Seprina Sari Tjaja

02011181520060
SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Tuan X

Alamat : Jalan Angkasa Pura No.14, Bandung

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil

Kewarganegaraan : Indonesia

Umur : 47 tahun

Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa

Dalam hal ini memilih domisili hukum di kantor kuasa tersebut di bawah ini, menerangkan
dengan ini memberikan kuasa kepada: Seprina Tjaja, S.H., M.H., advokat pengacara hukum di
kantor hukumnya “TJAJA LAW FIRM AND PARTNERS” di alamat Jalan Buah batu No.13
Bandung, untuk selanjutnya disebut Penerima Kuasa

---------------------------------------------------K H U S U S--------------------------------------------------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa sebagai Penggugat yaitu Tuan X demi membela
kepentingan hukum Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa dikuasakan mewakili Pemberi Kuasa untuk
mengajukan gugatan di Pengadilan Negeri Jakarta atas perbuatan melawan hukum, akibat kerugian
yang dialami oleh Tuan X kepada:

Nama : Tuan Y

Pekerjaan : Wiraswasta

Umur : 46 Tahun

Alamat : Jalan Burung Buri No. 1 Jakarta Pusat

selanjutnya disebut Tergugat I

Nama : Tuan Z
 Seprina Sari Tjaja
02011181520060
Pekerjaan : Wiraswasta

Umur : 44 Tahun

Alamat : Jalan Merapi ujung No.16 Palembang

selanjutnya disebut Tergugat II

Atas pemberian kuasa ini, penerima kuasa dikuasakan untuk menghadiri semua
persidangan di Pengadilan Negeri Prabumulih, membela terhadap hak-hak serta mengurus
kepentingan-kepentingan pemberi kuasa, menghadap dan berbicara kepada pejabat-pejabat,
hakim-hakim, instansi-instansi pemerintah sipil maupun militer di seluruh wilayah hukum
Republik Indonesia, mengajukan, menandatangani keterangan-keterangan, gugatan perbuatan
melawan hukum, replik, dan kesimpulan, mengajukan perlawanan, mengajukan bukti- bukti surat,
mengajukan dan meminta keterangan saksi-saksi, dapat mengadakan perdamaian, meminta dan
menerima penetapan-penetapan, putusan, pelaksanaan putusan, begitu pula penerima kuasa diberi
wewenang untuk membuat segala macam surat-surat dan menandatanganinya untuk selanjutnya
melakukan tindakan-tindakan apapun menurut hukum yang perlu dan berguna bagi kepentingan
pemberi kuasa, termasuk upaya hukum banding dan kasasi, atau dengan kata lain bahwa penerima
kuasa diberi hak dengan seluas-luasnya sepanjang tidak bertentangan dengan ketentuan hukum
yang berlaku guna membela kepentingan pemberi kuasa dalam perkara tersebut di atas.

Demikian surat kuasa ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,
dengan hak retensi serta hak substitusi baik sebagian maupun seluruhnya yang dikuasakan ini
kepada lain orang.

Palembang, 20 April 2018

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Seprina Tjaja, S.H., M.H., Tuan X