BAB II

TINJAUAN TEORI

2.1 Pengertian Bronkopneumonia

Pneumonia adalah salah satu penyakit yang menyerang saluran nafas bagian
bawah yang terbanyak kasusnya didapatkan di praktek-praktek dokter atau rumah
sakit dan sering menyebabkan kematian terbesar bagi penyakit saluran nafas bawah
yang menyerang anak-anak dan balita hampir di seluruh dunia. Diperkirakan
pneumonia banyak terjadi pada bayi kurang dari 2 bulan, oleh karena itu pengobatan
penderita pneumonia dapat menurunkan angka kematian anak (Bennete, 2013).
Bronkopneumonia disebut juga pneumonia lobularis yaitu suatu peradangan pada
parenkim paru yang terlokalisir yang biasanya mengenai bronkiolus dan juga
mengenai alveolus disekitarnya, yang sering menimpa anak-anak dan balita, yang
disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti bakteri, virus, jamur dan benda
asing. Kebanyakan kasus pneumonia disebabkan oleh mikroorganisme, tetapi ada
juga sejumlah penyebab non infeksi yang perlu dipertimbangkan. Bronkopneumonia
lebih sering merupakan infeksi sekunder terhadap berbagai keadaan yang
melemahkan daya tahan tubuh tetapi bisa juga sebagai infeksi primer yang biasanya
kita jumpai pada anak-anak dan orang dewasa.
Dapat disimpulkan bahwa Brokopneumonia adalah peradangan pada parenkim
paru yang melibatkan bronkus atau bronkiolus yang berupa distribusi berbentuk
bercak-bercak (patchy distribution) (Bennete, 2013).Pneumonia merupakan penyakit
peradangan akut pada paru yang disebabkan oleh infeksi mikroorganisme dan
sebagian kecil disebabkan oleh penyebab non-infeksi yang akan menimbulkan
konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat(Bradley et.al., 2011)

2.2 Etiologi Bronkopneumonia

Secara umun individu yang terserang bronkopneumonia diakibatkan oleh adanya
penurunan mekanisme pertahanan tubuh terhadap virulensi organisme patogen.
Orang yang normal dan sehat mempunyai mekanisme pertahanan tubuh terhadap
organ pernafasan yang terdiri atas : reflek glotis dan batuk, adanya lapisan mukus,
gerakan silia yang menggerakkan kuman keluar dari organ, dan sekresi humoral
setempat. Penyebab bronkopneumonia yang biasa dijumpai adalah (Bradley et.al.,
2011)
 a. Faktor Infeksi
1) Pada neonatus : Streptocccus grup B, Respiratory Sincytial Virus (RSV).
2) Pada bayi :
- Virus : Virus parainfluensa, virus influenza, Adenovirus,
RSV, Cytomegalovirus
- Organisme atipikal : Chlamidia trachomatis, Pneumocytis.
- Bakteri : Streptokokus pneumoni, Haemofilus
influenza, Mycobacterium tuberculosa, Bordetella pertusis.
3) Pada anak-anak :
- Virus : Parainfluensa, Influensa Virus, Adenovirus, RSP
- Organisme atipikal : Mycoplasma pneumonia
- Bakteri : Pneumococcus, Mycobakterium tuberculosa.
4) Pada anak besar – dewasa muda :
- Organisme atipikal : Mycoplasma pneumonia, C. Trachomatis
- Bakteri : Pneumococcus, Bordetella Pertusis, M. tuberculosis.
b. Faktor Non Infeksi
Terjadi akibat disfungsi menelan atau refluks esophagus meliputi :
1. Bronkopneumonia hidrokarbon dapat terjadi oleh karena aspirasi selama
penelanan muntah atau pemasangan selang NGT ( zat hidrokarbon seperti
pelitur, minyak tanah dan bensin).
2. Bronkopneumonia lipoid dapat terjadi akibat pemasukan obat yang
mengandung minyak secara intranasal, termasuk jeli petroleum. Setiap
keadaan yang mengganggu mekanisme menelan seperti palatoskizis,
pemberian makanan dengan posisi horizontal, atau pemaksaan pemberian
makanan seperti minyak ikan pada anak yang sedang menangis. Keparahan
penyakit tergantung pada jenis minyak yang terinhalasi. Jenis minyak
binatang yang mengandung asam lemak tinggi bersifat paling merusak
contohnya seperti susu dan minyak ikan.
2.3 Tanda dan Gejala Bronkopnemonia
Ada beberapa tanda dan gejala anak yang menderita penyakit bronkopneumonia,
diantaranya dapat dikenali dengan tanda serta gejala sebagai berikut (Bennete, 2013)::
a. Takipnea (nafas cepat)
b. Saat bernapas terdengar suara ronki
c. Batuk produktif
d. Menggigil dan demam
e. Sianosis area sirkumoral
f. Gerakan dada tidak simetris
 g. Anoreksia
h. Malaise
i. Gelisah
j. Fatique (bintik-bintik merah)
k. Frekuensi BAB bertambah / harinya

2.4 Patofisiologi Bronkopneumonia

Menurut Bennete, 2013 proses terjadinya bronkopneumonia dimulai dari
berhasilnya kuman pathogen masuk ke cairan mukus dalam jalan nafas. Kuman
tersebut berkembang biak di saluran nafas atau sampai di paru-paru. Bila mekanisme
pertahanan seperti sistem transport mukosilia tidak adekuat, maka kuman
berkembang biak secara cepat sehingga terjadi peradangan di saluran nafas atas,
sebagai respon peradangan akan terjadi hipersekresi mukus dan merangsang batuk.
Mikroorganisme berpindah karena adanya gaya tarik bumi dan alveoli menebal.
Pengisian cairan alveoli akan melindungi mikroorganisme dari fagosit dan membantu
penyebaran organisme ke alveoli lain. Keadaan ini menyebabkan infeksi meluas,
aliran darah di paru sebagian meningkat yang diikuti peradangan vaskular dan
penurunan darah kapiler .

Gambar : bronkopneumonia; Sumber : (Reeves, 2011)

Edema karena inflamasi akan mengeraskan paru dan akan mengurangi kapasitas
paru, penurunan produksi cairan surfaktan lebih lanjut, menurunkan compliance dan
menimbulkan atelektasis serta kolaps alveoli. Sebagai tambahan proses
bronkopneumonia menyebabkan gangguan ventilasi okulasi partial pada bronkhi dan
alveoli, menurunkan tekanan oksigen arteri, akibatnya darah vena yang menuju
atrium kiri banyak yang tidak mengandung oksigen sehingga terjadi hipoksemia
arteri.
Efek sistemik akibat infeksi, fagosit melepaskan bahan kimia yang disebut
endogenus pirogen. Bila zat ini terbawa aliran darah hingga sampai hipotalamus,
maka suhu tubuh akan meningkat sehingga terjadi demam dan menggigil, hal tersebut
juga menyebabkan meningkatnya kecepatan metabolisme. Pengaruh dari
meningkatnya metabolisme adalah penyebab takhipnea dan takhikardia, tekanan
darah menurun sebagai akibat dari vasodilatasi perifer dan penurunan sirkulasi
volume darah karena dehidrasi, panas dan takhipnea meningkatkan kehilangan cairan
melalui kulit (keringat) dan saluran pernafasan sehingga menyebabkan dehidrasi.
Terdapat cairan purulen pada alveolus juga dapat mengakibatkan peningkatakan
tekanan pada paru sehingga dapat berakibat penurunan kemampuan mengambil
oksigen dari luar juga mengakibatkan berkurangnya kapasitas paru. Penderita akan
berusaha melawan tingginya tekanan tersebut menggunakan otot – otot bantu
pernapasan (otot interkosta) yang menimbulkan retreksi dada sehingga gerakan dada
tidak simetris.
Takipnea pernafasan abnormal cepat dan dangkal, biasanya di definisikan lebih
dari 60 hembusan permenit. Pernafasan abnormal cepat adalah gejala yang sering di
sebabkan oleh penumpukan karbon dioksida dalam paru-paru. Setiap kali kemampuan
untuk membuang karbon dioksida (CO2) menurun terjadi penumpukan CO2 darah.
Hasilnya adalah asidosis pernapasan, yang merangsang pusat pernapasan di otak
untuk meningkatkan frekuensi napas dalam upaya menormalkan pH darah. Kontras
dengan bradipnea. Ronchi bunyi gaduh yang dalam, terdengar selama ekspirasi,
penyebab gerakan udara melewati jalan napas yang menyempit akibat obstruksi
napas. Obstruksi sumbatan akibat sekresi, odema, atau tumor. Contoh : suara ngorok.
Sputum cairan yang diproduksi dalam alveoli dan bronkioli. Sputum yang
memenuhi syarat pemeriksaan harus betul-betul dari trakea dan bronki bukan berupa
air ludah. Sputum dapat dibedakan dengan ludah antara lain: ludah biasa akan
membentuk gelembung-gelembung jernih di bagian atas permukaan cairan,sedang
pada sputum hal ini jarang terjadi. Secara mikroskopis ludah akan menunjukan
gambaran sel-sel gepeng sedang pada sputum.
 Jika kuman terbawa bersama makanan akan masuk ke lambung dan terjadi
peningkatan asam lambung, hal inilah yang menyebabkan mual, muntah dan
anoreksia, sehingga timbul masalah pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
Infeksi traktus respiratorius bagian atas selama beberapa hari suhu tubuh dapat naik
secara mendadak sampai 39-40 dan disertai kejang karena demam yang tinggi
sehingga anak menjadi sangat gelisah.
Virus, bakteri ataupun jamur yang menjadi penyebab dari penyakit
bronkopneumonia ini masuk lalu mengiritasi saluran nafas bagian bawah sehingga
menimbulkan inflamasi dan suhu tubuh pun meningkat (hipertermi). Adanya
hipertermi tersebut menyebabkan suplai O2 dalam darah pun menurun dan terjadi
hipoksia. Persediaan O2 dalam darah yang semakin menurun, akan menyebabkan
fatique sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari. Selain masuk menuju saluran
nafas bawah, kuman juga menuju ke saluran cerna sehingga terjadi infeksi. Adanya
infeksi tersebut menyebabkan flora normal usus dan gerak peristaltiknya meningkat,
karena hal tersebut membuat terjadinya malabsorpsi sehingga menyebabkan frekuensi
BAB bertambah per harinya.
Bronkopneumonia biasanya didahului oleh infeksi saluran nafas bagian atas
selama beberapa hari. Suhu dapat naik secara mendadak sampai 39–40°C dan
mungkin disertai kejang karena demam yag tinggi. Anak sangat gelisah, dispneu,
pernafasan cepat dan dangkal disertai pernafasan cuping hidung dan sianosis di
sekitar hidung dan mulut. Batuk biasanya tidak dijumpai di awal penyakit, anak akan
mendapat batuk setelah beberapa hari, dimana pada awalnya berupa batuk kering
kemudian menjadi produktif.

2.5 Komplikasi
Komplikasi yang terjadi pada anak yang mengalami bronkopneumonia terjadi akibat
tidak dilakukan pengobatan secara segera. Komplikasi yang kemungkinan terjadi
pada diantaranya sebagai berikut (Bradley et.al., 2011) :
a. Otitis media
Terjadi apabila anak yang mengalami bronkopnemonia tidak segera diobati
sehingga jumlah sputum menjadi berlebih dan akan masuk ke dalam tuba eustaci
sehingga menghalangi masuknya udara ke telinga tengah.
b. Bronkiektase
 Hal ini terjadi akibat bronkus mengalami kerusakan dan timbul fibrosis juga
terdapat pelebaran bronkus akibat tumpukan nanah.
c. Abses Paru
Rongga bronkus terlalu banyak cairan akibat dari infeksi bakteri dalam paru –
paru.
d. Empiema
Anak yang mengalami bronkopneumonia, paru – parunya mengalami infeksi
akibat bakteri maupun virus sehingga rongga pleuranya berisi nanah.

2.6 Penatalaksanaan Terapi dan Tindakan medis

Sebaiknya pengobatan diberikan berdasarkan etiologi dan uji resistensi tetapi hal
ini tidak dapat selalu dilakukan dan memakan waktu yang cukup lama, maka dalam
praktek diberikan pengobatan polifarmasi maka yang biasanya diberikan (IDAI,
2012; Bradley et.al., 2011):
a. Penisilin 50.000 U/kgBB/hari,ditambah dengan kloramfenikol 50-70
mg/kgBB/hari atau diberikan antibiotik yang mempunyai spektrum luas seperti
ampisilin. Pengobatan ini diteruskan sampai bebas demam 4-5 hari.
b. Pemberian oksigen lembab 2-4 L/menit dan cairan intravena, biasanya diperlukan
campuran glukose 5% dan Nacl 0.9% dalam perbandingan 3:1 ditambah larutan
KCL 10 mEq/500 ml/botol infus.
c. Karena sebagian besar pasien jatuh kedalam asidosis metabolik akibat kurang
makan dapat diberikan koreksi sesuai denagn hasil analisa gas darah arteri.
d. Pasien bronkopnemonia ringan tidak usah dirawat dirumah sakit.

2.7 Pencegahan Bronkopneumonia

Penyakit bronkopneumonia dapat dicegah dengan cara:
a. Mengobati secara dini penyakit-penyakit yang dapat menyebabkan terjadinya
bronkopneumonia
b. Menghindari kontak dengan penderita penyakit bronkopneumonia
c. Meningkatkan sistem imun terhadap berbagai penyakit saluran nafas seperti:
- pola hidup sehat dengan cara makan makanan yang bergizi dan teratur,
menjaga kebersihan, beristirahat yang cukup, serta rajin berolahraga
- melakukan vaksinasi seperti: Vaksinasi Pneumokokus, Vaksinasi H.
Influenza, Vaksinasi Varisela yang dianjurkan pada anak utamanya anak
 dengan daya tahan tubuh yang rendah, vaksin influenza yang diberikan pada
anak sebelum anak sakit.

2.8 Pemeriksaan Penunjang

Menurut Bennete, 2011 pemeriksaan penunjang meliputi :
a. Foto polos : digunakan untuk melihat adanya infeksi di paru dan status pulmoner
b. Nilai analisa gas darah: untuk mengetahui status kardiopulmoner yang
berhubungan dengan oksigenasi
c. Hitung darah lengkap dan hitung jenis: digunakan untuk menetapkan adanya
anemia, infeksi dan proses inflamasi
d. Pewarnaan gram: untuk seleksi awal anti mikroba
e. Tes kulit untuk tuberkulin: untuk mengesampingkan kemungkinan terjadi
tuberkulosis jika anak tidak berespon terhadap pengobatan
f. Jumlah lekosit: terjadi lekositosis pada pneumonia bacterial. Menurut Ngastiyah;
1997; 41, pemeriksaan laborat didapatkan leukosit meningkat mencapai 15.00-
40.000/cm3, urine biasanya lebih tua dan terdapat albuminuria ringan dan pada
analisa gas darah tepi menunjukkan asidosis metabolic dengan atau beberapa
lobus
g. Tes fungsi paru: digunakan untuk mengevaluasi fungsi paru, menetapkan luas dan
beratnya penyakit dan membantu memperbaiki keadaan
h. Spirometri statik digunakan untuk mengkaji jumlah udara yang diinspirasi
i. Kultur darah spesimen darah untuk menetapkan agen penyebab seperti virus

2.9 Pengkajian
a. Identitas.
Umumnya anak dengan daya tahan terganggu akan menderita pneumonia
berulang atau tidak dapat mengatasi penyakit ini dengan sempurna. Selain itu
daya tahan tubuh yang menurun akibat KEP, penyakit menahun, trauma pada
paru, anesthesia, aspirasi dan pengobatan antibiotik yang tidak sempurna.
b. Riwayat Keperawatan.
1. Keluhan utama.
2. Anak sangat gelisah, dispnea, pernapasan cepat dan dangkal, diserai
pernapasan cuping hidupng, serta sianosis sekitar hidung dan mulut. Kadang
disertai muntah dan diare.atau diare, tinja berdarah dengan atau tanpa lendir,
anoreksia dan muntah.
3. Riwayat penyakit sekarang.
 4. Bronkopneumonia biasanya didahului oleh infeksi saluran pernapasan bagian
atas selama beberapa hari. Suhu tubuh dapat naik sangat mendadak sampai
39-40oC dan kadang disertai kejang karena demam yang tinggi
c. Riwayat penyakit dahulu.
Pernah menderita penyakit infeksi yang menyebabkan sistem imun menurun.
d. Riwayat kesehatan keluarga.
Anggota keluarga lain yang menderita penyakit infeksi saluran pernapasan dapat
menularkan kepada anggota keluarga yang lainnya.
e. Riwayat kesehatan lingkungan.
Menurut Wilson dan Thompson, 1990 pneumonia sering terjadi pada musim hujan
dan awal musim semi. Selain itu pemeliharaan ksehatan dan kebersihan
lingkungan yang kurang juga bisa menyebabkan anak menderita sakit.
Lingkungan pabrik atau banyak asap dan debu ataupun lingkungan dengan
anggota keluarga perokok.
f. Imunisasi.
Anak yang tidak mendapatkan imunisasi beresiko tinggi untuk mendapat penyakit
infeksi saluran pernapasan atas atau bawah karena system pertahanan tubuh yang
tidak cukup kuat untuk melawan infeksi sekunder.
g. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan.
h. Nutrisi.
Riwayat gizi buruk atau meteorismus (malnutrisi energi protein = MEP).
i. Pemeriksaan persistem.
1. Sistem kardiovaskuler.
Takikardi, iritability.
2. Sistem pernapasan.
Sesak napas, retraksi dada, melaporkan anak sulit bernapas, pernapasan
cuping hdidung, ronki, wheezing, takipnea, batuk produktif atau non
produktif, pergerakan dada asimetris, pernapasan tidak teratur/ireguler,
kemungkinan friction rub, perkusi redup pada daerah terjadinya
konsolidasi, ada sputum/sekret. Orang tua cemas dengan keadaan anaknya
yang bertambah sesak dan pilek.
3. Sistem pencernaan.
Anak malas minum atau makan, muntah, berat badan menurun, lemah.
Pada orang tua yang dengan tipe keluarga anak pertama, mungkin belum
memahami tentang tujuan dan cara pemberian makanan/cairan personde.
4. Sistem eliminasi.
 Anak atau bayi menderita diare, atau dehidrasi, orang tua mungkin belum
memahami alasan anak menderita diare sampai terjadi dehidrasi (ringan
sampai berat).
5. Sistem saraf.
Demam, kejang, sakit kepala yang ditandai dengan menangis terus pada
anak-anak atau malas minum, ubun-ubun cekung.
6. Sistem lokomotor/muskuloskeletal.
Tonus otot menurun, lemah secara umum,
7. Sistem endokrin.
Tidak ada kelainan.
8. Sistem integumen.
Turgor kulit menurun, membran mukosa kering, sianosis, pucat, akral
hangat, kulit kering, .
9. Sistem penginderaan.
Tidak ada kelainan.

3.2 Diagnosa
a. Bersihan jalan napas tidak efektif d peningkatan produksi sputum
b. Pola nafas tidak efektifd hiperventilasi
c. Gangguan pertukaran gas d perubahan membran alveolar kapiler
d. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan demam,
menurunnya intake dan tachipnea
e. Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan
pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan
dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi

3.3 Intervensi Keperawatan

N Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi

o Keperawatan Hasil

1 Bersihan jalan nafas NOC : NIC :

tidak efektif b.d a. Respiratory status : Airway suction
peningkatan produksi Ventilation
sputum b. Respiratory status : d. Pastikan kebutuhan oral
Airway patency / tracheal suctioning
c. Aspiration Control e. Auskultasi suara nafas
sebelum dan sesudah
suctioning.
Kriteria Hasil : f. Informasikan pada klien
a. Mendemonstrasikan dan keluarga tentang
batuk efektif dan suctioning
suara nafas yang g. Minta klien nafas dalam
bersih, tidak ada sebelum suction
sianosis dan dilakukan.
dyspneu (mampu h. Berikan O2 dengan
mengeluarkan menggunakan nasal
sputum, mampu untuk memfasilitasi
bernafas dengan suksion nasotrakeal
i. Gunakan alat yang
mudah, tidak ada
steril sitiap melakukan
pursed lips)
b. Menunjukkan jalan tindakan
j. Anjurkan pasien untuk
nafas yang paten
istirahat dan napas
(klien tidak merasa
dalam setelah kateter
tercekik, irama
dikeluarkan dari
nafas, frekuensi
nasotrakeal
pernafasan dalam
k. Monitor status oksigen
rentang normal,
pasien
tidak ada suara j. Ajarkan keluarga
nafas abnormal) bagaimana cara
c. Mampu
melakukan suksion
mengidentifikasikan k. Hentikan suksion dan
dan mencegah berikan oksigen apabila
factor yang dapat pasien menunjukkan
menghambat jalan bradikardi, peningkatan
nafas saturasi O2, dll.

Airway Management

a. Buka jalan nafas,

guanakan teknik chin
lift atau jaw thrust bila
 perlu
b. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
c. Identifikasi pasien
perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
d. Pasang mayo bila
perlu
e. Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
f. Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
g. Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
h. Lakukan suction pada
mayo
l. Berikan bronkodilator
bila perlu
m. Berikan pelembab
udara Kassa basah
NaCl Lembab
n. Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
o. Monitor respirasi dan
status O2

2 Pola nafas tidak NOC : NIC :

efektif b.d a. Respiratory status : Airway Management
hiperventilasi Ventilation c. Buka jalan nafas,
b. Respiratory status : guanakan teknik chin
Airway patency lift atau jaw thrust bila
c. Vital sign Status perlu
d. Posisikan pasien untuk
Kriteria Hasil : memaksimalkan
a. Mendemonstrasikan ventilasi
batuk efektif dan e. Identifikasi pasien
suara nafas yang perlunya pemasangan
 bersih, tidak ada alat jalan nafas buatan
sianosis dan f. Pasang mayo bila perlu
dyspneu (mampu g. Lakukan fisioterapi
mengeluarkan dada jika perlu
h. Keluarkan sekret
sputum, mampu
dengan batuk atau
bernafas dengan
suction
mudah, tidak ada
i. Auskultasi suara nafas,
pursed lips)
catat adanya suara
b. Menunjukkan jalan
tambahan
nafas yang paten
j. Lakukan suction pada
(klien tidak merasa
mayo
tercekik, irama p. Berikan bronkodilator
nafas, frekuensi bila perlu
pernafasan dalam q. Berikan pelembab
rentang normal, udara Kassa basah
tidak ada suara NaCl Lembab
nafas abnormal) r. Atur intake untuk
a. c. Tanda Tanda cairan mengoptimalkan
vital dalam rentang keseimbangan.
normal (tekanan s. Monitor respirasi dan
darah, nadi, status O2
pernafasan)

Terapi Oksigen
a. Bersihkan mulut,
hidung dan secret
trakea
b. Pertahankan jalan
nafas yang paten
c. Atur peralatan
oksigenasi
d. Monitor aliran
oksigen
e. Pertahankan posisi
pasien
f. Onservasi adanya
tanda tanda
hipoventilasi
g. Monitor adanya
kecemasan pasien
 terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

a. Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
b. Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
c. Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
d. Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
e. Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
f. Monitor kualitas dari
nadi
g. Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
h. Monitor suara paru
i. Monitor pola
pernapasan abnormal
j. Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
k. Monitor sianosis
perifer
l. Monitor adanya
cushing triad (tekanan
nadi yang melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)
m. Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign

3 Gangguan pertukaran NOC : NIC :

gas b.d perubahan a. Respiratory Status : Airway Management
membran kapiler- Gas exchange a. Buka jalan nafas,
alveolar b. Respiratory Status : guanakan teknik chin
ventilation lift atau jaw thrust
c. Vital Sign Status bila perlu
b. Posisikan pasien
Kriteria Hasil : untuk
a. Mendemonstrasikan memaksimalkan
peningkatan ventilasi
ventilasi dan c. Identifikasi pasien
oksigenasi yang perlunya pemasangan
adekuat alat jalan nafas
b. Memelihara buatan
kebersihan paru d. Pasang mayo bila
paru dan bebas dari perlu
tanda tanda distress e. Lakukan fisioterapi
pernafasan dada jika perlu
d. Mendemonstrasikan f. Keluarkan sekret
batuk efektif dan dengan batuk atau
suara nafas yang suction
g. Auskultasi suara
bersih, tidak ada
nafas, catat adanya
sianosis dan
suara tambahan
dyspneu (mampu
h. Lakukan suction
mengeluarkan
pada mayo
sputum, mampu i. Berika bronkodilator
bernafas dengan bial perlu
mudah, tidak ada j. Barikan pelembab
pursed lips) udara
a. d. Tanda tanda vital k. Atur intake untuk
dalam rentang cairan
normal mengoptimalkan
keseimbangan.
l. Monitor respirasi dan
status O2

Respiratory Monitoring
a. Monitor rata – rata,
kedalaman, irama
dan usaha respirasi
b. Catat pergerakan
dada,amati
kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi
otot supraclavicular
 dan intercostal
c. Monitor suara nafas,
seperti dengkur
d. Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul,
hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
e. Catat lokasi trakea
f. Monitor kelelahan
otot diagfragma
(gerakan paradoksis)
g. Auskultasi suara
nafas, catat area
penurunan / tidak
adanya ventilasi dan
suara tambahan
h. Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi
crakles dan ronkhi
pada jalan napas
utama
i. auskultasi suara paru
setelah tindakan
untuk mengetahui
hasilnya

4 Risiko kekurangan NOC : NIC :

volume cairan Nutritional Status : food
berhubungan dengan and Fluid Intake a. Kaji adanya tanda
demam, menurunnya dehidrasi
intake dan tachipnea Kriteria Hasil : b. Jaga kelancaran aliran
a. Adanya peningkatan infus
berat badan sesuai c. Periksa adanya
dengan tujuan tromboplebitis
b. Volume cairan d. Pantau tanda vital tiap
normal 6 jam
e. Lakukan kompres
c. Pengeluaran BAB
dingin jika terdapat
normal (tidak terjadi
hipertermia suhu
peningkatan)
d. Tidak ada tanda
 dehidrasi diatas 38 C
e. Suhu tubuh normal f. Pantau balance cairan
36,5-37 0C g. Berikan nutrisi sesuai
f. Kelopak mata tidak diit
h. Awasi turgor kulit
cekung
g. Turgor kulit baik
h. Akral hangat

5 Ketidakseimbangan NOC : NIC :

nutrisi kurang dari Nutritional Status : food Nutrition Management
kebutuhan tubuh b.d and Fluid Intake a. Kaji adanya alergi
ketidakmampuan makanan
pemasukan atau b. Kolaborasi dengan
mencerna makanan Kriteria Hasil : ahli gizi untuk
atau mengabsorpsi a. Adanya peningkatan menentukan jumlah
zat-zat gizi berat badan sesuai kalori dan nutrisi yang
berhubungan dengan dengan tujuan dibutuhkan pasien.
faktor biologis, b. Berat badan ideal c. Anjurkan pasien untuk
psikologis atau sesuai dengan tinggi meningkatkan intake
ekonomi badan Fe
c. Mampu d. Anjurkan pasien untuk
mengidentifikasi meningkatkan protein
kebutuhan nutrisi dan vitamin C
d. Tidak ada tanda e. Berikan substansi gula
tanda malnutrisi f. Yakinkan diet yang
e. Tidak terjadi dimakan mengandung
penurunan berat tinggi serat untuk
badan yang berarti mencegah konstipasi
g. Berikan makanan
yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
h. Ajarkan pasien
bagaimana membuat
catatan makanan
harian.
i. Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
j. Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
k. Kaji kemampuan
 pasien untuk
mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring
a. BB pasien dalam
batas normal
b. Monitor adanya
penurunan berat badan
c. Monitor tipe dan
jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
d. Monitor interaksi anak
atau orangtua selama
makan
e. Monitor lingkungan
selama makan
f. Jadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidak selama
jam makan
g. Monitor kulit kering
dan perubahan
pigmentasi
h. Monitor turgor kulit
i. Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan
mudah patah
j. Monitor mual dan
muntah
k. Monitor kadar
albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
l. Monitor makanan
kesukaan
m. Monitor pertumbuhan
dan perkembangan
n. Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
 konjungtiva
o. Monitor kalori dan
intake nuntrisi
p. Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan
cavitas oral.
q. Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet

3.4 Evaluasi
Pasien mampu:

a. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis
dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
b. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
c. Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan
nafas
d. Tanda-tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
e. Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan
f. Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis
dan program pengobatan
g. Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
h. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan
perawat/tim kesehatan lainnya.