LAPORAN PENDAHULUAN

SEPSIS DENGAN BBLR (BERAT BADAN LAHIR RENDAH)

A. DEFINISI

Bayi berat badan lahir rendah (BBLR) adalah bayi yang berat lahirnya sama
dengan atau lebih rendah dari 10 th persentil untuk masa kehamilan pada Denver
intrauterine growth curves atau bayi Small Gestational Age (Sarwono Prawirohardjo,
1999 : 771 )
Bayi berat badan lahir rendah adalah bayi yang berat badannya kurang dari 2500
gram pada saat lahir (Pincus Catzel dan Ian R, 1991 : 36)
Bayi berat badan lahir rendah (BBLR) adalah bayi yang lahir dengan berat badan
kurang dari 2500 gram tanpa memperhatikan masa gestasi ( Donna L Wong 2000 : 124).
Dari pengertian-pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa berat badan lahir
rendah adalah bayi yang dilahirkan dengan berat badan kurang dari 2500 gram dapat
sesuai dengan masa kehamilan, masa gestasi yang diperpendek, maupun pertumbuhan
intrauterus yang kurang diharapkan.
Sepsis adalah Suatu gambaran respon sistemik terhadap infeksi pada bayi baru
lahir ( Behrman et al, 2000 : 653).
Sepsis adalah infeksi sistemik berat pada masa neonatal dengan tanda-tanda klinis
sepsis (minimal 4 gejala) dan kultur / perbenihan darah didapatkan kuman
(+), (Abdurachman Sukadi, 2002 :125).

B. ETIOLOGI
1. Faktor host (penjamu)
a. Kemampuan kemotaksis leukosit belum sempurna.
b. Kemampuan fagositosis dan digesti leukosit belum sempurna.
c. Komplemen serum dan aktifitas opsonisasi masih rendah.
d. Kemampuan detoksifikasi endotoksin rendah.
e. Kadar IgA dan IgM rendah.
f. Si-IgA masih kurang.
g. Imunitas seluler masih belum sempurna.
h. Refleks muntah dan menghisap belum sempurna.
i. Luka tali pusat (belum sembuh).
j. Kulit BBL tipis dan mudah lecet.
 k. Trauma lahir.
l. Manipulasi dan tindakan invasif pada BBL.
m. Nutrisi parenteral.
n. Asfiksia neonatorum.
o. Bayi laki-laki.
p. Bayi dengan ibu DM.
2. faktor agen.
Streptococcus group B (SGB) dan bkteri enteric dari saluran kelamin ibu, bakteri,
virus, jamur dan protozoa, infeksi dari candida dan stafilococus koangulase-negatif
(CONS).
3. Faktor environment (lingkungan).
a. Faktor predisposisi ibu.
1) KPSW.
2) Partus lama.
3) Infeksi peripartum.
4) Infeksi intrapartum.
5) Perawatan antenatal yang tidak baik.
b. Faktor lingkungan pascanatal.
1) Lingkungan perawatan bayi yang tidak baik.
2) Manipulasi pemeriksaan.
3) Tindakan invasif.
4) Kesadaran dan tindakan petugas yang kurang baik.
5) Pemberian minum bayi dengan formula.

C. KLASIFIKASI
Menurut Rosa Sacharin (2000) bayi berat badan lahir rendah (BBLR) dapat di
klasifikasikan menjadi dua yaitu :
a. Bayi Lahir Kecil Kurang Bulan ( Prematur )
Bayi lahir hidup, dilahirkan sebelum 37 minggu dari hari pertama menstruasi terakhir.
b. Bayi Lahir Kecil Untuk Masa Kehamilan ( KMK )
Bayi dengan berat 2500 gram atau kurang saat lahir dianggap sebagai mengalami masa
gestasi yang diperpendek, maupun pertumbuhan intra-uterus kurang dari yang
diharapkan, atau keduanya.
D. PATOFISIOLOGI
Endotoksin merupakan suatu kompleks lipopolisakarida yang membentuk
sebagian dinding sel dan mikroorganisme terutama kuman gram negatif. Lipid A terdiri
atas asam lemak rantai panjang yang berikatan dengan disakarida komponen aktifnya dapat
menyebabkan kerusakan pada organ tubuh.
Polisakarida merupakan antigen utama yang sifatnya berbeda pada setiap kuman /
mikroorganisme.
Endotoksemia dapat melalui tiga cara yaitu bila kuman dalam fokus septik mati,
maka komponen endotoksin akan dikeluarkan ke dalam sirkulasi darah sehingga
menimbulkan kerusakan organ tubuh. Kuman gram negatif dari usus besar bisa masuk ke
dalam sirkulasi portal melalui barier mukosa usus yang mengalami kerusakan akibat proses
inflamasi iskemia. Apabila timbul gangguan hati yang hebat ataupun jika ada hubungan
portasistemik maka akan banyak endotoksin yang mencapai sirkulasi.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Didapatkan dari biakan darah biasanya ditemukan kuman (+).

2. Adanya leukositosis (> 24 000/mm3) atau leukopeni (< 3000/mm3).
3. Ditemukan anemia.
4. Trombositopenia (< 100 000/mm3).
5. Laju endap darah meninggi.
6. Toraks foto menunjukan adanya pneumonia.
7. Pemeriksaan terhadap igM dan igA dapat menunjang adanya infeksi antenatal,
tetapi tidak spesifik.
8. Adanya riwayat selama kehamilan, persalinan misalnya infeksi ibu selama kehamilan
atau saat persalinan, umur kehamilan / berat badan lahir, kelahiran banyak, lama
robekan membran, persalinan dengan penyulit, takikardia janin (distress).

F. PENATALAKSANAAN

1. Merawat bayi di ruang isolasi / inkubator.

2. Mempertahankan suhu tubuh optimal (36,5 ºC– 37,5º C).
3. Mempertahankan oksigenasi yang adekuat (Sianosis, sesak, berikan 02 sungkup, nasal
prong jika sesak / distress, jika saturasi 02 < 90 berikan CPAP jika ada indikasi
ventilasi mekanik).
4. Mengatur posisi bayi.
5. Pemeriksaan / tindakan harus aseptik / antiseptik.
6. Petugas harus memakai pakaian khusus dan cuci tangan sebelum dan sesudah pegang /
periksa bayi.
7. Memperbaiki keadaan umum termasuk koreksi hipotensi, tanda-tanda syok, gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit.
8. Pemberian antibiotik.
9. Jika ada kejang berikan obat anti kejang.
10. Bila ada indikasi dapat diberikan tranfusi darah.
G. MASALAH KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a. Pengumpulan data
1) Biodata

a) Klien
Meliputi nama, jenis kelamin, tanggal lahir dan jam serta umur dan diagnose medis.

b) Orang tua klien

Biodata orang tua ini terdiri dari biodata ayah dan ibu klien meliputi : Nama, umur, agama,

suku bangsa, pendidikan, pekerjaan, alamat dan pendidikan.

2) Riwayat kesehatan

a) Keluhan utama

Keluhan utama yang muncul pada BBLR diantaranya bayi kecil, tidak aktif, sulit menetek,

malas menetek.
b) Riwayat kesehatan sekarang

Dikembangkan dari keluhan utama dengan menggunakan :

P ( paliatif / provokatif ) merupakan faktor yang memperingan dan memperberat

keluhan utama yang meliputi umur kehamilan, berat badan bayi saat lahir, penyakit

yang pernah diderita ibu sehingga menimbulkan bayi lahir prematur atau BBLR.

Q ( quality ) hal-hal yang menyebabkan bayi mau menetek dan malas menetek pada

keadaan prematur dan BBLR.

R ( region / radian ) mengkaji refleks hisap bayi ada atau tidak, serta ditunjang oleh

refleks menelan ada atau tidak ada, biasanya pada bayi prematur seringkali tidak

didapatkan refleks hisap maupun menelan.

S ( skala ) mengkaji adanya refleks hisap dan menelan, seberapa kuat refleks hisap dan

menelan pada bayi prematur dan BBLR tersebut.

T ( timing ) meliputi kemajuan atau penurunan dari keluhan utama dari mulai
munculnya keluhan saat dikaji.
c) Riwayat kesehatan dahulu

(1) Riwayat prenatal

Meliputi kehamilan ibu yang keberapa, frekuensi pemeriksaan kehamilan,

imunisasi TT, konsumsi tablet Fe, keluhan utama selama kehamilan, kebiasaan ibu
tentang obat-obatan, alkohol. Kenaikan BB selama kehamilan, jarak kelahiran

sebelumnya, tempat ibu memeriksakan kehamilannya (tempat PNC ).

Kaji : Meliputi penyakit yang diderita ibu pada waktu hamil misalnya toxamie

gravidarum, perdarahan antepartun, trauma fisik, DM, usia ibu pada waktu hamil

dari 16 tahun atau lebih dari 35 tahun, adanya gangguan psikologis dan keadaan

sosial ekonomi yang rendah. Apakah kehamilan kembar atau hidramnion. Apakah
pernah terpapar zat-zat beracun atau terkena infeksi.

(2) Riwayat Intra Natal

Persalinan yang keberapa, jenis persalinan, umur kandungan, penolong persalinan,

lamanya, APGAR SCORE, lilitan tali pusat serta komplikasi pada saat persalinan.
Kaji adanya infeksi dijalan lahir.

(3) Riwayat post Natal

Berat badan bayi saat lahir, tinggi badan, ukuran proporsi kepala, lingkar dada,

pengeluaran mekonium dalam 24 jam pertama, riwayat asfiksia. refleks yang

terdapat pada bayi dengan umur 1 bulan seperti refleks menghisap, refleks menelan,

refleks rooting, grasping, babinsky dan refleks lainnya yang umum terdapat pada
bayi, perawatan bayi segera setelah lahir, apakah segera diberi ASI, pengeluaran

mekonium dalam 24 jam pertama.

(4) Neonatal

Refleks yang terdapat pada bayi dengan umur 1 bulan seperti refleks menghisap,
refleks menelan, refleks rooting, grasping, babyinski dan refleks lainnya yang

terdapat pada bayi umunya, pemberian ASI, imunisasi, aktivitas tumbuh kembang,

nutrisi, istirahat, eliminasi BAB dan BAK, personal hygiene.

d) Riwayat kesehatan keluarga

Mengkaji struktur internal membuat diagram struktur keluarga untuk
mengklarifikasi informasi yang berhubungan dengan komposisi keluarga, aspek
 yang dikaji dalam struktur internal : Komposisi dalam keluarga, siapa saja yang
ada dalam keluarga, urutan tingkatan, jenis kelamin. Selain itu riwayat kesehatan
keluarga dapat tergambar melalui ecomap yaitu mengkaji budaya keluarga :
pandangan hidup, bahasa yang digunakan, berapa lama keluarga tersebut tinggal di
daerah tersebut, kelompok suku tertentu yang diikuti, latar belakang etnis yang
mempengaruhi, agama, status kelas sosial dan mobilitas lingkungan : rumah,
tetangga, komunitas keluarga besar : asal-usul keluarga dan saudara angkat,
mengkaji kemungkinan adanya perbedaan RH atau ABO incompability, riwayat
penyakit keturunan maupun menular yang sedang diderita didalam keluarga inti,
riwayat keluarga dengan kehamilan kembar atau prematur, cara mengatasi
kesehatan dalam keluarga, fungsi penolong, fungsi ekspresif, komunikasi
emosional, komunikasi verbal, komunikasi sirkuler, penyelesaian masalah, peran,
pengawasan.
e) Riwayat psikologis, sosial, spiritual dan keluarga
Secara psikologis orang tua yang mermiliki BBLR mengalami kecemasan terhadap

anaknya karena keadaan fisik yang kecil dan berada dalam inkubator.

Spiritual ditunjukan pada harapan keluarga terhadap kesembuhan dan kepercayaan

keluarga mengenai keadaan yang diderita anaknya.

Data sosial didapatkan dari interaksi keluarga klien antara anggota keluarga, tetangga,

keadaan lingkungan keluarga klien, peran dan pekerjaan dari tiap-tiap anggota keluarga.
f) Pemeriksaan fisik

(1) Kepala dan leher

Bentuk kepala bulat, ukuran proporsi kepala biasanya lebih besar daripada dada kira-

kira 3 cm lebih besar dari pada lingkar dada), lingkar kepala rata-rata dengan umur
gestasi 32 minggu adalah 29 cm, ditemukan pemisahan antara fontanel dan garis sutura

tampak jelas dan tulang fontanel agak lunak, cekung dan belum menutup. Keadaan

rambut biasa, sedikit dan jarang. Muka warna kulit merah muda, kaji adanya refleks

rooting. Sklera mata warna putih dan Konjuntiva tampak pucat dan refleks-refleks
mata kurang terangsang karena belum maturnya fungsi mata.. Kaji kebersihan hidung,

kelembaban mukosa hidung, kaji milia epitelia. Kaji refleks-refleks pada mulut seperti
 sucking, rooting dan gag lemah, refleks batuk biasanya tidak ada, kaji apakah ada lesi

ataupun jamur, ranula. Kaji tulang kartilago telinga, biasanya kurang berkembang,
keadaan lunak dan lembut ditumbuhi lanugo. Fleksibilitas kurang baik. Pada leher

ditemukan adanya refleks tonik neck, penurunan refleks menelan (swallow refleks).
(2) Dada

Bentuk dada relatif kecil dibandingkan ukuran lingkaran kepala tulang rusuk masih
agak lemah. Pernafasan ditemukan ritme dan dalamnya pernafasan cenderung tidak

teratur, seringkali ditemukan apneu, dalam keadaan ini timbul sianosis karena refleks

batuk belum ada, sehingga resiko untuk masuk cairan ke dalam paru tinggi. Pada

jantung dapat didengar suara murmur.

(3) Abdomen

Abdomen buncit atau kembung dan pembuluh darah tampak terlihat, peristaltik usus
dapat terdengar antara 9-30 x / menit, tampak kuning dan perlu dilakukan palpasi

hepar, karena relatif besar, meski fliksura belum berkembang, bila bayi masih berumur
di bawah satu minggu kaji apakah tali pusat telah puput atau belum.

(4) Punggung dan bokong

Lengkung sakral tampak jelas dan pengkajian diarahkan terhadap adanya iritasi dan

kemerahan, kulit tampak kuning, kaji bercak biru Mongolia.

(5) Genitalia

Pada perempuan labia mayora dan klitoris kurang berkembang dan tampak menonjol.
Kaji kebersihannya, vulva tag dan sekret vagina. Anus kaji apakah ada iritasi, lubang

anus dan pengeluaran BAB. Pola BAK biasanya didapatkan testis yang belum turun.
(6) Ekstremitas

Atas : Massa otot tidak ada, aktivitas lemah, refleks morro dan strartle tidak ada
keadaan letargi dan spastis.

Bawah : Massa dan kekuatan otot tidak ada, aktivitas lemah. Refleks plantargraf tidak

ada. Biasanya refleks tidak aktif, garis tangan dari kaki sedikit, kuku tampak

transparan dan tertutup lanugo, perkembangan gerak kurang sempurna, ekstremitas

hipotonia, gerak refleks lemah.
 b. Analisa data
Merupakan kemampuan dalam mengaitkan data-data fokus secara konsep teori
dan prinsip yang relevan untuk mengupulkan data, menentukan masalah keperawatan

yang mungkin muncul pada klien dan keluarga.

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Menurut Donna L Wong (2002), diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada
bayi dengan resiko tinggi adalah :

1. Pola nafas tidak efektif b.d imaturitas paru dan neuromuskular, penurunan energi dan

keletihan.

2. Termoregulasi tidak efektif b.d kontrol suhu yang imatur dan penurunan lemak tubuh

subkutan.

3. Resiko tinggi infeksi b.d pertahanan imunologis yang kurang.

4. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh ( resiko tinggi ) b.d ketidakmampuan

mencerna nutrisi karena imaturitas dan atau penyakit.

5. Resiko tinggi kekurangan aatau kelebihan volume cairan b.d karakteristik fisiologis imatur

dan bayi preterm dan atau imaturitas atau penyakit.

6. Resiko tinggi gangguan integritas kulit b.d struktur kulit imatur, imobilitas, penurunan

status nutrisi, prosedur invasif

7. Resiko tinggi cedera karena peningkatan tekanan intrakranial b.d sistem saraf pusat imatur

dan respon stress fisiologis.

8. Nyeri b.d prosedur, diagnosis dan tindakan.

9. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan b.d kelahiran preterm, lingkungan NICU tidak

alami, perpisahan dari orang tua.

10. Perubahan proses keluarga b.d krisis situasi / maturasi, kurang pengetahuan ( kelahiran

bayi preterm dan atau sakit, gangguan proses kedekatan orang tua.
11. Antisipasi berduka b.d kelahiran bayi beresiko tinggi yang tidak diperkirakan, prognosis

kematian dan atau kematian bayi.

I. NANDA, NOC, NIC
N
NANDA NOC NIC
O
Pola nafas tidak efektif b/d a. Status pernapasan :
1
imaturitas organ Kepatenan jalan napas Manajemen Jalan Napas
pernafasan Indikator :  Buka jalan nafas,
 Pernapasan dalam guanakan teknik chin lift
Definisi : batas normal (16- atau jaw thrust bila perlu
Pertukaran udara inspirasi 24x/i)  Posisikan pasien untuk
dan/atau ekspirasi tidak  Irama pernpasan memaksimalkan ventilasi
adekuat normal  Identifikasi pasien
 Kedalaman inspirasi perlunya pemasangan alat
Batasan karakteristik : (batasan normal) jalan nafas buatan
 Penurunan tekanan  Tidak ada suara napas  Pasang mayo bila perlu
inspirasi/ekspirasi tambahan  Lakukan fisioterapi dada
 Penurunan pertuka-  Tidak terjadi dipsnea jika perlu
ran udara per menit  Tidak terlihat  Keluarkan sekret dengan
 Menggunakan otot penggunaan otot bantu batuk atau suction
pernafasan tambahan napas  Auskultasi suara nafas,
 Nasal flaring  Tidak ada batuk catat adanya suara
 Dyspnea  Akumulasi sputum tambahan
 Orthopnea tidak ada  Lakukan suction pada
 Perubahan mayo
penyimpangan dada b. Status pernapasan :  Berikan bronkodilator
 Nafas pendek Ventilasi bila perlu
 Assumption of 3- Indikator :  Berikan pelembab udara
point position  Pernapasan dalam Kassa basah NaCl
 Pernafasan pursed- batas normal Lembab
lip  Irama pernapasan  Atur intake untuk cairan
 Tahap ekspirasi (batasan normal) mengoptimalkan
berlangsung sangat  Kedalaman keseimbangan.
lama inspirasi (batasan  Monitor respirasi dan
 Peningkatan diameter normal) status O2
anterior-posterior  Bunyi perkusi
 Pernafasan rata-rata/ (batasan normal) Terapi Oksigen
minimal  Tidal volum o Bersihkan mulut, hidung
- Bayi : < 25 atau > 60 (batasan normal) dan secret trakea
- Usia 1-4 : < 20 atau >  Kapasitas vital o Pertahankan jalan nafas
30 (batasan normal) yang paten
 - Usia 5-14 : < 14 atau  Hasil pemeriksaan o Atur peralatan
> 25 X-Ray (batasan oksigenasi
- Usia > 14 : < 11 atau normal) o Monitor aliran oksigen
> 24  Tes fungsi paru o Pertahankan posisi
 Kedalaman pernafasan (batasan normal) pasien
- Dewasa volume o Onservasi adanya tanda
tidalnya 500 ml saat c. Status tanda-tanda vital tanda hipoventilasi
istirahat sign o Monitor adanya
- Bayi volume tidalnya Indikator : kecemasan pasien
6-8 ml/Kg  Suhu tubuh 36,50- terhadap oksigenasi
 Timing rasio 37,50C
 Penurunan kapasitas  Denyut jantung Pemantauan Tanda-tanda
vital (batasan normal) Vital
 Irama jantung (batasan  Monitor TD, nadi,
Faktor yang normal) suhu, dan RR
berhubungan :  Tekanan dan Denyut  Catat adanya fluktuasi
 Hiperventilasi nadi (batasan normal) tekanan darah
 Deformitas tulang  Pernapasan (batasan  Monitor VS saat pasien
 Kelainan bentuk normal) berbaring, duduk, atau
dinding dada  Sistol dan diastol berdiri
 Penurunan (batasan normal)  Auskultasi TD pada
energi/kelelahan  Kedalaman inspirasi kedua lengan dan
 Perusakan/pelemahan (batasan normal) bandingkan
muskulo-skeletal  Monitor TD, nadi, RR,
 Obesitas sebelum, selama, dan
 Posisi tubuh setelah aktivitas
 Kelelahan otot  Monitor kualitas dari
pernafasan nadi
 Hipoventilasi sindrom  Monitor frekuensi dan
 Nyeri irama pernapasan
 Kecemasan  Monitor suara paru
 Disfungsi  Monitor pola
Neuromuskuler pernapasan abnormal
 Kerusakan  Monitor suhu, warna,
persepsi/kognitif dan kelembaban kulit
 Perlukaan pada  Monitor sianosis perifer
jaringan syaraf tulang  Monitor adanya
belakang cushing triad (tekanan
 Imaturitas Neurologis nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
 sistolik)
 Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign

Bersihan jalan nafas tidak a. Status pernapasan : Airway suction

2
efektif b/d obstruksi jalan Kepatenan jalan napas  Auskultasi suara nafas
nafas oleh penumpukan Indikator : sebelum dan sesudah
lendir, reflek batuk.  Pernapasan 16-24x/i suctioning.
 Irama pernpasan  Informasikan pada
Definisi : normal klien dan keluarga
Ketidakmampuan untuk  Kedalaman inspirasi tentang suctioning
membersihkan sekresi atau (batasan normal)  Minta klien nafas
obstruksi dari saluran  Tidak ada suara napas dalam sebelum suction
pernafasan untuk tambahan dilakukan.
mempertahankan  Tidak terjadi dipsnea  Berikan O2 dengan
kebersihan jalan nafas.  Tidak terlihat menggunakan nasal
penggunaan otot bantu untuk memfasilitasi
Batasan Karakteristik : napas suksion nasotrakeal
 Dispneu, Penurunan  Tidak ada batuk  Gunakan alat yang
suara nafas  Akumulasi sputum steril sitiap melakukan
 Orthopneu tidak ada tindakan
 Cyanosis  Anjurkan pasien untuk
 Kelainan suara nafas b.Status pernapasan : istirahat dan napas
(rales, wheezing) Ventilasi dalam setelah kateter
 Kesulitan berbicara Indikator : dikeluarkan dari
 Batuk, tidak efekotif  Pernapasan dalam batas nasotrakeal
atau tidak ada normal  Monitor status oksigen
 Mata melebar  Irama pernapasan pasien
 Produksi sputum (batasan normal)  Ajarkan keluarga
 Gelisah  Kedalaman inspirasi bagaimana cara
 Perubahan frekuensi (batasan normal) melakukan suksion
dan irama nafas  Bunyi perkusi (batasan  Hentikan suksion dan
normal) berikan oksigen
Faktor yang  Tidal volum (batasan apabila pasien
berhubungan: normal) menunjukkan
 Lingkungan :  Kapasitas vital (batasan bradikardi,
merokok, menghirup normal) peningkatan saturasi
asap rokok, perokok  Hasil pemeriksaan X- O2, dll.
 pasif-POK, infeksi Ray (batasan normal)
 Fisiologis : disfungsi  Tes fungsi paru Airway Management
neuromuskular, (batasan normal)  Buka jalan nafas,
hiperplasia dinding c. Kontrol Aspirasi guanakan teknik chin
bronkus, alergi jalan Indikator : lift atau jaw thrust bila
nafas, asma.  Identifikasi faktor perlu
 Obstruksi jalan nafas resiko minimal  Posisikan pasien untuk
: spasme jalan nafas,  Faktor resiko tidak memaksimalkan
sekresi tertahan, ditemukan ventilasi
banyaknya mukus,  Pemeliharaan oral  Identifikasi pasien
adanya jalan nafas hyiegiene baik perlunya pemasangan
buatan, sekresi  Posisi tidak selalu alat jalan nafas buatan
bronkus, adanya tegak lurus /  Pasang mayo bila
eksudat di alveolus, menyamping saat perlu
adanya benda asing di makan dan minum  Lakukan fisioterapi
jalan nafas.  Penyeleksian makanan dada jika perlu
dan minuman sesuai  Keluarkan sekret
dengan kemampuan dengan batuk atau
menelan suction
 Penggunaan kekentalan  Auskultasi suara nafas,
cairan sesuai kebutuhan catat adanya suara
 Posisi tegak selama 30 tambahan
menit setelah makan  Lakukan suction pada
dilakukan mayo
 Kolaborasikan
pemberian
bronkodilator bila
perlu
 Berikan pelembab
udara Kassa basah
NaCl Lembab
 Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan
status O2

Risiko ketidakseimbangan a. Hidrasi Pengaturan Suhu

3.
 temperatur tubuh b/d Indikator :  Monitor suhu minimal
BBLR, usia kehamilan  Turgor kulit elastis tiap 2 jam
kurang, paparan lingkungan  Mukosa membrane  Rencanakan
dingin/panas lembab monitoring suhu secara
 Masukan cairan kontinyu
Definisi : adekuat  Monitor TD, nadi, dan
Risiko kegagalan  Pengeluaran urin RR
mempertahankan suhu normal  Monitor warna dan
tubuh dalam batas normal.  Perfusi jaringan suhu kulit
normal  Monitor tanda-tanda
Faktor faktor resiko:  Fungsi kognitif tidak hipertermi dan
· Perubahan metabolisme terganggu hipotermi
dasar  Tingkatkan intake
· Penyakit atau trauma yang b. Kepatuhan Perilaku cairan dan nutrisi
mempengaruhi pengaturan Indikator :  Selimuti pasien untuk
suhu  Keluarga mampu mencegah hilangnya
mencari informasi kehangatan tubuh
· Pengobatan pengobatan
kesehatan dari  Ajarkan pada pasien
yang menyebabkan
berbagai sumber cara mencegah
vasokonstriksi dan
 Informasi kesehatan keletihan akibat panas
vasodilatasi
yang diperoleh  Diskusikan tentang
· Pakaian yang tidak sesuai
keluarga dapat pentingnya pengaturan
dengan suhu lingkungan
dievaluasi suhu dan kemungkinan
· Ketidakaktifan atau aktivitas keakuratannya efek negatif dari
berat  Perilaku sehat oleh kedinginan
· Dehidrasi keluarga bermanfaat  Beritahukan tentang
· Pemberian obat penenang  Status kesehatan dapat indikasi terjadinya
· Paparan dingin atau dimonitor keletihan dan
hangat/lingkungan yang penanganan emergency
panas c. Status kekebalan yang diperlukan
Indikator :  Ajarkan indikasi dari
 Fungsi hipotermi dan
gastrointestinal penanganan yang
normal diperlukan
 Fungsi pernapasan  Berikan anti piretik
normal jika perlu
 Fungsi
genitourinaria
normal
 Temperatur
 tubuh 36,50-37,50C
 Integritas kulit utuh
 Integritas mukosa
normal
 Imunisasi terarah
 Tidak terjadi
infeksi
 Daya tahan tubuh
kuat
 Reaksi skin tes
normal
 Sel darah putih
normal
 T4 dan T8 normal
 Tidak ditemukan
timus pada X-Ray

d. Status Infeksi
Indikator :
 Temperatur stabil
 Tidak terjadi
hipertermia
 Tidak terjadi
takhikardi/bradikardi
 Tidak terjadi
aritmia/hipertensi/hipo
tensi
 Tidak
pucat/sianosis/dingin/
kulit basah
 Kulit tidak burik
 Tidak terjadi muntah,
diare, distensi
abdomen
 Reflek menghisap
bagus
 Tidak terjadi letargi,
iritabilitas, kejang
 Tidak ditemui rash,
suara tangis yang
 keras, bau busuk,
nanah, konjungtivitis,
infeksi umbilical

e. Kontrol risiko
f. Deteksi risiko

Ketidakseimbangan nutrisi a. Status gizi Manajemen Nutrisi

4
kurang dari kebutuhan Indikator :  Kaji adanya alergi
tubuh b/d ketidakmampuan  Masukan nutrisi makanan
ingest/digest/absorb (makanan dan cairan)  Kolaborasi dengan ahli
adekuat gizi untuk menentukan
Definisi :  Berat badan normal jumlah kalori dan
Intake nutrisi tidak cukup  Hematokrit normal nutrisi yang dibutuhkan
untuk keperluan  Hidrasi dan tonus otot pasien.
metabolisme tubuh. normal  Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
Batasan karakteristik : b. Status  Anjurkan pasien untuk
 Berat badan 20 % gizi: Asupan makanan meningkatkan protein
atau lebih di bawah dan cairan dan vitamin C
ideal Indikator :  Berikan substansi gula
 Dilaporkan adanya  Masukan makanan dan  Yakinkan diet yang
intake makanan cairan oral adekuat dimakan mengandung
yang kurang dari  Asupan via NGT tinggi serat untuk
RDA (Recomended adekuat mencegah konstipasi
Daily Allowance)  Asupan cairan IV  Berikan makanan yang
 Membran mukosa adekuat terpilih (sudah
dan konjungtiva  Asupan nutrisi dikonsultasikan dengan
pucat parenteral adekuat ahli gizi)
 Kelemahan otot  Ajarkan pasien
yang digunakan c. Status gizi: Asupan gizi bagaimana membuat
untuk Indikator : catatan makanan
menelan/mengunya  Asupan kalori adekuat harian.
h  Asupan protein adekuat  Monitor jumlah nutrisi
 Luka, inflamasi  Asupan lemak adekuat dan kandungan kalori
pada rongga mulut  Asupan serat adekuat  Berikan informasi
 Mudah merasa  Asupan vitamin dan tentang kebutuhan
kenyang, sesaat mineral adekuat nutrisi
setelah mengunyah  Asupan zat besi,  Kaji kemampuan
 makanan kalsium dan sodium pasien untuk
 Dilaporkan atau adekuat mendapatkan nutrisi
fakta adanya yang dibutuhkan
kekurangan d. Kontrol berat badan
makanan Indikator : Nutrition Monitoring
 Dilaporkan adanya  Berat badan ideal  BB pasien dalam batas
perubahan sensasi  Persentasi lemak tubuh normal
rasa dalam batas normal  Monitor adanya
 Perasaan  Lingkar kepala normal penurunan berat badan
ketidakmampuan  Tinggi dan berat  Monitor tipe dan
untuk mengunyah normal jumlah aktivitas yang
makanan biasa dilakukan
 Miskonsepsi  Monitor interaksi anak
 Kehilangan BB atau orangtua selama
dengan makanan makan
cukup  Monitor lingkungan
 Keengganan untuk selama makan
makan  Jadwalkan
 Kram pada pengobatan dan
abdomen tindakan tidak selama
 Tonus otot jelek jam makan
 Nyeri abdominal  Monitor kulit kering
dengan atau tanpa dan perubahan
patologi pigmentasi
 Kurang berminat  Monitor turgor kulit
terhadap makanan  Monitor kekeringan,
 Pembuluh darah rambut kusam, dan
kapiler mulai rapuh mudah patah
 Diare dan atau  Monitor mual dan
steatorrhea muntah
 Kehilangan rambut  Monitor kadar
yang cukup banyak albumin, total protein,
(rontok) Hb, dan kadar Ht
 Suara usus  Monitor makanan
hiperaktif kesukaan
 Kurangnya  Monitor pertumbuhan
informasi, dan perkembangan
misinformasi  Monitor pucat,
kemerahan, dan
Faktor yang kekeringan jaringan
 berhubungan : konjungtiva
Ketidakmampuan  Monitor kalori dan
pemasukan atau mencerna intake nuntrisi
makanan atau  Catat adanya edema,
mengabsorpsi zat-zat gizi hiperemik, hipertonik
berhubungan dengan faktor papila lidah dan
biologis, psikologis atau cavitas oral.
ekonomi.  Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet

Ketidakefektifan pola  Menyusui anak Bantuan Menyusui

5.
minum bayi b/d  Pengetahuan menyusui  Fasilitasi kontak ibu
prematuritas  Breastfeeding dengan bayi sawal
Maintenance mungkin (maksimal 2
jam setelah lahir )
 Monitor kemampuan
bayi untuk menghisap
 Dorong orang tua
untuk meminta
perawat untuk
menemani saat
menyusui sebanyak 8-
10 kali/hari
 Sediakan kenyamanan
dan privasi selama
menyusui
 Monitor kemampuan
bayi untukmenggapai
putting
 Dorong ibu untuk tidak
membatasi bayi
menyusu
 Monitor integritas kulit
sekitar putting
 Instruksikan perawatan
putting untukmencegah
lecet
 Diskusikan
penggunaan pompa
 ASI kalau bayi
tidakmampu menyusu
 Monitor peningkatan
pengisian ASI
 Jelaskan penggunaan
susu formula hanya
jika diperlukan
 Instruksikan ibu untuk
makan makanan
bergizi selama
menyusui
 Dorong ibu untuk
minum jika sudah
merasa haus
 Dorong ibu untuk
menghindari
penggunaan rokok
danPil KB selama
menyusui
 Anjurkan ibu untuk
memakai Bra yang
nyaman, terbuat dari
cootn dan menyokong
payudara
 Dorong ibu
untukmelanjutkan
laktasi setelah pulang
bekerja/sekolah
 DAFTAR PUSTAKA

Doenges M.E. at al., 1992, Nursing Care Plans, F.A. Davis Company, Philadelphia

Donna L. Wong, 2004, Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik Edisi 4, Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta

Hudak C.M., 1994, Critical Care Nursing, Lippincort Company, Philadelphia.

Kuncara, H.Y, dkk, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner &
Suddarth, EGC, Jakarta

Joane C. Mc. Closkey, Gloria M. Bulechek, 1996, Nursing Interventions Classification

(NIC), Mosby Year-Book, St.Louis

Marion Johnson, dkk, 2000, Nursing Outcome Classifications (NOC), Mosby Year-Book, St.
Louis

Marjory Gordon, dkk, 2001, Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2001-
2002, NANDA