PEMERINTAH KABUPATEN BUOL PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD.PUSKESMAS BOILAN KECAMATAN TILOAN UPTD.PUSKESMAS BOILAN KECAMATAN TILOAN
Jl. Kesehatan No. 319 DesaBoilanKecamatanTiloanKodePos : 94565 Jl. Kesehatan No. 319 DesaBoilanKecamatanTiloanKodePos : 94565

PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NAMA : TANGGAL : NAMA : TANGGAL :

NO REKAM MEDIK : RUANGAN NO REKAM MEDIK : RUANGAN:
UMUR : DOKTER : UMUR : DOKTER :
ALAMAT : ALAMAT :

HEMATOLOGI HEMATOLOGI
o Golongan Darah o Golongan Darah

CAIRAN TUBUH CAIRAN TUBUH

o Urine Lengkap o Urine Lengkap
o Feses Lengkap o Feses Lengkap
o Plano Tes o Plano Tes

DIABATES DIABATES
o Gula Darah Sewaktu o Gula Darah Sewaktu

LEMAK LEMAK
o Kolesterol Total o Kolesterol Total

KIMIA LAIN KIMIA LAIN

o Asam Urat o Asam Urat

IMUNOSEROLOGI IMUNOSEROLOGI
o Widal o Widal

MIKROBIOLOGI MIKROBIOLOGI
o BTA o BTA
PENGIRIM PENGIRIM