TUGAS UJIAN KEPANITERAAN KLINIK

PSIKIATRI

Nama : Hardianti Sri Utami

NIM : 04054821618017
Semester : XI
Tanggal : 3 November 2017
Pembimbing : dr. H. M. Zainie Hassan AR ,SpKJ (K)
Kegiatan : Ujian Kepaniteraan Klinik

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
RUMAH SAKIT Dr. ERNALDI BAHAR
PROVINSI SUMATERA SELATAN
2017
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA Nomor Status :
FAKULTAS KEDOKTERAN Nomor Registrasi :
UNIVERSITAS SRIWIJAYA Tahun : 2017
PALEMBANG Tanggal Masuk : 31/10/2017
Tanggal Meninggal :

STATUS PASIEN JIWA

Nama : Tn. A Laki-laki/Perempuan

Tanggal Lahir/Umur : 7 Nov 1982/35 tahun Tempat Lahir : Palembang
Status Perkawinan : Menikah Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam Suku Bangsa : Sumatera
Tingkat Pendidikan : SD (Kelas V) Pekerjaan : Tukang Parkir
Alamat dan nomor telepon keluarga terdekat pasien:
Desa Tegal Rejo RT 1 RW 1, Lawang Kidul, Muara Enim
Dikirim Oleh : Berobat Sendiri

Nama Mahasiswa : Hardianti Sri Utami

NIM : 04054821618017
Dokter Supervisor / yang mengobati : dr. H. M Zainie Hassan AR, SpKJ (K)
Bangsal : Poli Rumah Sakit Dr. Ernaldi Bahar

MENGETAHUI
SUPERVISOR

dr. H. M Zainie Hassan AR, SpKJ (K)

 RESUME

I. IDENTIFIKASI
Ny. A / 35 tahun / Menikah / Islam / Warga Negara Indonesia / Suku Sumatera
/ Tidak tamat SD (Kelas V) / Tukang parkir / Desa Tegal Rejo RT 1 RW 1
Lawang Kidul, Muara Enim/ berobat sendiri ke poli RS. Ernaldi Bahar pada
tanggal 31 Oktober 2017

II. STATUS INTERNUS

Sensorium : Compos Mentis Berat Badan : 59 kg
Tekanan Darah : 110/70 mmHg Tinggi Badan : 170 cm
Nadi : 87 kali/menit Gizi : Normoweight
RR : 20 kali/menit Sistem organ : Tidak ada kelainan
Temp : 36.5oC

III.STATUS NEUROLOGIKUS
Tidak ada kelainan

IV. STATUS PSIKIATRIKUS

Sebab Utama : mengamuk dan ingin membunuh ibu dan ayuknya
Keluhan Utama : pasien merasa pikirannya dimasuki oleh pikiran orang lain
Riwayat Perjalanan Penyakit:

1 tahun yang lalu 5 bulan yang lalu 1 minggu yang lalu

Pasien sering marah-marah
kepada ibunya, sering
mengamuk dan melempar
barang-barang di rumahnya.
Pasien sering tampak termenung
dan mengoceh hal-hal yang tidak
dapat dimengerti. Pasien sering
terbangun tengah malam karena
gelisah. Perilaku pasien
dirasakan berubah sejak istri
pasien meninggal dunia.
Pasien mendengar bisikan
yang menyuruhnya pergi
dan selalu mengomentari
setiap perbuatannya serta
dapat melihat bayangan
seperti jin. Pasien sering
berbicara hal-hal yang tidak
dimengerti orang lain.
Nafsu makan pasien
berkurang disertai
penurunan berat badan.
Pasien pernah berusaha
membunuh ayuknya
dengan cara melemparkan
parang ke arah ayuknya,
dikarenakan pasien merasa
ayuknya ingin
memperkosanya. Pasien
merasa semua pikiran
orang-orang disekitarnya
menyusup masuk ke
dalam kepalanya. Pasien
juga sulit tidur.
Riwayat Premorbid
Bayi : Lahir normal, cukup bulan, ditolong oleh bidan
Anak : interaksi dengan sekitar baik, banyak teman
Remaja : interaksi dengan sekitar baik, lebih sering di rumah,
mudah cemas
Dewasa : interaksi dengan tetangga baik, namun pasien lebih sering
di rumah, jarang mengobrol atau berkumpul dengan
tetangga. Pasien mengaku sering cemas bila ada masalah.

Riwayat Penyakit Dahulu

R/ Gangguan jiwa disangkal R/ alergi disangkal
R/ Kejang disangkal R/ Merokok (-)
R/ Trauma kepala disangkal R/ konsumsi alkohol (-)
R/ Hipertensi disangkal R/ NAPZA (-)
R/ DM disangkal

Riwayat Pendidikan
Tidak tamat SD (kelas V)

Riwayat Pekerjaan
Tukang parkir

Riwayat Perkawinan
Pasien menikah satu kali atas dasar suka sama suka pada tahun 2010.
Pasien memiliki 2 orang anak usia 6 tahun dan 5 tahun. Istri pasien
meninggal dunia 1 tahun yang lalu.

Keadaan Sosial Ekonomi

Pasien tinggal dengan anak, ayuk dan ibunya. Semua biaya kehidupan
sehari-hari ditanggung oleh ayuk pasien yang bekerja sebagai pedagang.
Kesan ekonomi menengah ke bawah.
Riwayat Keluarga
Laki-laki
Perempuan
Pasien

Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga disangkal

Pasien merupakan anak kelima dari enam bersaudara

Psikopatologi
Keadaan umum:
Compos mentis terganggu, perhatian adekuat, sikap kooperatif,
inisiatif tidak ada, ekspresi fasial datar, verbalisasi tidak jelas, cara bicara
lancar namun pelan, kontak fisik-mata-verbal ada.
Keadaan spesifik:
 Keadaan afektif: afek inappropiate, mood distimik (irritable)
 Hidup emosi: labil, dangkal, inadekuat, tidak bisa
dirabarasakan.
 Keadaan dan fungsi intelek: daya ingat baik, amnesia tidak ada,
daya konsentrasi kurang, orientasi baik, discriminative judgement
dan discriminative insight baik, taraf intelegensia sesuai, tidak ada
kemunduran intelektual.
 Kelainan sensasi dan persepsi: halusinasi auditorik dan visual
ada.
 Keadaan proses berpikir: arus pikiran inkoherensi, isi pikiran
waham curiga dan waham bizzare ada, pemilikan pikiran alienasi.
 Keadaan dorongan instinktual dan perbuatan: raptus/impulsivitas
ada.
 Kecemasan (anxiety) yang terlihat secara nyata (covert) tidak
ada.
  Reality Testing Ability (RTA) terganggu pikiran, perilaku dan
perasaan.

FORMULASI DIAGNOSTIK

Seorang laki-laki, 35 tahun, beragama Islam, sudah menikah, pendidikan

tidak tamat SD, riwayat pekerjaan sebagai tukang parkir, datang dengan sebab
utama mengamuk dan ingin membunuh ibu dan ayuknya. + 1 tahun yll, pasien
sering marah-marah kepada ibunya tanpa alasan yang jelas. Pasien sering
melempar barang-barang di rumahnya. Pasien juga tampak termenung dan
mengoceh hal-hal yang tidak jelas. Perilaku pasien berubah semenjak istri pasien
meninggal dunia. + 5 bulan yll, pasien mendengar bisikan-bisikan yang menyuruh
pasien pergi keluar rumah dan selalu mengomentari setiap perbuatan pasien
pasien juga sering melihat bayangan berbentuk jin. + 1 minggu yll, pasien pernah
berusaha membunuh ayuknya dengan menggunakan parang dan tiang yang
ujungnya runing, dikarenakan pasien merasa ayuknya ingin memperkosa dirinya.
Pasien juga mengaku semua pikiran orang-orang menyusup masuk ke dalam
kepala pasien. pasien sering mengoceh hal-hal yang tidak dimengerti orang lain.
Pasien mengalami gangguan tidur.
Keadaan umum didapatkan kesadaran compos mentis terganggu, perhatian
adekuat, kontak mata-fisik-verbal ada. Keadaan spesifik didapatkan afek
inappropriate, mood distimik (irritable), konsentrasi kurang, arus pikiran
inkoherensi, halusinasi auditorik dan visual ada, wahamm curiga dan waham
bizzare ada, pemilikan pikiran alienasi serta raptus/impulsivitas ada.
Berdasarkan aloanamnesis dan autoanamnesis serta observasi, pasien ini
memenuhi kriteria umum skizofrenia menurut DSM-V yaitu terdapat halusinasi,
waham, gangguan bicara, gejala negativisme yang memenuhi kriteria A dan
gangguan dalam bekerja dan hubungan interpersonal yang memenuhi kriteria B.
Pasien ini juga memenuhi onset penyakit yiatu gejala minimal 1 bulan dan tidak
dipengaruhi obat-obatan. Untuk menggolongkan subtipe dari skizofrenia, pasien
tidak memenuhi kriteria skizofrenia paranoid dimana waham dan halusinasi tidak
menonjol serta ditemukan juga afek tidak sesuai. Skizofrenia katatonik dimana
belum terdapat stupor, fleksibilitas cerea dan kelainan postur. Sedangkan untuk
skizofrenia disorganisasi/hebefrenik juga tidak dapat ditegakkan sehingga pasien
ini tergolong dalam skizofrenia tak terinci/undifferentiated.
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

AKSIS I : F20.3 Skizofrenia Undifferentiated

AKSIS II : Tidak ada diagnosis
AKSIS III : Tidak ada diagnosis
AKSIS IV : Masalah berkaitan dengan
AKSIS V : GAF Scale 70-61

DIAGNOSIS DIFERENSIAL
F20.0 Skizofrenia Paranoid
F20.1 Skizofrenia Hebefrenik

TERAPI
Psikoterapi:
- Individu: - Menjalin komunikasi interpersonal yang baik dengan pasien
agar dapat memotivasi dan memberikan pemahaman
mengenai penyakitnya.
- Memotivasi pasien untuk rutin kontrol dan minum obat
secara teratur.
- Memberi edukasi untuk rajin beribadah dan mengisi waktu
dengan kegiatan yang bermanfaat untuk menghindari
halusinasi.
- Keluarga: Memberikan edukasi pada keluarga agar terus mendukung
pasien untuk rutin kontrol dan minum obat secara teratur,
memotivasi keluarga untuk terus memberikan dukungan
sosial kepada pasien.
Psikofarmaka:
Risperidone 1mg 1x1 tablet
Merlopam 0,5 mg 1 × 1 tablet (sore)

PROGNOSIS
Quo ad vitam: dubia ad bonam
Quo ad fungsionam: dubia ad bonam

TUGAS

1. Apa subtipe Skizofrenia yang menunjukkan gejala sering mengamuk?

Jawab:
- Skizofrenia Paranoid
Gambaran Klinik
Gejala-gejala paranoid yang paling umum :
(a) Waham-waham kejaran, rujukan (reference), merasa dirinya tinggi
(exalted birth), misi khusus, perubahan tubuh atau kecemburuan;.
(b) Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi
perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi
pluit (whistling), mendengung (humming), atau bunyi tawa (Laughing);
(c) Halusinasi pembauan atau pengecapan, atau bersifat seksual, atau
lain-lain perasaan tubuh ; halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang
menonjol
- Skizofrenia Disorganized / Hebefrenik
Ditandai dengan regresi nyata ke perilaku primitif, tak terinhibisi, dan
kacau serta dengan tidak adanya gejala yang memenuhi kriteria tipe
katatonik. Awitan subtipe ini biasanya dini, sebelum usia 25 tahun.
Pasien hebefrenik biasanya aktif namun dalam sikap yang
nonkonstruktif dan tak bertujuan. Gangguan pikir menonjol dan kontak
dengan realitas buruk. Penampilan pribadi dan perilaku sosial
 berantakan, respons emosional mereka tidak sesuai dan tawa mereka
sering meledak tanpa alasan jelas. Seringai atau meringis yang tak
pantas lazim dijumpai pada pasien ini, yang perilakunya paling baik
dideskripsikan sebagai konyol atau tolol.

- Skizofrenia Katatonik
Gambaran Klinik:
1. Stupor (amat berkurang reaktivitas terhadaplingkungan dan dalam
gerakan serta aktivitas spontan) atau mutisme;
2. Kegelisahan (aktivitas motor yang tampak tak bertujuan, yang tak
dupengaruhi oleh stimuli eksternal);
3. Berpose (secara sukarela mengambil dan mempertahankan sikap
tubuh tertentu yang tidak wajar atau “bizarre”);
4. Negativisme (perlawanan yang jelas tidak bermotif terhadap semua
instruksi atau upaya untuk digerakkan, atau bergerak kearah
berlawanan);
5. Rigiditas (rigidity : mempertahankan sikap tubuh yang kaku
melawan upaya untuk memnggerakkannya);
6. Fleksibilitas serea (“waxy flexibility” : mempertahankan posisi
anggota gerak dan tubuh yang dilakukan dari luar;
7. Gejala-gejala lain seperti otomatis terhadap perintah (command
automatisme ; ketaatan secarra otomatis terhadap perintah), dan
perseverasi kata-kata serta kalimat.
- Skizofrenia Residual
Menurut DSM-IV-TR, skizofrenia tipe residual ditandai dengan bukti
adanya gangguan skizofrenik tanpa ditandai serangkaian lengkap gejala
aktif atau gejala yang memadai untuk memenuhi diagnosis skizofrenia
tipe lain. Emosi menumpul, penarikan sosial, perilaku eksentrik,
pemikiran tidak logis, dan asosiasi longgar ringan, seringkali tampak
pada tipe residual. Jika terjadi waham atau halusinasi, biasanya tidak
prominen atau tidak disertai afek yang kuat.
 - Gangguan Psikosis Akut dan Sementara

2. Bagaimana klasifikasi tingkatan gangguan jiwa?

Jawab:
Gangguan jiwa dibagi menjadi dua golongan besar yaitu: gangguan jiwa
ringan (Non Psikosis) dan gangguan jiwa berat (Psikosis).
- Gangguan jiwa ringan (Non-Psikosis)
Gangguan jiwa ringan (Non-Psikosis) merupakan gangguan dimana
seseorang dalam keadaan sadar, dengan melalui ketidakserasian tingkah
laku yang disebabkan oleh adanya tekanan yang terus menerus seperti
konflik yang ditandai dengan gejala-gejala seperti: reaksi kecemasan,
kerusakan aspek-aspek kepribadian, phobia, histeris. Gangguan jiwa
ringan adalah suatu bentuk dimana perilaku seseorang yang
maladaptif karena adanya faktor penyebab yang mendasar. Faktor
penyebab gangguan jiwa ringan adalah: tekanan sosial yang dapat
menyebabkan ketakutan dengan kecemasan dan ketegangan hingga kronis,
banyak mengalami frustasi yang dialami sejak lama, kepribadian yang
sangat labil.
- Gangguan jiwa berat (Psikosis)
Gangguan jiwa berat (Psikosis) adalah bentuk gangguan jiwa yang
merupakan ketidakmampuan seseorang menilai realita dengan fantasi
dirinya. Hasilnya, terdapat realita baru versi orang psikosis tersebut.
Psikosis adalah suatu kumpulan gejala atau sindrom yang berhubungan
gangguan psikiatri lainnya, tetapi gejala tersebut bukan merupakan gejala
spesifik penyakit tersebut, seperti yang tercantum dalam kriteria
diagnostik DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders) maupun ICD-10 (The International Statistical Classification of
Diseases) atau menggunakan kriteria diagnostik PPDGJ- III (Pedoman
Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa).
Psikosis terbagi menjadi dua kelompok:
 Fungsional
 Gangguan jiwa yang disebabkan terganggunya fungsi sistem pengantar
sinyal sel-sel saraf (neurotransmitter) dalam sistep sarag pusat. Tidak
terdapat kelainan struktural pada sel saraf. Contoh : skizofrenia,
gangguan afektif berat dan ganggua paranoid

 Organik
Gangguan yang disebabkan karena adanya kelainan pada struktur
sistep saraf pusat. Contoh: delirium dan demensia.

3. Apa ciri khas dari skizofrenia?

Jawab:
Ciri khas dari skizofrenia adalah 4A, yaitu Asosiasi longgar, afek
tumpul, autism dan ambivalensi.
- Asosiasi longgar merupakan aliran pikiran berupa perpindahan
ide dari satu subjek ke subjek lan dalam cara yang sama sekali
tidak berhubungan; bila parah, pembicaraan dapat menjadi
inkoherensi.
- Afek tumpul (blunted) merupakan gangguan afek berupa
penurunan intensitas irama perasaan yang diungkapkan.
- Autisme, merupakan penarikan diri secara aktif dari alam nyata
ke alam fantasi yang kemudian mendominasi pikiran penderita.
- Ambivalensi merupakan koeksistensi dua impuls yang bertolak
belakang terhadap satu hal pada orang yang sama dan saat yang
sama.

4. Bagaimana mengatasi pasien dengan kondisi mengamuk?

Jawab:
Pada pasien dengan kondisi mengamuk atau cenderung melakukan
tindakan kekerasan, dapat dilakukan hal sebagai berikut:
1. Lakukan pengikatan pasien oleh staf yang terlatih
2. Diberikan farmakoterapi (benzodiazepine atau anti psikotik) tergantung
diagnosisnya untuk menenangkan pasien
 3. lakukan evaluasi diagnostik; pemeriksaan fisik dan wawancara
psikiatrik
4. Observasi pasien dan bila ada indikasi, rawat pasien.

5. Apa nama lain dari EPS?

Jawab:
Extrapyramidal Syndrome, Exrapyramidal Symptoms,
Extrapyramidal Side Effects (EPSE)

6. Bagaimana farmakologis Merlopam?

Jawab:
Lorazepam (Ativan® Renaquil® ) : 2-3 x 1 mg/hari
Struktur Lorazepam :
Lorazepam sebagai obat anti-anxietas mempunyai rumus kimia,7 chloro-5-
(o-chlorophenyl)-1,3-dihydro-3-hydroxy-2H-1,4-benzodiazepin-2-one:
Fisikokimia
BM lorazepam : 321,16

Pemberian, berupa serbuk putih yang tidak larut pada air. Tablet lorazepam
diminum peroral yang mengandung 0.5 mg, 1 mg, or 2 mg lorazepam.
Komposisi inaktif lorazepam adalah lactose monohydrate, magnesium
stearate, microcrystalline cellulose, polacriline potassium. Lorazepam
tidak larut dalam air dan membutuhkan pelarut seperti polyethylene glycol
atau propylene glycol.
Mekanisme Kerja
Benzodiazepin bekerja pada reseptor GABA. Terdapat dua jenis
reseptor GABA, yaitu GABAA dan GABAB. Reseptor GABAA (reseptor
kanal ion klorida kompleks) terdiri atas lima subunit yaitu α1, α2, β1, β2 dan
γ2. Benzodiazepin berikatan langsung pada sisi spesifik subunit γ2
sehingga pengikatan ini menyebabkan pembukaan kanal klorida,
memungkinkan masuknya ion klorida ke dalam sel menyebabkan
peningkatan potensial elektrik sepanjang membran sel dan menyebabkan
sel sukar tereksitasi. Efek yg ditimbulkan benzodiazepin merupakan hasil
kerja golongan ini pada SSP dengan efek utama: sedasi, hipnosis,
pengurangan terhadap rangsangan emosi/ansietas, relaksasi otot dan
antikonvulsan. Sedangkan efek perifernya: vasodilatasi koroner (pada
pemberian IV) dan blokade neuromuskular (pada pemberian dosis tinggi).
Afinitas pada reseptor GABAA berurutan seperti berikut
lorazepam > midazolam > diazepam. Reseptor spesifik benzodiazepine
akan berikatan pada komponen gamma yang terdapat pada reseptor
GABA.
Farmakokinetik
– Lorazepam dipercaya diabsorsi secara oral dan intramuskuler
– Absorbsi pada pemberian lorazepam secara intramuskular berlangsung
cepat dan lengkap.
– Waktu paruh singkat (10-20 jam) dibandingkan diazepam
– Akumulasi kecil selama pemberian dosis berulang
– Konsentrasi puncak dalam plasma dicapai dalam waktu 2 – 3 hari. Oleh
sebab itu, lorazepam harus dipertimbangkan dengan baik sebelum operasi
sehingga obat tersebut memiliki waktu untuk efektif sebelum pasien
masuk ke kamar operasi.
– Eliminasi berlangsung cepat yang diikuti dengan terapi yang tidak
berkelanjutan
– Efek maksimal muncul 30-40 menit setelah injeksi intravena
– Tidak ada metabolit aktif dari lorazepam; dan karena metabolismenya
tidak tergantung dari enzim mikrosomal, ada pengaruh yang kurang pada
efeknya dari usia atau penyakit hati. Lorazepam dikinjugasikan ke bentuk
glukoronida oleh hati menjadi metabolit yang tidak akif. Metabolitnya
dieksresikan melalui urin.
Indikasi
Terapi anxietas, tetapi tidak digabungkan dengan stress yang dialami
setiap hari, sedasi-hipnotik, terapi insomia, memberikan efek
antikonvulsan dan amnestic (hanya parenteral), antipanic agent dan
antitremor agent ( secara oral), antiemetic pada kemoterapi kanker (hanya
parenteral), relaksasi otot.

Kontraindikasi
Dilihat dari masalah-masalah dalam pengobatan: intoksikasi alkohol
dengan gejala vital yang ditekan (depresi CNS), koma, shock (efek
 hipnotik atau hiposensitif dari pemberian benzodiazepin secara parenteral).
Menimbulkan kematian jika dikonsumsi setelah meminum alkohol.
Adverse effects (efek samping pada high-dose)
– Timbul toleransi
– Amnesia antegrad (Blitt et al menunjukkan ketiadaan ingatan tidak
dihasilkan sampai 2 jam setelah injeksi intramuskuler) dihasilkan selama
4-6 jam tanpa sedasi berlebihan. Dosis lebih tinggi menghasilkan sedasi
berkepanjangan dan berlebihan tanpa lebih banyak amnesia.
– Mental depresi
– Palpitasi (detak jantung tidak teratur)
– Depresi respirasi yang tidak diinginkan pada dosis pada penyakit paru.

DAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan, Harold I., B.J. Sadock, dan J.A. Grebb. 2010. Sinopsis Psikiatri,
Jilid 1. Tangerang: Binarupa Aksara. Hlm 218-219; 470;473;699;708.
2. Goodman & Gillman (2007). Dasar Farmakologi dan Terapi ed. 10.
Jakarta: EGC.
3. Gery Schmitz, dkk. (2009). Farmakologi dan Toksikologi. EGC. Jakarta
4. Luft, Barrat. 2014. Extrapyramidal Side Effects (EPSE) – forgotten but
not gone. Graylands Hospital Drug Bulletin. North Metropolitan Health
Service – Mental Health March 2014 Vol 21 No.1 ISSN 1323–1251