NAMA KK ALAMAT KK
1 ………………………………………1. ………………………………………………………………………………………………………… DESA : …………..
2 ………………………………………2. ……………………………………………………………………………………………………………………
3 ………………………………………3.. …………………………………………………………………………………………………………KECAMATAN : …………..
4 ………………………………………4. ……………………………………………………………………………………………………………………
5 ………………………………………5. ………………………………………………………………………………………………………… KABUPATEN : …………..
6 ………………………………………6. ……………………………………………………………………………………………………………………
7 ………………………………………7. ………………………………………………………………………………………………………… PROPINSI : …………..
8 ………………………………………8. ……………………………………………………………………………………………………………………
9 ………………………………………9. ………………………………………………………………………………………………………… NAMA PETUGAS : …………..
10 ………………………………………10. ……………………………………………………………………………………………………… TANGGAL : …………..
II SARANA SANITASI 25
Keterangan :
Hasil Penilaian : NILAI x BOBOT
Kriteria :
1) Rumah Sehat = 1068 - 1200
2) Rumah Tidak Sehat = < 1068
1
NO
- Desa
LOKASI
- RW/RT
- Kecamatan
2
NAMA KK
:
:
:
PEMBUANGAN
3
KOTORAN
PENYEDIAAN
4
AIR BERSIH
PEMBUANGAN
5
SAMPAH
PEMBUANGAN
6
SARANA SANITASI DASAR
AIR LIMBAH
JENDELA
7
RUANG TIDUR
LUBANG ASAP
8
DAPUR
RUANG TIDUR
9
TAHUN 200..
TIDAK LEMBAB
TIDAK PADAT
KEADAAN RUMAH
10
PENGHUNI
PEMERIKSAAN RUMAH SEHAT
11
BEBAS JENTIK
K O M P O N E N
BIN PEN
12
BEBAS TIKUS
PENYAKIT
13
DIMANFAATKAN
TERPISAH DARI
14
SEMUA
ANGAN ANG
RUMAH
PEKAR KAND
ANGGOTA
KELUARGA
15
BUANG
MENCUCI
KOTORAN DI
TANGAN
JAMBAN
16
DENGAN
SABUN
MENGGUNAKA
SEHAT
17
N AIR SECARA
AMAN
BUANG
PERILAKU HIDUP
18
SAMPAH
SECARA AMAN
19
KET
PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOILAN KEC. TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kode Pos : 94565
1. Nama KK :
3. Kecamatan : Tiloan
4. Kabupaten : Buol
6. Tanggal Pelaksanaan :
KOMPONEN RUMAH
NO. KRITERIA NILAI BOBOT
YANG DINILAI
I. KOMPONEN RUMAH 31
a. Tidak ada 0
1. Langit-langit b. Ada, kotor, sulit dibersihkan, dan rawan kecelakaan 1
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2
a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman bambu/ilalang) 1
b. Semi permanen/setengah tembok/pasangan bata atau
2
2. Dinding batu yang tidak diplester/papan yang tidak kedap air.
c. Permanen (Tembok / pasangan batu bata yang diplester) 3
papan kedap air.
a. Tanah 0
b. Papan / anyaman bambu dekat dengan tanah / plesteran
3. Lantai 1
yang retak dan berdebu.
c. Diplester / ubin / keramik / papan (rumah panggung). 2
a. Tidak ada 0
4. Jendela kamar tidur
b. Ada 1
a. Tidak ada 0
5. Jendela ruang keluarga
b. Ada 1
a. Tidak ada 0
6. Ventilasi b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10% dari luas lantai 1
c. Ada, lubang ventilasi > 10% dari luas lantai 2
a. Tidak ada 0
b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10% dari luas lantai dapur 1
7. Lubang asap dapur c. Ada, lubang ventilasi dapur > 10% dari luas lantai dapur
(asap keluar dengan sempurna) atau ada exhaust fan 2
atau ada peralatan lain yang sejenis.
a. Tidak terang, tidak dapat dipergunakan untuk membaca 0
b. Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk membaca
1
8. Pencahayaan dengan normal
c. Terang dan tidak silau sehingga dapat dipergunakan untuk
2
membaca dengan normal.
a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat keshatan 1
Sarana Air Bersih (SGL /
1 c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesehatan 2
SPT / PP / KU / PAH)
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat kesehatan 3
d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat kesehatan 4
a. Tidak ada. 0
b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, disalurkan ke
1
sungai / kolam
Jamban (saran pembua-
2. c. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, disalurkan ke sungai
ngan kotoran) 2
atau kolam
d. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septic tank 3
e. Ada, leher angsa, septic tank. 4
a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di halaman 0
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak
1
sumber air (jarak dengan sumber air < 10m).
Sarana Pembuangan Air c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
3.
Limbah (SPAL) d. Ada, diresapkan dan tidak mencemari sumber air (jarak
3
dengan sumber air > 10m).
e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran kota) untuk
4
diolah lebih lanjut.
a. Tidak ada 0
Sarana Pembuangan b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada tutup 1
4.
Sampah / Tempat Sampah c. Ada, kedap air dan tidak bertutup 2
d. Ada, kedap air dan bertutup. 3