FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Nama Mahasiswa :………………………………….

Tempat Praktek :………………………………….
Tanggal Praktek :………………………………….

A. Identitas Anak
Nama Klien :………………………………….
TTL :………………………………….
Usia :………………………………….
Nama Ayah :………………………………….
Pekerjaan Ayah :………………………………….
Pendidikan Ayah :………………………………….
Diagnostik Medik :……………………………………………………
No. RM :……………………………………………………
Aamat :……………………………………………………
Agama :……………………………………………………
Suku Bangsa :…………………………………………………...
Nama Ibu :……………………………………………………
Pekerjaan Ibu :…………………………………………………..
Pendidikan Ibu :…………………………………………………….

B. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Riwayat Masuk Rumah Sakit

 Keadaan Pasien Saat Pengkajian

2.Riwayat Kesehatan Masa Lalu

 Riwayat penyakit yang sama, riwayat factor resiko terjadinya penyakit saat ini :

 Riwayat Alergi :

 Riwayat Kecelakaan :

 Riwayat Dirawat :

Page 1 of 5
 Riwayat Pemakaian Obat :

 Riwayat Kehamilan:

 Riwayat Persalinan :

 Riwayat Imunisasi :

3.Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram Keluarga

C. Riwayat Sosial
a. Yang Mengasuh :

b. Hubungan dengan anggota keluarga :

c. Hubungan dengan teman sebaya :

d. Pembawaan secara umum :

Page 2 of 5
 D. Kebutuhan Dasar
NO Pola Kebiasaan Sebelum Sakit Saat dirawat
1 Pola makan (frekuensi,

jumlah, komposisi)
2 Pemenuhan cairan
3 Pola eliminasi

(frekuensi, jumlah,

warna, konsistensi)

 BAK

 BAB
4 Pola istirahat dan tidur

5 Personal hygiene

6 Aktivitas fisik

E. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum :

b. TB / BB :

c. Lingkar Kepala / Lingkar Dada :

d. Mata :

e. Hidung :

f. Mulut :

g. Telinga :

h. Dada :

i. Jantung :

Page 3 of 5
 j. Paru – paru :

k. Punggung :

l. Genetalia :

m. Ekstremitas :

n. Kulit :

o. Tanda – tanda vital :

TD : mmHg;
Nadi : x/m
o
Suhu : C
Pernafasan : x/m

2. Pemeriksaan Tumbuh Kembang

Motorik Kasar :

Motorik Halus :

Bahasa :

Sosialisasi :

3. Therapy

ANALISA DATA
No Data (DO,DS) Etiologi Masalah Keperawatan

Page 4 of 5
Page 5 of 5