PELAYANAN MASYARAKAT

TINGKATKAN PELAYANAN KEPADA MASYARAKAT

KHUSUSNYA PELAYANAN KESEHATAN UNTUK MENCAPAI
KESEHATAN BANGSA YANG OPTIMAL

LOVE ~ LOVE ~ LOVE ~LOVE

JUMAT, 16 APRIL 2010

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PRE EKLAMSIA BERAT

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ny.w P DENGAN MASALAH
PREEKLAMSIA BERAT
Tanggal masuk : 17 Maret 2010
Tanggal pengkajian :
Dx medis : PEB
A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Identitas klien
Nama : Ny.W
Umur : 32 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Yogyakarta
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn.P
Umur : 34 th
Jenis kelamin : laki laki
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : swasta
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Yogyakarta
Hub dg klien : suami
2. Riwayat Kesehatan.
a. Keluhan utama: mengeluh mual muntah
 b. Riwayat kesehatan sekarang: klien mengeluh nyeri kemudian di bawa ke RS
untuk menjalani perawatan medis
c. Riwayat kesehatan dahulu:
d. Riwayat kesehatan keluarga: ibu klien mengatakan dalam keluarga tidak ada
yang mengalami penyakit yang sama dengan klien.
e. Genogram: -
f. Riwayat alergi obat dan makanan: tidak ada alergi obat dan makanan
3. Pola Fungsi Kesehatan
a. Persepsi terhadap kesehatan: ibu klien melihat tanda dan gejala nyeri pada
anaknya kemudian langsung membawa ke rumah sakit untuk mendapat
perawatan yang optimal.
b. Pola aktivitas- latihan:

Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan x
Minum x
Eliminasi x
Mobilisasi x

Berpakaian x
Keterangan:
0 : mandiri
1 : dengan alat Bantu
2 : bantuan orang lain
3 : bantuan orang lain dan peralatan
4 : tergantung total
2. Pemeriksaan fisik
a. Aktivitas
Gejala : kelemahan, penambahan berat badan, reflek fisiologis +/+ , reflek patologis -
/-.
Tanda : pembengkakan kaki, jari tangan, dan muka
b. Sirkulasi
Gejala : penurunan oksegen
Tanda :
a. Abdomen
Gejala : Inspeksi : Perut membuncit sesuai usiakehamilan aterm, sikatrik bekas
operasi ( - ) Palpasi :
 Leopold I : teraba fundus uteri 3 jari di bawah proc. Xyphoideus teraba
massa besar, lunak, noduler
 Leopold II : teraba tahanan terbesar di sebelah kiri, bagian – bagian kecil
janin di sebelah kanan.
 Leopold III : teraba masa keras, terfiksir
  Leopold IV : bagian terbawah janin telah masuk pintu atas panggul
Auskultasi : BJA 142 x/1’ regular
Eliminasi
Gejala : proteinuria + ≥ 5 g/24 jam atau ≥ 3 pada tes celup, oliguria
d. Makanan / cairan
Gejala : peningkatan berat badan, muntah-muntah
Tanda : nyeri epigastrium,
e. Integritas ego
Gejala : perasaan takut.
Tanda : cemas.
f. Neurosensori
Gejala : hipertensi
Tanda : kejang atau koma
g. Nyeri / kenyamanan
Gejala : nyeri epigastrium, nyeri kepala, sakit kepala, ikterus, gangguan
penglihatan.
Tanda : gelisah,
h. Pernafasan
Gejala : vesikuler, Rhonki -/-, Whezing -/-, sonor
Tanda : irama teratur, bising tidak ada
i. Keamanan
Gejala : jatuh, gangguan pengihatan, perdarahan spontan.
Tanda :
j. Seksualitas
Gejala : Status Obstetrikus
a. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Darah lengkap: trombositopeni,
2. Urin : proteinuria, oliguria
3. USG
b. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut b/d peningkatan tekanan darah
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidak mampuan
dalam memasukkan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena factor biologi
3. Resiko kekurangan volume cairan b/d retensi garam dan air
c. DATA FOKUS
Data subyektif:
 klien mengatakan mengalami nyeri hebat pada daerah perut
 P: nyeri berkurang setelah minum obat Q: nyeri beratR: nyeri pada daerah perut
S: skala 8 T: nyeri terasa selama 3menit sekali
 klien mengatakan susah makan karena sering mual muntah
 klien mengatakan sering merasa haus
 Data obyektif:
 klien tampak pucat, dehidrasi
 klien tampak kurus, anoreksia, konjungtiva pucat
 klien tampak lemah, bedrest
ANALISA DATA

NO SYMPTOM PROBLEM ETIOLOGI

1. DS : Pola nafas tidak efektif Deformitas dinding
DO : dada (adanya edema pada
- Dipsnea paru)
- Napas
pendek
- Nyeri dada
- batuk
- hemoptisis
- pembesaran
limpa
- hipoksia
2. DS: klien Nyeri akut Agen cidera biologi
mengatakan
anaknya
mengalami
nyeri hebat
pada daerah
perut P:
nyeri
berkurang
setelah
minum
obat Q: nyeri
berat R:
nyeri pada
daerah
perut S:
skala 8 T:
nyeri terasa
selama 3
menit
sekali DO:
 klien tampak
menahan
nyeri
3. DS: klien Ketidakseimbangan Ketidakmampuan
mengatakan nutrisi kurang dari dalam
susah makan kebutuhan tubuh memasukkan/mencerna
karena makanan karena faktor
sering mual biologi
muntah DO:
klien tampak
kurus,
lemah,
anoreksia,
konjungtiva
pucat
4. DS: ibu Resiko kekurangan Retensi garam dan air
klien volume cairan
mengatakan
sering
merasa
haus DO:
klien tampak
lemah,
bedrest,
dehidrasi,
turgor kulit
lambat
5. Ds : Gangguaneliminasi urin Sindroma nefrotik
Do : (penurunan filtrasi)
- Pasien
selalu
merasa
ingin
BAK
(anyang-
anyangan
)
- Pasien
merasa
 nyeri saat
awal
setelah
BAK
-
Dipermu
kaan
saluran
kencing
bawah
(orifisium
uretra)
merah
(eritemat
us) dan
membeng
kak
(oedema)
6. DS : Resiko infeksi Tindakan invasif
DO :
- Pasien
tampak
lemah
- Skala nyeri 8
- Tampak
terpasang
kateter
Diagnosa keperawatan dan prioritas masalah
1. Pola nafas tidak efektif b/d Deformitas dinding dada (adanya edema pada paru)
2. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cidera biologi
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
Ketidakmampuan dalam memasukkan/mencerna makanan karena faktor biologi
4. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan retensi garam dan air
5. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan sindroma nefrotik (penurunan filtrasi)
6. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasife
INTERVENSI

WAKT
N
U
O. NOC NIC RASIONAL
T Ja
Dx
gl m
1. Setelah dilakukan tindakan Airway Management - Agar
 keperawatan selama….X24 (3140) memudahka
jam diharapkan pola nafas - Buka jalan nafasdengan n bernapas
klien normal dengan kriteria tehnik chin lift dengan
hasil: - Posisikan klien untuk lancar
Respiratorystatus:Ventilati memaksimalkan ventilasi - Untuk
on(0703) - memenuhi
- Respirasi dalam batas Identifikasi jikapasien perl kebutuhan
normal upemasangan alat jalan O2 klien
- Mudah bernafas nafas buatan - Mencegah
- Tidak ada dipsnea - Auskultasi suara nafas, catat terjadinya
- TTV normal adanya suara nafas hipoksia
tambahan - Untuk
- Monitor respirasidan status mengetahui
O2 adanya
- Observasi TTV suara nafas
tambahan
- Untuk
mengetahui
respirasired
dan
kebutuhab
O2
- Mengetahui
keadaan
umum klien
2. Setelah dilakukan Pain management (1400) 1 Mengindikas
asuhankeperawatan 1. Kaji secara komprehensif ikan
selama ... x 24 jam tentang nyeri meliputi: terjadinya
diharapkan nyeri lokasi, karakteristik, dan komplikasi
berkurang dengan kriteria onset, durasi, frekuensi, .
hasil: kualitas,
2.Dapat
Pain control (1605) intensitas/beratnya nyeri,
membandingk
 Mengenali faktor dan faktor-faktor
an nyeri yang
penyebab presipitasi
ada dari nyeri
 Menggunakan metode 2. Kaji pengalaman individu
sebelumnya
pencegahan terhadap nyeri, keluarga,
3.Penggunaan
 Menggunakan metode dengan nyeri kronis
persepsi diri/
pencegahan non 3. Evaluasi tentang
perilaku untuk
analgetik untuk keefektifitan dari tindakan
menghilangka
mengurangi nyeri mengontrol nyeri yang
n nyeri dapat
 Menggunakan analgetik telah digunakan
membantu
sesuai kebutuhan 4. Berikan informasi tentang
  Melaporkan gejala pada nyeri seperti penyebab, pasien
tenaga kesehatan berapa lama terjadi, dan mengatasinya
 Mengenali gejala-gejala tindakan pencegahan lebih efektif
nyeri 5. Berikan analgetik sesuai 4. Informasi
 Mencatat anjuran tentang nyeri
pengalamantentang 6. Beritahu dokter jika dapat
nyeri sebelumnya tindakan berhasil membantu
 Melaporkan nyeri yang atauterjadi keluhan dalam
sudah terkontrol menurunkan
Keterangan penilaian persepsi nyeri
NOC: 5.Analgetik
1. Tidak dilakukan sama diberikan
sekali untuk nyeri
2. Jarang dilakukan
3. Kadang dilakukan ringan yang
4. Sering dilakukan tidak hilang
5. Selalu dilakukan dengan
tindakan
kenyamanan.
6.Untuk
melanjutkan
terapi
selanjutnya
3. Setelah dilakukan asuhan Nutrition 1. Untuk
keperawatan selama ... x 24 management(1100) mengetahui
jam diharapkan nafsu 1. Kaji adanya alergi apakah pasien
makan klien normal lagi makanan ada alergi
dengan kriteria hasil: 2. Anjurkan pasien untuk makanan
Nutritional status (1004) meningkatkan intake Fe 2. intake fe
 Stamina,Tenaga 3. Berikan substansi gula dapat
 Kekuatan 4. Berikan makanan yang meningkatkan
menggenggam terpilih( sudah kekuatan
 Penyembuhan jaringan dikonsultasikan dengan tulang
 Daya tahan tubuh ahli gizi) 3. substansi
 Tidak ada penurunan 5. Ajarkan pasien bagaimana gula dapat
BB yg berlebih membuat catatan makanan meningkatkan
Keterangan penilaian harian energi pasien
NOC: 4. Untuk
1. Tidak
pernahmenunjukkan memenuhi
2. Jarang menunjukkan status gizi
3. Kadang menunjukkan pasien
4. Sering menunjukkan 5. Catatan
5. Selalu menunjukkan harian
 makanan
dapat
mengetahui
asupan nutrisi
pasien
4. Setelah dilakukan asuhan Fluid Management 1. Untuk
keperawatan selama 3 x 24 1. Pertahankan catatan intake mengetahui
jam diharapkan klien dapat output urin yang di buat perubahan
tidak ada resiko 2. Monitor adanya status intake output
kekurangan volume cairan dehidrasi urin klien
dengan kriteria hasil: 3. Monitor hasil lab. yang 2.antisipasi
 Mempertahankan urin sesuai dengan retensi terjadinya
output sesuai dengan cairan dehidrasi berat
usia dan BB 4. Monitor TTV 3.untuk
 TTV dalam batas normal 5. Kolaborasi pemberian memberikan
 Elastisitas turgor kulit cairan atau makanan/ tindakan yang
normal infus sesuai dengan
 Tidak ada tanda-tanda 6. Monitor status nutrisi kondisi klien
dehidrasi 7. Dorong masukan oral 4.untuk
 Membran mukosa lembab mengetahui
 Tidak ada rasa haus keadaan
berlebihan umum klien
Keterangan penilaian 5.Untuk
NOC: memulihkan
1. Tidak dilakukan sama energi pasien
sekali 6. Untuk
2. Jarang dilakukan mengetahui
3. Kadang dilakukan intake nutrisi
4. Sering dilakukan pasien
5. Selalu dilakukan 7.
Mengoptimalk
an keadaan
pasien agar
kembali
normal
5. Setelah dilakukan tindakan Urinary elimination - Untuk
keperawatan selama…x 24 management mengetahui
jam eliminasi urin klien - Monitor pengeluaran urin warna,
dalam rentang normal termasuk frekuensi, frekuensi,
denganurinary warna, volume, dan volume dan
elimination kriteria hasil : senyawa yang senyawa ya
- Frekuensi eliminasi urin terkandung didalamnya ng
 dalam rentang normal - Monitor tanda dan gejala terkandung
- Tidak ada bengkak dan adanya retensi urin dalam urine
memerah pada saluran - Catat waktu pengeluaran yang di
kemih urin terakhir keluarkan
- Tidak ada sekret/cairan - Ajarkan pasien untuk oleh paisen.
nanah keluar dari minum secara lancar - Untuk
saluran kencing yaitu 8 gelas sehari mengetahui
- Urin tidak mengandung - Anjurkan klien untuk tanda dan
proteinglukosaataupun mengenali adanya ISK gejala yang
keton yang berkelanjutan terjadi pada
pasien pada
saat terjadi
retensi
urine.
- Untuk
mengetahui
pengeluaran
urin pasien
- Untuk
membantu
pasien
dalam
memasukka
n cairan
secara
optimal.
- Untuk
membantu
pasien
mengetahui
gejala apbila
ISK
kembali.
6. Setelah dilakukan tindakan Infection Protection - Untuk
keperawatan selama 2x24 (16550) mencegah
jam, diharapkan pasien - Pertahankan tehnik isolasi terjadinya
mampu mengkontrol - Batasi pengunjung bila perlu infeksi
terjadinya infeksidengan - Instruksikan pada pengunjung - Untuk
criteria hasil: untuk mencuci tangan saat mengurangi
Risk Control (1902) berkunjung dan setelah resiko
- faktor resiko dari berkunjung infeksi dari
lingkungan terpantau - Pertahankan lingkungan pengunjung
 - strategi kontrol resiko aseptic selama pemasangan - Untuk
berkembang dengan alat mencegah
efektif - Tingkatkan intake nutrisi penyebaran
- memonitor perubahan - Berikan terapi antibiotic bila pathogen
status kesehatan perlu terhadap
- melaksanakan strategi pengunjung
kontrol resiko yang - Untuk
terpilih mengurangi
Skala: penyebaran
Tidak pernah sampai pathogen
diperlihatkan
1.tidak diperlihatkan - Untuk
2.jarang diperlihatkan mempertaha
3.kadang-kadang nkan asupan
diperlihatkan nutrisi klien
4.sering diperlihatkan - Antibiotic
5.konsisten diperlihatkan
sebagai
pelindung
tubuh untuk
menolak
pathogen
yang
merugikan
bagi tubuh
IMPLEMENTASI

No
Tgl Implementasi Paraf
DX
1 1. Membuka jalan nafas dengan tehnik chin lift
2. memposisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
3. mengIdentifikasi jika pasien perlu pemasangan alat
jalan nafas buatan
4. mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas
tambahan
5. memonitor respirasi dan status O2
6. mengobservasi TTV
2 1. mengkaji secara komprehensif tentang nyeri
meliputi: lokasi, karakteristik, dan onset, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan
faktor-faktor presipitasi
2. mengkaji pengalaman individu terhadap nyeri,
keluarga, dengan nyeri kronis
3. mengevaluasi tentang keefektifitan dari tindakan
 mengontrol nyeri yang telah digunakan
4. memberikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan
pencegahan
5. memberikan analgetik sesuai anjuran
6. memberitaukan dokter jika tindakan berhasil
atau terjadi keluhan
3 1. mengkaji adanya alergi makanan
2. menganjurkan pasien untuk meningkatkan intake
Fe
3. memberikan substansi gula
4. memberikan makanan yang terpilih( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
5. memberikan pasien bagaimana membuat catatan
makanan hari
4 1. mempertahankan catatan intake output urin yang
di buat
2. memonitir adanya status dehidrasi
3. memonitor hasil lab. yang sesuai dengan retensi
cairan
4. memonitor TTV
5. mengkolaborasikan pemberian cairan atau
makanan/ infus
6. memonitor status nutrisi
7. mendorong masukan oral
5 1. memonitor pengeluaran urin termasuk frekuensi,
warna, volume, dan senyawa yang terkandung
didalamnya
2. memonitor tanda dan gejala adanya retensi urin
3. mencatat waktu pengeluaran urin terakhir
4. mengajarkan pasien untuk minum secara lancar
yaitu 8 gelas sehari
5. mengajarkan klien untuk mengenali adanya ISK
yang berkelanjutan
6 1. Mempertahankan tehnik isolasi
2. membatasi pengunjung bila perlu
3. mengintruksikan pada pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
4. mempertahankan lingkungan aseptic selama
pemasangan alat
5. mmeningkatkan intake nutrisi
 6. memberikan terapi antibiotic bila perlu
EVALUASI

No
TGL EVALUASI PARAF
DX
1 S:-
O : Pola nafas klien lancar
A : Tujuan tercapai, masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
2 S : Klien mengatakan nyeri sudah berkurang
O : wajah klien terlit tidak meringis menahan nyeri
A : Tujuan tercapai, Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
3 S : Klien mengatakan sudah tidak merasa mual
O : Klien sudah tidak terlihat lemas, konjungtiva
normal
A : Tujuan tercapai, Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
4 S : Klien mengatakan tidak merasa lemah
O :Tugor kulit normal
A : Tujuan tercapai, Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
5 S:-
O : Klien BAK dengan normal
A : Tujuan tercapai, Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
6 S:-
O : Tidak terpasang kateter
A : Tujuan tercapai, Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
DIPOSTING OLEH AYU MAS CAEM DI 04.29

TIDAK ADA KOMENTAR:

POSTING KOMENTAR

Posting Lebih BaruPosting LamaBeranda

Langganan: Posting Komentar (Atom)

MENGENAI SAYA
 AYU MAS CAEM

LIHAT PROFIL LENGKAPKU

ARSIP BLOG

 ▼ 2010 (37)

o ▼ April (30)

 Hubungan Tingkat Kecemasan dengan Derajat Asma saa...

 KEAMANAN DAN PENCEGAHAN CEDERA SERTA PENANGANAN SE...

 NTA (NECROSIS TUBULUS AKUT)

 PNEUMOTHORAKS

 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PEREKAMAN EKG

 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL IRIGASI LAMBUNG

 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PEMBERIAN TERAPI INHA...

 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PERAWATAN LUKA BAKAR

 APENDISITIS

 PENGARUH PENDIDIKAN KESEHATAN TENTANG MENOPAUSE TE...

 PENGETAHUAN

 Pendidikan Kesehatan

 MENOPAUSE

 SIKAP MANUSIA

 KOMUNIKASI TERAPEUTIK

 KECEMASAN PADA MANUSIA

 Konsep Dasar Asma

 BENIGNA HIPERPLASIA PROSTAT (BPH)

 KLB Malaria

 PKBI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

 TERAPI BERMAIN

 PERKEMBANGAN UMUM ANAK USIA PRA SEKOLAH

 HOSPITALISASI DAN KECEMASAN PADA ANAK

 PENYULUHAN

 ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PRE EKLAMSIA BERAT

 PREEKLAMSIA

 PREEKLAMSIA

 CA MAMMAE

 GAGAL GINJAL KRONIK (CHRONIC RENAL FAILURE)

 Low Back Pain

o ► Mei (7)

ADAKAH YANG MASIH KURANG MENURUT KAMU TENTANG PENYAJIAN

BLOOG SAYA???

PENGIKUT