesi kecil biasanya asimptomatik. Lesi hampir selalu soliter, kecuali bila
dikaitkan dengan neurofibromatosis
Celah parapharingeal merupakan lokasi tersering yang terkena schwannoma pada
daerah leher dan kepala dengan persentase 25-40% dari semua pasien yang
dilaporkan dan kebanyakan menyerang nervus ke-8. Lokasi lain pada leher dan
kepala seperti celah submandibular, sinus paranasal, pipi, dan rongga mulut sangatlah
jarang.

16
 Karakteristik Tumor
Ukuran tumor bervariasi dari 0-24cm. Tanda klinis dan gejala berbeda tergantung
lokasi anatomi dari tumor tersebut pada leher dan kepala Kebanyakan pasien datang
dengan massa yang tidak nyeri, namun nyeri dapat muncul hanya pada beberapa
kasus. Gejala lain seperti kesulitan dalam bernafas (hidung), disfagia (faring),
epistaksis (sinus para nasal), suara serak (laring), atau hanya bengkak pada leher
(daerah para faring). Bengkak tersebut mobile dan bebas pada jaringan lunak, namun
ketika tersambung dengan saraf yang besar terdapat keterbatasan dalam pergerakan.

Penegakan Diagnosis
Menegakkan diagnosis pra-operatif pada schwannoma di regio leher dan kepala
tidaklah mudah. Kebanyakan pemeriksaan seperti FNAC, CT dan MRI sangatlah
terbatas dalam penegakkan diagnosis schwannoma. FNAC penting dalam
membedakan tumor jinak dan ganas dari jaringan lunak namum memiliki akurasi
yang lemah dalam mendiagnosis tumor neural. CT Scan dengan kontras sebaiknya
secara rutin dilakukan mengingat schwannoma sangatlah vascular. CT Scan dengan
resolusi tinggi dapat menentukan ukuran dan perluasan dari tumor, derajat
vaskularitas tumor dan juga membedakan antara lesi jinak dan ganas. Pada studi CT
dan MRI, schwannoma biasanya muncul sebaga massa jaringan lunak berbentuk
lingkaran, dan mungkin menunjukkan tanda moderate, biasanya inhomogen pada
kontras. Kistik dan degenerasi lemak biasanya tampak Diagnosis banding dari tumor
tersebut termasuk limfadenopati metastatic atatupun reaktif, neoplasma jaringan
lunak seperti fibroma, leiomyoma, lipoma, paraganglioma, dan tumor neurogenic
lainnya.

Tatalaksana
Penatalanksanaan pada schwannoma berupa eksisi komplit pada tumor.
Rekurensi setekah keberhasilan pengangkatan tumor sangatlah jarang. Pemeriksaan
histopatologi menunjukkan 2 tipe dari schwannoma, yaitu Antoni tipe A dan Antoni

17
tipe B. TIpe A terdiri dari sel berbentuk spindle dengan long slender fiber berbentuk
susunan parallel dari nuclei disekitar pusar massa dari sitoplasma (badan Verocay).
Antoni tipe B tumor merupakan proses dari degenerative yang alami. Jaringan
tersebut merupakan stroma yang tersusun secara tidak ketat. Kedua tipe ini dapat
bergabung. Tumor tersebut radio resisten dan kemungkinan dari perubahan
keganasan dari tumor sangatlah langka. Radioteraoi sebaiknya dipersiapkan untuk
terapi paliasi hanya pada kasus dengan tumor yang tidak dioperasi. Pendekatan trans
oral menawarkan rute yang langsung pada tumor yang berlokasi di orofaring namun
tidak menjamin control pada pembuluh darah besar. Pendekatan ini hanya pada lesi
yang kecil yang tidak meluas ke procesus stiloid. Rute transcervical
direkomendasikan pada tumor di paraparingeal CT Scan tetap menjadi pilihan
pemeriksaan pada evaluasi pra-operatif schwannoma.

18
 BAB IV
KESIMPULAN

Schwannoma adalah tumor jinak yang berasal dari sel Schwann yang berada
pada lapisan pembungkus saraf tepi, saraf cranial, ataupun saraf otonom. Tumor ini
sangat jarang, soliter dengan permukaan yang halus, tumbuh lambat dan jarang
menimbulkan keluhan. Keluhan yang ditimbulkan oleh Schwannoma tergantung dari
asal sel sarafnya. Tumor ini berasal dari saraf manapun yang terbungkus oleh lapisan
sel Schwann termasuk saraf cranial, kecuali opticus dan olfaktorius, saraf spinal dan
sistem saraf otonom. Dari 12 saraf cranial, optikus dan olfaktorius tidak dapat tumbuh
Schwannoma karena kedua saraf ini sangat kurang adanya sel Schwann pada lapisan
pembungkusnya.
Schwannoma pada umumnya terjadi pada usia dewasa 40-50 tahun, dapat
terjadi di segala usia tetapi jarang pada anak-anak dan dewasa muda. Tidak ada
perbedaan antara pria dan wanita, tetapi ada menemukan bahwa lebih banyak
Schwannoma terjadi pada wanita daripada laki-laki. Schwannoma umumnya
asimptomatik tetapi ada yang dapat memberikan keluhan seperti gangguan pada
pengunyahan, perubahan suara, gangguan bernafas, gangguan makan, tergantung dari
lokasi dari tumor ini sendiri. Pemeriksaan Patologi Anatomi massa pasca operasi
barulah menyimpulkan suatu Schwannoma dengan gambaran histopatologi yang
khas yaitu gambaran Antoni A dan Antoni B.
Eksisi bedah pada kasus ini dapat dilakukan secara menyeluruh, mengangkat
keseluruhan Schwannoma dengan tujuan agar tidak terjadi kekambuhan pada tumor
ini. Angka kekambuhan Schwannoma memang rendah, kurang dari 2% , ada yang
melaporkan kekambuhan Schwannoma setelah eksisi bedah. Transformasi menjadi
lesi yang ganas sangat jarang terjadi pada Schwannoma.

19
 Daftar Pustaka

1. Luksic I, Muller D, Virag M, Manoljovic S, Ostovic KT. Schwannoma of the tongue in a child. J
Craniomaxillofacial Surgery 2011; 39: 441-444
2. Enzinger FM, Weiss SW. Benign tumours of peripheral nerves. In: Soft tissue tumours, 3rd ed. St
Louis, MO: Mosby 1995: 821-88
3. Weirs S, Goldblum JR. Enzinger and Weiss’s. Soft Tissue Tumor. 4th ed. Saint Louis Missoury:
Mosby; 2001. p. 719-725, 1146-67
4. Batsakis JG (1979) Tumours of the peripheral nervous system, 2nd ed. William and Wilkins,
Balltimore, pp 313-33
5. Beggs I. Sonographics appearances of nerve tumours. J Clin Ultrasound 1999. 27: 363-68
6. Som PM, Curtin HD. Oral cavity. In: Som PM, Curtin HD, editors. Head and neck imaging. 4th
ed. St Louis: Mosby; 2004. p. 1416
7. Kransdorf MJ, Murphey MD. Neurogenic Tumours. In: Imaging of Soft Tissue Tumours.
Philadelphia: Saunders; 1997, p 235
8. Cawson RA, Binnie WH, Barret AW, Wright JM.”Soft Tissue tumors and tumor like Lession”
Oral disease Clinical and Pathologic Correlation 3rd ed. Mosby 2001; 10.17-10.18
9. Regezi JA, Sciubba J. Oral Pathology Clinical-Pathologic Correlation. 2nd ed. W.B. Saunders
1993; 221-5
10. Ghosh B, Ghosh L, Nuvos AG, Fortner JG. Malignant Schwannoma. Cancer 1973, 31: 184-90
11. Shafer WG, Hine MK, Levy BM. A Textbook of Oral Pathology 4th ed. W.B. Saunders 1983;
208-12
12. Fornaro R, Frascio M, Stabilini C. Excision of a Schwannoma of the Head and Neck: surgical
technique. G Chir 2006; 27:428-32
13. Moukarbel RV, Sabri AN. Current Management of Head and Neck Schwannoma. Curr Opin
Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 13:117-22

20