FORMAT PENGKAJIAN

RUANG PERAWATAN ANAK

I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
2. Nama/Nama panggilan : Anak ‘U’
3. Tempat tgl lahir/usia : Makassar, 08 February 2006( 12 tahun 3 bulan)
4. Jenis kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SMP
7. Alamat : Kompleks Umi Ukhuwah Blok H No.26 Kec
Manggala, Makassar.
8. Tgl masuk : 04 Juni 2018
9. Tgl pengkajian : 05 Juni 2018
10. Diagnosa medik : DHF
11. Sumber info : Ibu

2. Identitas Orang tua

Ayah
a. Nama : Tn ‘I’
b. Usia : 45 Tahun
c. Pendidikan : S1
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : Dokter
e. Agama : Islam
f. Alamat : Kompleks Umi Ukhuwah Blok H No.26 Kec
Manggala, Makassar.
Ibu
a. Nama : Ny ‘I’
b. Usia : 41
c. Pendidikan : S1
d. Pekerjaan/Sumber penghasilan : Dokter
e. Agama : Islam
 f. Alamat : Kompleks Umi Ukhuwah Blok H No.26 Kec
Manggala, Makassar.
Identitas Saudara Kandung
No Nama Usia Hubungan Status Kesehatan
1. An .F 15 Kakak Sakit DHF
2.. An.M 9 Adik Sakit DHF

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang : demam dirasakan sejak 5 bhari yang lalu sebelum
masuk rumah sakit, secara terus menerus.
Keluhan Utama : Deman
Riwayat Keluhan Utama : Pasien dirujuk dari RSIA Masyita Makassar
Keluhan Pada Saat Pengkajian : Deman
Anak pucat, lemah, lesu dan
B. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram

G1 ? ? ? ?

? ? ? ? ?
?

G2 45 41

15 12
9
G3

Keterangan :
Laki-laki : Kawin : Pasien :

Perempuan : Serumah : Meninggal : X

 Tidak diketahui : ?

Penjelasan :
Generasi I : Kedua orang tua dari ayah pasien masih hidup, kedua orang tua dari ibu
pasien masih hidup dan dalam keadaan sehat.
Generasi II : Ayah pasien anak kedua dari 5 bersaudara, sedangkan ibu pasien anak
pertama dari 3 bersaudara. Dan keluarga dari ayah dan ibu dalam keadaan
sehat.
Generasi III: Pasien saat ini berumur 12 tahun dirawat di ruangan PICU dengan
diagnosa medis DHF. Pasien merupakan anak kedua dari 3 bersaudara
kedua saudara dalam keadaan sakit yang sama, pasien tinggal bersama
kedua orang tua dan kedua saudaranya.

IV. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)

NO Jenis immunisasi Waktu pemberian Frekuensi Reaksi setelah pemberian Frekuensi
1. BCG
DPT (I,II,III) Sudah
2. mendapatkan
imunisasi
3. Polio (I,II,III,IV)
4. Campak
5. Hepatitis

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 37 kg
2. Tinggi badan : 152 cm
B. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat
1. Berguling : …………… bulan
2. Duduk : …………… bulan
3. Merangkak : …………… bulan
 4. Berdiri : …………… tahun
5. Berjalan : …………… tahun
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : …………… tahun
7. Bicara pertama kali : …………… tahun dengan menyebutkan :
……………
8. Berpakaian tanpa bantuan : ……………
VI. Riwayat Nutrisi
a. Pemberian ASI
Pernah, sampai umur 3 bulan
VII. Riwayat Psikososial
a. Anak tinggal bersama : kedua orang tua dan 2 orang saudara kandung
b. Lingkungan berada di : Kota Makassar
c. Rumah dekat dengan :
d. Kamar klien :
e. Rumah ada tangga : tidak memiliki tangga
f. Hubungan antar anggota keluarga :
g. Pengasuh anak : tidak ada
VIII. Riwayat Spiritual
a. Support sistem dalam keluarga : kedua oorang tua pasien selalu memberi support
kepada pasien dalam segala hal
b. Kegiatan keagamaan : Anak U sering dilibatkan dalam kegiatan spiritual
IX. Reaksi Hospitalisasi
a. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Ibu membawa anaknya ke RS karena :
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : dokter menceritkan kondisi
anak sekarang
- Perasaan orang tua saat ini : ayah dan ibu pasien sangat mengiginkan anaknya
cepat sembuh dan bisa kembali beraktivitas seperti biasa.
- Orang tua selalu berkunjung ke RS : Orang tua anak sesalu berganti-gantian
berkunjung ke RS
- Yang akan tinggal dengan anak : kedua orang tua
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
Anak mengtakan sekarang sedang sakit dan di rawat di Rumah Sakit agar cepat
sembuh
X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan Selera makan anak sebelum Selera makan anak saat
masuk rumah sakit baik. sakit baik, anak makan 3 x
Anak makan 3 x sehari sehari dan dengan porsi
dengan pori dihabiskan. makan dihabiskan. Kadang-
kadang tantenya sering
membelikan makanan diluar
Rumah Sakit karna
makanan di Rumah sakit
terasa hambar bagi anak.

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman Air putih, kadang-kadang Air putih, kadang-kadang
2. Frekuensi minum anak minum susu dan jus anak minum susu dan jus
3. Kebutuhan cairan Diminum lewat oral Diminum lewat oral
4. Cara pemenuhan
C. Eliminasi (BAB & BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat pembuangan Di toilet 1 x dalam sehari Di tempat tidur dengan
2. Frekuensi (waktu) Lunak Tidak ada kesulitan menggunakan popok 1 x
3. Konsistensi dalam BAB dan BAK dalam sehari Lunak
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada kesulitan dalam
5. Obat pencahar BAB dan BAK
Tidak ada
D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur Tidak teratur tidur siang
- Siang 12.00 – 15.00 dantidur malam anak
- Malam 21.00 – 06.00
2. Pola tidur Tidak ada ritual sebelum
 3. Kebiasaan sebelum Tidak ada ritual sebelum tidur
tidur tidur
4. Kesulitan tidur Tidak ada esulitan anak Anak biasanya susah tidur
pada saat tidur pada saat pasien lain
mengis

E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olah raga Anak biasanya jalan pagi Belum pernah olahraga lagi
2. Jenis dan frekuensi setiap hari minggu karena dalam keadaan sakit
3. Kondisi setelah olah bersaman kelarga
raga

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi Anak mandi dibantu sama Klien jarang mandi selama
- Cara tantennya dirawat dirumah sakit, klien
- Frekuensi Sabun, dan gayung/timba hanya dibersihkan
- Alat mandi Setiap mandi klien mencuci badannya menggunakan
2. Cuci rambut rambutnya 2x sehari tissu basah
- Frekuensi Di bersihkan menggunakan Klien jarang mandi szelama
- Car air dan shampo masuk di Rumah sakit
3. Gosok gigi Setiam mandi dan sebelum Selama di rumah sakit klien
- Frekuensi tidur anak A selalu jarang gosok gigi
- Cara menggosok gigi

G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari Klien sehari hari bermain Klien jarang bermain
dengan teman-temannya di Rimah Sakit, karna
sendi-sendi tangan
dankakinya terasa sakit
2. Pengaturan jadwal harian Anak tidak menggunakan Anak tidak
 3. Penggunaan alat Bantu alat bantu aktivitas menggunakan alat
Aktifitas Anak tidak memiliki bantu aktivitas
4. Kesulitan pergerakan tubuh kesulitan dalam pergerkan Anak sulit menggerkan
tubuh kakinya karena sendi-
sendinya terasa sakit

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat sekolah pasien selalu rekreasi
2. Waktu luang selama sakt
3. Perasaan setelah
rekreasi
4. Waktu senggang klg
5. Kegiatan hari libur

XI. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : lemah
2. Kesadaran : Komposmentis (E : 4, V : 5, M : 6) Tanda – tanda vital :
a. Tekanan darah :90/60 mmHg
b. Denyut nadi : 100 x / menit
c. Suhu : 36,5 oC
d. Pernapasan : 28 x/ menit
3. Berat Badan : 17 kg
4. Tinggi Badan : 102 cm
5. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala : Kepala tampak bersih
a. Warna rambut : Hitam
b. Penyebaran : Rambut klien tipis
c. Mudah rontok : tidak mudah rontok
d. Kebersihan rambut : Rmabut klien tampakbersih
Palpasi
Benjolan : ada / tidak ada : Tidak ada benjolan pada kepala
 Nyeri tekan : ada / tidak ada
Tekstur rambut : kasar/halus
6. Muka
Inspeksi
a. Simetris / tidak
b. Bentuk wajah
c. Gerakan abnormal
d. Ekspresi wajah
Palpasi
Nyeri tekan / tidak
Data lain
7. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra
b. Sclera
c. Conjungtiva
d. Pupil
e. Posisi mata :
Simetris / tidak
f. Gerakan bola mata
g. Penutupan kelopak mata
h. Keadaan bulu mata
i. Keadaan visus
j. Penglihatan
Palpasi
Tekanan bola mata
Data lain
8. Hidung & Sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung
b. Bentuk hidung
c. Keadaan septum
: Tidak ada nyeri tekan pada kepala
: Tekstur rambut halus
: Simetriss
:
: Tidak ada gerakan abnormal
: datar
: tidak ada nyeri tekan
:-
: tidak ada edema
Tidak ada radang
: Icterus
: Anemis
: - Isokor
- Refleks pupil terhadap cahaya baik
: mata simetris kiri dan kanan
: ada pergerakan bola mata
: ada penutupan kelopak mata
: bulu mata baik
: visus normal
: Penglihatan baik
:-
:-
: Simetris kiri dan kanan
: Bentuk hidung normal
: Keadaan septum normal
 d. Secret / cairan : tidak ada cairanyang keluardari hidung
Data lain :
9. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga : Simetris kiri dan kanan
b. Ukuran / bentuk telinga : Bentuk telinga normal
c. Aurikel :
d. Lubang telinga : Bersih, tidak tampak adanya serumen dan ananh
e. Pemakaian alat bantu : Anak tidak menggunakan alatbantu pendengaran
Palpasi
Nyeri tekan / tidak : tdak ada nyeri tekan pada area telinga
Pemeriksaan uji pendengaran
a. Rinne : Tidak dilakukan
b. Weber : Tidak dilakukan
c. Swabach : Tidak dilakukan
Pemeriksaan vestibuler : Tidak dilakukan
Data lain :-

10. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
- Keadaan gigi : Keadaan gigi normal lengkap
- Karang gigi / karies : Tidakada karies
- Pemakaian gigi palsu : Anak tidak memakai gigi palsu
b. Gusi
Merah / radang / tidak : Gusi, Merah muda dan tidakada peradangan
c. Lidah
Kotor / tidak : Lidah anak tampak bersih
d. Bibir
- Cianosis / pucat / tidak : Bibir tampak pucat
- Basah / kering / pecah : lembab
- Mulut berbau / tidak : Mulut tidak berbau
- Kemampuan bicara : kemampuan bicara baik
Data lain :
11. Tenggorokan
a. Warna mukosa :
b. Nyeri tekan : Tidal ada nyeri tekan
c. Nyeri menelan : Tidak ada nyeri menelan
12. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : Teraba
b. Kaku kuduk / tidak : Tidak ada kaku kuduk
c. Kelenjar limfe : Tidak ada membesaran kelejar limfe
Data lain :
13. Thorax dan pernapasan
a. Bentuk dada : Bentuk dada simetris kiri dan kanan
b. Irama pernafasan : Irama pernafasan reguler
c. Pengembangan di waktu bernapas :
d. Tipe pernapasan : pernafasan dada
Data lain :
Palpasi
a. Vokal fremitus :
b. Massa / nyeri : Tida ada nyeri pada dada
Auskultasi
a. Suara nafas : Vesikuler
b. Suara tambahan :Tidak ada suara nafas tambahan
Perkusi
Redup / pekak / hypersonor / tympani
Data lain :
14. Jantung
Palpasi
Ictus cordis :
Perkusi
Pembesaran jantung : Tidak ada pembesaran pada jantung
 Auskultasi
a. BJ I :
b. BJ II :
c. BJ III :
d. Bunyi jantung tambahan :tidak ada bunyi janting tambahan
Data lain :

15. Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit : Abdomen datar
b. Ada luka / tidak : Tidak ada luka pada abdomen
Palpasi
a. Hepar : Tidak terdapat pembengkakan pada
hepar
b. Lien : Tidak ada kelainan pada lien
c. Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
Auskultasi
Peristaltik : 14 x / menit
Perkusi
a. Tympani :
b. Redup :
Data lain :
16. Genitalia dan Anus : Tampak bersih, tidak ada hemoroid
dan peradangan
17. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
- Pergerakan abnormal : Tidak ada pergerakan abnormal
- Kekuatan otot kanan / kiri : Kekuatan otot kanan = 5, kiri = 5
- Tonus otot kanan / kiri : tonus otot baik, tidak ada atropi
b. Sensori
- Nyeri : Klien merasakan nyeri
- Rangsang suhu :
- Rasa raba :
 Ekstremitas bawah
a. Motorik
- Gaya berjalan :
- Kekuatan kanan / kiri : kekuatan otot kanan = 2, kiri = 2
- Tonus otot kanan / kiri : tonus otot baik, tidak ada atropi
b. Sensori
- Nyeri : Klien merasakan nyeri disendi-sendi
ekstermitasnya bagian bawah
- Rangsang suhu :
- Rasa raba :
Data lain :
18. Status Neurologi.
Saraf – saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : Pasien dapat membedakan bau
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : Penglihat klien baik
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil : Normal
- Gerakan kelopak mata : Pasien dapat menggerakan kelopak
matanya
- Pergerakan bola mata : Pasien dapat menggerakan bola
matanya
- Pergerakan mata ke bawah & dalam : Pasien dapat menggerakan matanya
kebawah dan kedalam
d. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori : Normal
- Refleks dagu : Normal
- Refleks cornea : Refleks kornea klien baik
e. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik : Pergerakan mimik wajah klien
normal
- Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan : Normal
f. Nervus VIII (Acusticus)
 Fungsi pendengaran : Fungsi pendengaran klien normal
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan : Refleks menelan klien baik, tidak ada nyeri pada saat
menelan
- Refleks muntah : klien mau muntah ketika diberikan
refleks muntah
- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : Normal
- Suara : Normal
h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : Pasiem dapat memalingkan
kepalanya kekiri dan kekanan
- Mengangkat bahu : Pasien dapat mengangkat bahunya
i. Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah : Normal
Tanda – tanda perangsangan selaput otak
a. Kaku kuduk : tidak terdapat adanya kaku kuduk
b. Kernig Sign : tidak terdapat adanya kernik sign
c. Refleks Brudzinski :
d. Refleks Lasegu :
Data lain :

XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun )

Dengan menggunakan DDST
1. Motorik kasar
a. Anak dapat melompa tdengan 1 kaki
b. Anak dapat berdiri 1 kaki selama 3 detik
c. Anak dapat berdiri 1 kaki selama 4 detik
d. Anak dapat berdiri 1 kaki selama 5 detik
2. Motorik halus
a. Anak dapat menggoyangkan ibu jarinya
b. Anak dapat mencontoh O
c. Anak bisa menggambar orang 3 BAG
d. Anak dapat mencontoh
e. Anak dapat memilih garis yang lebih panjang
 3. Bahasa
a. Anak mengerti 4 kata depan
b. Anak dapat menyebutkan 4 warna
c. Anak dapat mengartikan 5 kata
d. Anak dapat mengetahui 3 kata sifat
4. Personal social
a. Anak dapat berpakaian tanpa bantuan
b. Anak dapat bermain ular tangga
c. Anak dapat mengosok gigi tanpa bantuan
d. Anak dapat mengambil makanannya sendiri
Kesimpulan :
Anak A tidak emiliki kelainan dalam hal pertubuhan, personal sosial, motorik
halus, motorik kasar, dan bahasa.

XII. Test Diagnostik

a. Laboratorium
Tanggal, 05 Juni 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Kimia Darah
Glukosa
GDS 130 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 14 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.50 L(<1,3);P(<1,1) mg/dl
Fungsi hati
SGOT 62 < 38 U/L
SGPT 24 < 41 U/L
albumin 2.9 3.5 – 5.0 gr/dl
Elektrolit
Natrium 147 136-145 mmol/l
Kalium 3.7 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 110 97-111 mmol/l
Kesan :
- Hipoalbuminemia

b. Darah Rutin Tanggal, 05 Juni 2018

 Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

WBC 4.93 4.0-10.0 103/uL

RBC 5.07 4.00-6.00 106/uL
HGB 12.6 12.0-16.0 g/dl
HCT 40.1 37.0-48.0 %
MCV 79.1 80.0-97.0 fL
MCH 24.9 26.5-33.5 pg
MCHC 31.4 31.5-35.0 g/dl
PLT 30 150-400 103/uL
RDWsd 47.3 37.0-54.0 fL
RDWcv 14.6 10.0-15.0 %
PDW 11.8 10.0-18.0 fL
MPV 11.0 6.50-11.0 fL
P-LCR 32.4 13.0-43.0 %
PCT 0.29 0.15-0.50 %
NRBC 0.01 0.00-99.9 103/uL
NEUT 10.13 52.0-75.0 103/uL
LYMPH 2.11 20.0-40.0 103/uL
MONO 0.98 2.00-8.00 103/uL
EO 0.26 1.00-3.00 103/uL
BASO 0.05 0.00-0.10 103/uL
IG 0.07 0.0-72.0 103/uL

Kesan :
- Trombositopenia

c. Pemeriksaan
Imunoserologi Hasil Nilai Rujukan Satuan
Imunoserologi Lain
DHF IgG Positif Negatif -
DHF IgM Negatif Negatif -

XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

1. Infus ringer laktat 111 cc/ jam/Iv
2. Paracetamol 370 mg/8jam
3. VIP albumin 1 kap/12jam/Oral
KLASIFIKASI DATA

1.

ANALISA DATA
NO DATA MASALAH
1 DS: Ketidakefektifan Perfusi
a. Keluarga klien mengatakan anak A Jaringan Perifer
masih pucat
b. Keluarga klien mengatakan anak A
bengkak pada kedua kakinya
DO:
a. Anak A tampak pucat
b. CRT > 3 detik
c. Anak A tampak edema pada bagian
ekstremitas bawahnya
d. RBC = 3.19
e. HGB = 9.1
2 DS: Nyeri Akut
a. Keluarga klien mengatakan anak A
sering mengatakan sakit pada kakinya
b. Keluarga klien mengatakan klien
susah menggerakan badannya kekiri
dan kekanan
c. Keluarga klien mengatakan anak A
bengkak pada kedua kakinya
DO:
a. Anak A tampak meringis
b. Anak A tampak edema pada bagian
ekstremitas bawahnya

c. Anak tampak susah menggerkan

 badannya kekanan dan kekiri
d. Pengkajian nyeri:
P : Proses penyakit
Q : Tertusuk tusuk
R: Sendi tangan dan kaki
S: 3
T : Hilang timbul
3 DS: Resiko Infeksi
a. Keluarga klien mengatakan anak A
mengalami penyakit leukimia
DO:
a. Anak A tampak pucat
b. Anak A tampak lemah
c. Pemeriksaan Lab
WBC = 1.83
RBC = 3.19
HGB = 9.1
HCT = 26.9
PLT = 40
4 DS: Hanbatan Mobilitas Fisik
a. Keluarga klien mengatakan anak
A sering mengatakan sakit pada
kakinya
b. Keluarga klien mengatakan klien
susah menggerakan badannya
kekiri dan kekanan
c. Keluarga klien mengatakan anak
A bengkak pada kedua kakinya
d. Keluarga klien mengatakan
semua yang di lakukan anak A
selalu di bantu keluarganya
DO:
a. Anak A tampak lemah
 b. Anak tampak susah menggerkan
badannya kekanan dan kekiri

5. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidak Efektifan Perfusi Jaringan Perifer
b. Nyeri Akut
c. Resiko Infeksi
d. Hambatan mobilitas Fisik
6. Intervensi Keperawatan
DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
NO INTERVENSI (NIC)
KEPERAWATAN (NOC)
1 Ketidak Efektifan 1. Setelah dilakukan perawatan selama 1. Lakukan penilaian sirkulasi perifer
Perfusi Jaringan 1 x 24 jam pasien akan menunjukan secara komprehensif (meliputi:
Perifer perfusi jaringan perifer yang mengecek nadi perifer, udem, waktu
dibuktikan oleh indikator sbb: pengisisan kapiler, warna dan suhu kulit)
e. Pengisian kapiler < dar 3 detik 2. Inspeksi kulit apakah terdapat luka tekan
f. Nilai rata-rata tekanan darah dan jaringan tidak utuh
dalam batas normal 3. Ubah posisi setiap 2 jam sekali
g. Tidak ada edema perifer 4. Dukung latihan ROM pasif dan aktif,
h. Tidak ada kelemahan otot terutama pada ekstremitas bawah, selama
beristrahat
5. Kolaborasi pemberian transfusi darah
1. Setelah dilakukan perawatan selama 1. Lakukan pengakajian nyeri secara
1 x 8 jam pasien akan menunjukan komprehensiftermasuk lokasi,
nyeri akut yang dibuktikan oleh karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
indikator sbb: dan factor presipitasi.
a. Mampu mengontrol nyeri (tahu 2. Observasi reaksi nonverbal dari
2 Nyeri Akut
penyebab nyeri, mampu ketidaknyamanan
menggunakan tehnik non 3. Gunakan tehnik komunikasi terapeutik
farmakologi untuk mengurangi untuk mengetahui pengalaman nyeri
nyeri, mencari bantuan) pasien
4. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
 5. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
b. Melaporkan bahwa nyeri dan menemukan dukungan
berkurang dengan menggunakan 6. Kontrol lingkungan yang dapat
manajemen nyeri mempengaruhi nyeri seperti suhu
c. Mampu mengenali nyeri (skala ruangan, pencahayaan dan kebisingan
intensitas, frekuensi dan tanda 7. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
nyeri) (farmakologi dan non farmakologi
d. Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
1. Setelah dilakukan perawatan selama 1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
1 x 24 jam pasien akan menunjukan dan local
resiko infeksi yang dibuktikan oleh 2. Monitor hitung granulosit, WBC
indikator sbb: 3. Monitor kerentanan terhadap infeksi
a. Klien bebas dari tanda dan gejala 4. Instruksikan kepada pengunjung untuk
infeksi mencuci tangan saat berkunjung dan
b. Mendeskripsikan proses setelah berkunjung meninggalkan pasien
3 Resiko Infeksi penularan penyakit, faktor yang 5. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
mempengaruhi penularan serta tindakan keperawatan
penatalaksanaannya 6. Tingkatkan intake nutrisi
c. Menunjukkan kemampuan untuk 7. Berikan terapi antibiotik bila perlu
mencegah timbulnya infeksi
d. Jumlah leukosit dalam batas
normal
e. Menunjukkan perilaku hidup
 sehat
1. Tentukan batasan pergerakan sendi dan
efeknya terhadap fungsi sendi
1. Setelah dilakukan perawatan selama
2. Jelaskan pada pasien atau keluarga
1 x 24 jam pasien akan menunjukan
manfaat dan tujuan melakukan latihan
hambatan mobilitas fisik yang
sendi
dibuktikan oleh indikator sbb:
3. Monitor lokasi dan kecenderungan adanya
a. Klien bisa menjaga
nyeri dan ketidaknyamanan selama
Hambatan Mobilitas keseimbangannya
4 pergerakan
Fisik b. Kliean dapatr menggerakan
4. Lindungi pasien dari trauma selama
sendinya
latihan
c. Klien dapat berjalan
5. Dorong untuk melakukan latihan ROM
d. Klien dapat bergerak dengan
aktif dan pasif
mudah
6. Jangan menempatkan pasien pada posisi
yang dapat meningkatkan nyeri
 4. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
1. Ketidakefektifan Perfusi 1. Melakukan penilaian sirkulasi perifer S:
Kamis, Jaringan Perifer secara komprehensif (waktu pengisisan a. Keluarga klien mengatakan anak A
02/03/2017 kapiler, udem, warna dan suhu kulit) masih pucat
Hasil: b. Keluarga klien mengatakan anak A
Waktu pengisian kapiler > 3 detik bengkak pada kedua kakinya
Anak ‘A’ masih udem di ekstremitas O:
bagian bawah a. Anak A tampak pucat
Warna kulit pucat, suhu 36,5 oC b. CRT > 3 detik
2. Menginspeksi kulit c. Anak A tampak edema pada bagian
Hasil: ekstremitas bawahnya
Tidak terdapat adanya luka tekan dan d. RBC = 3.19
jaringan tidak utuh e. HGB = 9.1
3. Mengubah posisi setiap 2 jam sekali A:Masalah belum teratasi
Hasil:
Selesai mengubah posisi setiap 2 jam. P: Lanjutkan Intervensi
4. Mendukung latihan ROM pasif 1. Melakukan penilaian sirkulasi perifer
Hasil: secara komprehensif (meliputi:
Selesai melakukan ROM pasif pada mengecek nadi perifer, udem, waktu
anak ‘A’ pengisisan kapiler, warna dan suhu
5. Mengkolaborasi pemberian transfusi kulit)
darah 2. Menginspeksi kulit apakah terdapat
Hasil: luka tekan dan jaringan tidak utuh
 Selesai transfusi darah sebanyak 1200 3. Mengubah posisi setiap 2 jam sekali
cc 4. Mendukung latihan ROM pasif dan
aktif, terutama pada ekstremitas
bawah, selama beristrahat
5. Mengkolaborasi pemberian transfusi
darah
2. Nyeri Akut 1. Melakukan pengakajian nyeri secara S:
Kamis, komprehensif. a. Keluarga klien mengatakan anak A
02/03/2017 Hasil: mengatakan masih sakit pada kakinya
P : Proses penyakit b. Keluarga klien mengatakan klien susah
Q : Tertusuk tusuk menggerakan badannya kekiri dan
R: Sendi tangan dan kaki kekanan
S: 3 O:
T : Hilang timbul. a. Anak A tampak meringis
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari b. Anak A tampak edema pada bagian
ketidaknyamanan. ekstremitas bawahnya
Hasil:
Anak ‘A’ Tampak meringis c. Anak tampak susah menggerkan
badannya kekanan dan kekiri
3. Menggunakan tehnik komunikasi d. Pengkajian nyeri:
terapeutik untuk mengetahui pengalaman P : Proses penyakit
nyeri pasien Q : Tertusuk tusuk
4. Mengevaluasi pengalaman nyeri masa R: Sendi tangan dan kaki
lampau S: 3
 Hasil: T : Hilang timbul
Anak ‘A’ pernah mengaalami nyeri A: Masalah belum teratasi
sebelumnya setelah terjatuh dari kursi P: Lanjutkan Intervensi :
saat bermain. 1. Mengobservasi reaksi nonverbal dari
5. Membantu pasien dan keluarga untuk ketidaknyamanan
mencari dan menemukan dukungan 2. Menggunakan tehnik komunikasi
6. Mengontrol lingkungan yang dapat terapeutik untuk mengetahui
mempengaruhi nyeri seperti suhu pengalaman nyeri pasien
ruangan, pencahayaan dan kebisingan 3. Mengkaji kultur yang mempengaruhi
7. Melakukan penanganan nyeri respon nyeri
(farmakologi dan non farmakologi) 4. Mengevaluasi pengalaman nyeri masa
Hasil: lampau
Selasai megajarkan anak ‘A’ untuk tehik 5. Membantu pasien dan keluarga untuk
relaksasi nafas dalam mencari dan menemukan dukungan
Dan pemberian obat Meropenem, 6. Mengontrol lingkungan yang dapat
paracetamol, dan Flunazol mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
7. Melakukan penanganan nyeri
(farmakologi dan non farmakologi)
3. Resiko Infeksi 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi S:
Kamis, sistemik dan local O:
02/03/2017 Hasi: a. Anak A tampak pucat
Tidak ada tanda infeksi sistemik b. Anak A tampak lemah
2. Memonitor hitung granulosit, WBC c. Pemeriksaan Lab
 Hasil: WBC = 1.83
WBC = 1.83 Normal = 4.00-10.0 RBC = 3.19
3. Memonitor kerentanan terhadap infeksi HGB = 9.1
4. Menginstruksikan kepada pengunjung HCT = 26.9
untuk mencuci tangan saat berkunjung PLT = 40
dan setelah berkunjung meninggalkan A: Masalah belum teratasi
pasien. P: Lanjtkan Intervensi :
Hasil: 1. Memonitor hitung granulosit, WBC
Selesai memberikan edukasi kepada 2. Memonitor kerentanan terhadap infeksi
keluarga dan pengunjung pasien 3. Bersihkan lingkungan setelah dipakai
5. Mencuci tangan setiap sebelum dan pasien lain
sesudah tindakan keperawatan 4. Menginstruksikan kepada pengunjung
Hasil: untuk mencuci tangan saat berkunjung
Selesai mencuci tangan sebelum dan dan setelah berkunjung meninggalkan
sesudah melakukan tindakan, tangan pasien
terbebas dari mikro organisme. 5. Mencuci tangan setiap sebelum dan
6. Meningkatkan intake nutrisi sesudah tindakan keperawatan
Hasil: 6. Meningkatkan intake nutrisi
Anak ‘A’ mkan 3x sehari dengan porsi
dihabiskan.
4. Hambatan Mobilitas 1. Menjelaskan pada pasien atau keluarga S:
Kamis, Fisik manfaat dan tujuan melakukan latihan a. Keluarga klien mengatakan anak A
02/03/2017 sendi sering mengatakan sakit pada kakinya
Hasil: b. Keluarga klien mengatakan klien susah
 Keluarga pasien mengerti manfaat dan menggerakan badannya kekiri dan
tujuan melakukan latihan sendi kekanan
2. Memonitor lokasi dan kecenderungan c. Keluarga klien mengatakan anak A
adanya nyeri dan ketidaknyamanan bengkak pada kedua kakinya
selama pergerakan d. Keluarga klien mengatakan semua
Hasil: yang di lakukan anak A selalu di bantu
Lokasi nyeri terdapat pada ekstremitas keluarganya
bawah.
3. Melindungi pasien dari trauma selama O:
latihan a. Anak A tampak lemah
Hasil: b. Anak tampak susah menggerkan
Pasien aman selam melakukan mobilisasi badannya kekanan dan kekiri
4. Mendorong untuk melakukan latihan A: Masaalah belum teratasi
ROM aktif dan pasif. P: Lanjutkan Intervensi :
Haisl: 1. Menentukan batasan pergerakan sendi
Selesai melakukan ROM pasif pada anak dan efeknya terhadap fungsi sendi
‘A’ 2. Menjelaskan pada pasien atau keluarga
5. Menentukan batasan pergerakan sendi manfaat dan tujuan melakukan latihan
dan efeknya terhadap fungsi sendi sendi
Hasil: 3. Memonitor lokasi dan kecenderungan
Pergerakan sendi masih terbatas. adanya nyeri dan ketidaknyamanan
6. Mengedukasi keluarga pasien agar tidak selama pergerakan
menempatkan pasien pada posisi yang 4. Melindungi pasien dari trauma selama
dapat meningkatkan nyeri latihan
Hasil:
Keluarga mengerti dengan apa yang
dijelaskan dan keuarga mengetahui posisi
yang dapat meningkatkan nyeri pada
pasien.
5. Mendorong untuk melakukan latihan
ROM aktif dan pasif
6. Mengedukasi keluarga pasien agar
tidak menempatkan pasien pada posisi
yang dapat meningkatkan nyeri