FORMULIR PENYEHATAN LINGKUNGAN SARANA PENDIDIKAN

Tanggal Pemeriksaan : …………………………………………………………………

Petugas Pemeriksa : 1 ………………………….. 2 …………………………..
3 ……………………………

I DATA UMUM
1 Nama Sarana : …………………………………………….
2 Alamat/No. Telp : …………………………………………….
3 Kepala Sekolah : …………………………………………….

II HASIL PEMERIKSAAN
A Halaman Ya Tidak

1 Kebersihan halaman terjaga

2 Terdapat saluran pembuangan air hujan / bekas

3 Tersedia tempat sampah kedap air

B Ruang Kelas
1 Bersih

2 Tersedia tempat sampah kedap air

3 Ventilasi cukup ( ≥ 20% luas lantai )

4 Penerangan cukup

5 Atap, lantai dan dinding kedap air

C Kamar Mandi / WC
1 Bersih

2 Saluran pembuangan air lancar

3 Tersedia air bersih yang cukup

4 Tersedia tempat sampah kedap air

5 Bebas vektor ( nyamuk, kecoa, tikus )

D Pemeriksaan Jentik Aedes Aegypti

 1 Sarana penampungan air bersih bebas jentik

III Saran
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Jakarta, ………………………………
Mengetahui Petugas Pemeriksa

…………………………………………………….. …………………………………………..
Tanda tangan,nama jelas,cap sarana pendidikan Tanda tangan,nama jelas