INSPEKSI SANITASI MASJID / MUSHOLAH

1.    Nama Masjid / Musholah :

2.    Nama Pengurus :
3.    Alamat : :
4.    Jumlah Jamaah :
5.    Tanggal Inspeksi :

NO. Variabel Bobot Komponen Penilaian Nilai Hasil (%)

1 2 3 4 5 6 7
PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN DAN BANGUNAN
I. LINGKUNGAN
a. Tidak terletak didaerah
0.5
banjir
1. Lokasi 4
b. Sesuai dengan
perencanaan tata kota 0.5
a. Bersih dan indah 0.4
b. Sistem drainase
Lingkungan termasuk berfungsi dengan baik 0.3
2. 4
halaman
c. Tidak terdapat
genangan air 0.3
II. BANGUNAN
a. Mudah dibersihkan 0.4
b. Tidak retak, tidak licin,
3. Lantai 5 permukaan rata 0.3
c. Kedap air 0.3
a. Bersih 0.5
4. Dinding 5 b. Kedap air 0.3
c. Berwarna terang 0.2
a. Tidak bocor 0.6
5. Atap dan Talang 5 b. Tidak terjadi genangan
air 0.4
a. Lebar anak tangga
minimal 30cm 0.3
b. Tinggi anak tangga
6. Tangga 2 maksimal 20cm 0.3
c. Ada pegangan tangan 0.2
d Lebar tangga >150cm 0.2
a. Tinggi dari lantai
minimal 2,75 M 0.5
7. Langit - Langit 5
b. Kuat 0.3
c. Berwarna terang 0.2
a. Kuat 0.6
8. Pagar 4 b. Terlihat batas yang jelas
0.4
a. Cukup terang 0.5
9. Pencahayaan 8
b. Tidak menyilaukan 0.5
10. Ventilasi (pilih sesuai kondisi
yang ada)
Lubang ventilasi minimal
a. Alam 15% dari luas lantai 0,10
5
Menggunakan AC, Fan,
b. Mekanik Exhauster 0,10
 a. Bersih dan tidak lembab
0.5
b. Dibersihkan dan dijemur
Alat solat (tikar, karpet, secara periodik 0.3
11. 8
sajadah dll)
c. Tersedia tempat
penyimpanan 0.2
(perlengkapan ibadah)
III FASILITAS SANITASI
a. Tersedia dengan jumlah
yang cukup 0.5
12. Air Bersih 12
b. Memenuhi persyaratan
fisik 0.5
a. Bersih dan terpelihara
0.3
b. Menggunakan air yang
mengalir 0.3
13. Tempat Wudhu 7
c. Terpisah antara pria dan
wanita 0.2
d. Tersedia dalam jumlah
yang cukup 0.2
a. Terpisah dengan
saluran pembuangan air 0.6
14. Pembuangan air limbah 8 hujan
b. Memenuhi persyaratan
0.4
a. Tersedia dengan jumlah
yang cukup 0.5
b. Terbuat dari bahan yang
15. Tempat Sampah 8 kuat, tahan karat, kedap
air dan memiliki tutup 0.5

a. Bersih dan tidak berbau

0.4
b. Lantai kedap air, mirig
16. Jamban dan Urinoir 10 ke arah saluran 0.3
pembuangan
c. Jamban pria dan wanita
terpisah 0.3

TOTAL 100 JUMLAH SKOR

Mengetahui
Pengurus Masjid / Mushola Pemeriksa

1. Rusli A. Samahu, AMKL

2. Putu Sriwahyuni, A.Md.Keb