PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WIRADESA

Alamat : JL A.Yani Wiradesa – Pekalongan,Telp.( 0285 ) 4417121 PUSKESMAS

PEMERINTAH
e-mail : puskesmas.wiradesa@gmail.com WIRADESA
KAB. PEKALONGAN

FORMAT INSTRUMENT KAJI BANDING

A. Pokja 3 BAB 7

No Variable / daftar Standart ( yg Kondisi di Puskesmas Kondisi di Analisis Rencana Tindak Lanjut
pertanyaan seharusnya ) Wiradesa Puskesmas kaji Tindak Lanjut
banding
1. 7.2 Pengkajian Belum di buat sesuai
berisi kajian: medis, standar
keperawatan, kajian
kesehatan yang lain,
apakah SOP
tindakan medis dan
askep di buat
semuanya ? atau
hanya 10 besar
diagnosa medis ?

2. Apakah maksud dari

Rencana layanan
disusun dengan
mempertimbangkan
risiko , mohon beri
contohnya
3. Apakah maksud dari
Rencana layanan
memuat pendidikan
pasien , mohon beri
contohnya

4. Apa maksud
Kewajiban membuat
resume tertulis
tentang kondisi klinis
? apakah semua
pasien harus di beri
resume tsb?

5 Apakah semua
pelayanan di UKP di
buatkan KAK dan
pedoman?

6 Temuan apa saja

yang biasa
ditemukan survier di
UKP

7 Dalam pembuatan
SOP Askep /Askeb
apakah di buat
semua ? SOP Askep
/Askeb apa saja yang
di buat

8 Survier dalam
mensurvey dokumen
RM apa saja yang di
cermati
9 Berapa standar yang
baku di masing 2
pelayanan

10 Apakah dengan SK
pendelegasian
wewenang seorang
bidan atau perawat
bisa menandatangani
RM

11 Bagaimana alur
pelayanan klinis di
puskesmas anda ?
mohon di jelaskan

12 Apakah ada
dokumen pedoman
pelayanan yang di
internalkan dari
dokumen eksternal
yang ada, mohon di
beri contohnya
 FORMAT INSTRUMENT KAJI BANDING

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WIRADESA

Alamat : JL A.Yani Wiradesa – Pekalongan,Telp.( 0285 ) 4417121 PUSKESMAS

PEMERINTAH
e-mail : puskesmas.wiradesa@gmail.com WIRADESA
KAB. PEKALONGAN

A. Pokja III BAB 8

No Variable / daftar Standart ( yg Kondisi di Puskesmas Kondisi di Analisis Rencana Tindak Lanjut
pertanyaan seharusnya ) Wiradesa Puskesmas kaji Tindak Lanjut
banding
1 Bagaimana cara Penanganan kami
Penanganan specimen belum sesuai standar
berisiko tinggi di
Puskesmas anda ?
mohon di jelaskan

2 Bagaimana cara
Penanganan B3B dan
pembuangan limbah di
puskesmas anda?

3 Apa bukti dilakukanya

kalibrasi atau validasi
pada peralatan medis

4 Apa yang dimaksud

dengan pemantapan
mutu eksternal terhadap
pelayanan laboratorium
 oleh pihak yang
kompeten

5 Bagaimana cara
melaksanakan,
dokumentasi mekanisme
rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak dapat
dilakukan di puskesmas,
dan puskesmas
memastikan pelayanan
tersebut diberikan sesuai
dengan kebutuhan
pasien

6 Seperti apa Kelengkapan

dokumen Pokja III, Bab
VIII?

7 Apa saja Sarana dan

prasarana terkait bab
VIII?

8
Seperti apa
Implementasi dan bukti
telusur bab VIII ?
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WIRADESA

Alamat : JL A.Yani Wiradesa – Pekalongan,Telp.( 0285 ) 4417121 PUSKESMAS

PEMERINTAH
e-mail : puskesmas.wiradesa@gmail.com WIRADESA
KAB. PEKALONGAN

B. Pokja III BAB 7

No Variable / daftar Standart ( yg Kondisi di Puskesmas Kondisi di Analisis Rencana Tindak Lanjut
pertanyaan seharusnya ) Wiradesa Puskesmas kaji Tindak Lanjut
banding