PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

KECAMATAN PLUMPANG
DESA KEPOHAGUNG
JL.Raya Kepohagung- Plumpang kode pos 62382

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA DESA KEPOHAGUNG KECAMATAN PLUMPANG
NOMOR: 810/10/414.217.16/2018

TENTANG

PEMBENTUKAN PENGURUS FORUM DESA SIAGA

DESA KEPOHAGUNG KECAMATAN PLUMPANG

Menimbang : a. Bahwa untuk melaksanakan urusan wajib bidang kesehatan

memerlukan dukungan dan peran masyarakat, swasta dan
pemerintah daerah dalam pemberdayaan masyarakat secara
terarah, terkoordinasi, terpadu dan berkesinambungan
sehingga tercipta kualitas lingkungan fisik, social dan
perilaku hidup bersih dan sehat;
b. Bahwa dalam rangka mengembangkan peran serta masyarakat
dalam bidang kesehatan, khususnya ditingkat Desa perlu
adanya Forum Desa Siaga sebagai wadah integrasi
pembangunan kesehatan masyarakat di tingkat Desa;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b, perlu menetapkan Keputusan kepala
Desa tentang Pembentukan Pengurus Forum Desa Siaga di
Desa Plumpang, Kecamatan Plumpang, Kabupaten Tuban;
Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 15 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah daerah Kabupaten dalam Lingkungan
Jawa Timur Jo Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun
19450
2. Undang – Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah dengan
Undang-undang Nomor 8 Tahun 2005;
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950 tentang
penetapan mulai berlakunya Undang-undang Tahun 1950
 Nomor 12, 13, 14 dan 15 dari hal pembentukan Daerah-
daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur,
Jawa Tengah, Jawa Barat dan Jawa Timur;
5. Peraturan Bersama Menteri Dalam Neger dan Menteri
Kesehatan Nomor 34 Tahun 2005 dan Nomor1138/
MENKES/PB/VIII/2005 Tentang Penyelenggaraan Kabupaten
/ Kota Sehat;
6. Peraturan Menteri dalam Negeri Nomor 30 Tahunn 2006
tentang Tata cara penyerahan Urusan Pemerintahan
kabupaten / Kota kepada Desa;
7. Peraturan Menteri Dalam Begeri nomor 7 Tahun 2007 tentang
Kader Pemberdayaan Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2007
tentang Pelatihan Pemberdayaan Masyarakat dan Desa/
Kelurahan;
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2011
tentang Pedoman Pengintegrasian Layanan Sosial Dasar di
Posyandu;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri nomor 54 Tahun 2007
tentang Pedoman Pembentukan Pokjanal Operasional
Posyandu;
11. Surat Keputasan Menteri Kesehatan No
564/MENKES/SK/VIII/2007 tanggal 2 Agustus 2007 tentang
Pedoman Pelaksanaan Pengembangan Desa Siaga;
12. Surat Keputasan Menteri Kesehatan No
1529/MENKES/SK/X/2010 tentang Pedoman pengembangan
Desa/ Kelurahan Siaga Aktif;
13. Peraturan Daerah Kabupaten Tuban Nomor 2Tahun 2008
tentang Urusan Pemerintah Daerah;
14. Peraturan Bupati Tuban Nomor 56 Tahun 2011 tentang
Pengembangan Desa Siaga di Kabupaten Tuban (Lembaran
Daerah Kabupaten Tuban Tahun 2011 Nomor 36 Seri E);

MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU : Membentuk Pengurus Forum Desa Desa Siaga Desa Kepohagung
: dengan susunan pengurus sebagaimana tersebut dalam lampiran
ini.
KEDUA
: Tugas dari Pengurus Forum Desa Siaga Desa Plumpang
sebagaimana dimaksud diktum PERTAMA keputusan ini adalah :
1. Menyelenggarakan kegiatan program Desa Siaga, yang terdiri
dari ::
a. Upaya penanggulangan penyakit, pelayanan kesehatan
dasar dan pengembangan upaya jaminan pemeliharaan
kesehatan masyarakat (JPKM) atau dana sehat.
b. Survailans dan penanganan penyakit adalah membantu
ketua dalam koordinasi dan upaya pengamatan,
pemantauan, pendataan serta upaya penanggulangan
penyakit dan pelaporan kondisi kesehatan masyarakat
secara komprehensif.
c. Mendorong peningkatan PHBS dan Keluarga sadar Gizi
(KADARZI)
d. Pengembangan Posyandu dan upaya kesehatan kesehatan
berbasis masyarakat (UKBM)
e. Penyelenggaraan pengembangan kegiatan gerakan saying
ibu (GSI), serta penanganan kegawatdaruratan kesehatan
dan bencana
f. Pembinaan dan mendorong penanganan kesehatan social
masyarakat, lingkungan pemukiman yang sehat, STBM,
lalu lintas dan layanan transportasi, pariwisata sehat,
perkantoran dan pertambangan sehat
g. Koordinasi dan mendorong ketersidiaan dan
pendistribusian pangan untuk ketahanan pangan, serta
penanganan masalah gizi masyarakat, pemberdayaan
industri rumah tangga
2. menyelenggarakan Pos Kesehatan Desa/ Sekretariat Posko
Kesehatan desa Siaga
3. Memberdayakan potensi masyarakat untuk mewujudkan Desa
Siaga yang mandiri
4. memfasilitasi dan mengkoordinir kegiatan satuan tugas forum
desa siaga
5. menyusun laporan bulanan dan tahunan
6. melaksanakan koordinasi, monitoring dan evaluasi kegiatan
 Padukuhan siaga

KETIGA : Dalam Melaksanakan tugasnya Pengurus Desa Siaga

sebagaimana yang dimaksud pada dictum PERTAMA bertanggung
jawab kepada Kepala Desa
KEEMPAT :
Masa Bakti Pengurus Forum Desa Siaga selama 3 (tiga ) tahun
sejak diterbitkannya Surat keputusan ini
KELIMA :
Pembiayaan yang muncul diakibatkan dengan terbitnya surat
eputusan ini dibebankan pada APBDesa dan sumber lain yang
KEENAM : syah dan tidak mengikat

Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan, dengan

ketentuan apabila nati dikemuduan hari terdapat kekeliruan
KETUJUH : dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan seperlunya

Dengan deberlakukanya surat keputusan ini maka Surat

keputusan Kepala Desa Nomor 28/ KPTS/ 2007 Tanggal 31
Desember 2007 Tentang Pembentukan Pengurus Desa Siaga di
desa Plumpang dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Ditetapkan di : Plumpang
Pada tanggal :
KEPALA DESA PLUMPANG

HERI SULISTIYO
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA DESA PLUMPANG
NOMER: 810/10/414.217.16/2018
TENTANG PEMBENTUKAN PENGURUS FORUM DESA
SIAGA
DESA KEPOHAGUNG KECAMATAN PLUMPANG
KABUPATEN TUBAN

SUSUNAN PENGURUS FORUM DESA SIAGA

Struktur Nama Personil Jabatan di

Masyarakat
Penanggungjawab Kepala Desa
Plumpang
Ketua Ka.Bag
Pembangunan
Ketua II Ka.Bag Kesra
Ketua II Ketua PKK
Sekretaris I Sekretaris Desa
Sekretaris II Staf Bag.
Pemerintahan
Bendahara I Ketua PPKBD
Bendahara II Kader PKK

Satuan Tugas Terdiri Dari :

1. Satgas Poskesdes/ Yankes
Koordinator : Perawat Pustu I
Anggota : Plumpang
Kader
Kader
2. Satgas DBC, TBC, HIV/ AIDS.
Survailans dan penanggulangan
penyakit Kader
Koordinator : Kader
Anggota : Kader

3. Satgas PHBS dan KADARZI

Koordinator : Dukuh mojo
Anggota : Kader
Kader
4. Satgas Pengembangan Posyandu dan
UKBM Kader
Koordinator : Kader
Anggota Kader
5. Satgas Gerakan Sayang Ibu/GSI,
Kegawatdaruratan Kesehatan dan
Bencana kader
Koordinator : Kader
Anggota Kader
6. Satgas Pengembangan Ekonomi
Produktif dan ketahanan Pangan/
Gizi Dukuh Nogosari
Koordinator : Kader
Anggota Kader
7. Satgas Lingkungan Sehat dan STBM
Koordinator : Dukuh Kauman
Anggota Kader
Kader

KEPALA DESA PLUMPANG

HERI SULISTIYO
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
KECAMATAN PLUMPANG
DESA KEPOHAGUNG
JL.Raya Kepohagung- Plumpang kode pos 62382

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA DESA KEPOHAGUNG KECAMATAN PLUMPANG
NOMOR :

TENTANG

PEMBENTUKAN PENGURUS PADUKUHAN SIAGA SE DESA PLUMPANG

KECAMATAN PLUMPANG KABUPATEN TUBAN

KEPALA DESA PLUMPANG

Menimbang : a. Bahwa untuk melaksanakan urusan wajib bidang kesehatan

memerlukan dukungan dan peran masyarakat, swasta dan
pemerintah daerah dalam pemberdayaan masyarakat secara
terarah, terkoordinasi, terpadu dan berkesinambungan
sehingga tercipta kualitas lingkungan fisik, social dan perilaku
hidup bersih dan sehat;
b. Bahwa dalam rangka mengembangkan peran serta masyarakat
dalam bidang kesehatan, khususnya ditingkat Desa perlu
 adanya Forum Desa Siaga sebagai wadah integrasi
pembangunan kesehatan masyarakat di tingkat Desa;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b, perlu menetapkan Keputusan kepala
Desa tentang Pembentukan Pengurus Padukuhan Siaga se -
Desa Plumpang, Kecamatan Plumpang, Kabupaten Tuban;
Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 15 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah daerah Kabupaten dalam Lingkungan
Jawa Timur Jo Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun
19450
2. Undang – Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah dengan
Undang-undang Nomor 8 Tahun 2005;
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950 tentang
penetapan mulai berlakunya Undang-undang Tahun 1950
Nomor 12, 13, 14 dan 15 dari hal pembentukan Daerah-
daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur,
Jawa Tengah, Jawa Barat dan Jawa Timur;
5. Peraturan Bersama Menteri Dalam Neger dan Menteri
Kesehatan Nomor 34 Tahun 2005 dan Nomor1138/
MENKES/PB/VIII/2005 Tentang Penyelenggaraan
Kabupaten / Kota Sehat;
6. Peraturan Menteri dalam Negeri Nomor 30 Tahunn 2006
tentang Tata cara penyerahan Urusan Pemerintahan
kabupaten / Kota kepada Desa;
7. Peraturan Menteri Dalam Begeri nomor 7 Tahun 2007 tentang
Kader Pemberdayaan Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2007
tentang Pelatihan Pemberdayaan Masyarakat dan Desa/
Kelurahan;
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2011
tentang Pedoman Pengintegrasian Layanan Sosial Dasar di
Posyandu;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri nomor 54 Tahun 2007
tentang Pedoman Pembentukan Pokjanal Operasional
Posyandu;
11. Surat Keputasan Menteri Kesehatan No
564/MENKES/SK/VIII/2007 tanggal 2 Agustus 2007 tentang
Pedoman Pelaksanaan Pengembangan Desa Siaga;
 12. Surat Keputasan Menteri Kesehatan No
1529/MENKES/SK/X/2010 tentang Pedoman pengembangan
Desa/ Kelurahan Siaga Aktif;
13. Peraturan Daerah Kabupaten Tuban Nomor 2Tahun 2008
tentang Urusan Pemerintah Daerah;
14. Peraturan Bupati Tuban Nomor 56 Tahun 2011 tentang
Pengembangan Desa Siaga di Kabupaten Tuban (Lembaran
Daerah Kabupaten Tuban Tahun 2011 Nomor 36 Seri E);
15. Peraturan
Desa……………………………..Nomor……………………tentang
Rencana Pembangunan Masyarakat Desa (RPJMDesa)
16. Peraturan Desa
…………………………….Nomor……………………tentang Rencana
anggaran pembangunan Belanja Desa (APBDesa)

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Pengurus Padukuhan Siaga Se – Desa kepohagung
dengan susunan pengurus sebagaimana tersebut dalam lampiran
KEDUA : ini.
Tugas dari Pengurus sebagaimana dimaksud dicantum PERTAMA
keputusan ini adalah :
1. Menyelenggarakan kegiatan program Padukuhan Siaga,
yang terdiri dari ::
a. Upaya penanggulangan penyakit, pelayanan kesehatan
dasar dan pengembangan upaya jaminan pemeliharaan
kesehatan masyarakat (JPKM) atau dana sehat.
b. Survailans dan penanganan penyakit adalah membantu
ketua dalam koordinasi dan upaya pengamatan,
pemantauan, pendataan serta upaya penanggulangan
penyakit dan pelaporan kondisi kesehatan masyarakat
secara komprehensif.
c. Mendorong peningkatan PHBS dan Keluarga sadar Gizi
(KADARZI)
d. Pengembangan Posyandu dan upaya kesehatan kesehatan
berbasis masyarakat (UKBM)
e. Penyelenggaraan pengembangan kegiatan gerakan saying
ibu (GSI), serta penanganan kegawatdaruratan kesehatan
dan bencana
f. Pembinaan dan mendorong penanganan kesehatan social
 masyarakat, lingkungan pemukiman yang sehat, STBM,
lalu lintas dan layanan transportasi, pariwisata sehat,
perkantoran dan pertambangan sehat
g. Koordinasi dan mendorong ketersidiaan dan
pendistribusian pangan untuk ketahanan pangan, serta
penanganan masalah gizi masyarakat, pemberdayaan
industri rumah tangga
2. menyelenggarakan Pos Kesehatan Padukuhan/ Sekretariat
Posko Kesehatan Padukuhan Siaga
3. memfasilitasi dan mengkoordinir kegiatan satuan tugas forum
Padukuhan siaga
4. menyusun laporan bulanan dan tahunan
KETIGA : Dalam Melaksanakan tugasnya Pengurus Padukhan Siaga
sebagaimana yang dimaksud pada dictum PERTAMA bertanggung
KEEMPAT : jawab kepada Kepala Desa
Masa Bakti Pengurus Padukuhan Siaga selama 3 (tiga ) tahun
KELIMA : sejak diterbitkannya Surat keputusan ini
Pembiayaan yang muncul diakibatkan dengan terbitnya surat
KEENAM : eputusan ini dibebankan pada APBDesa dan sumber lain yang
syah dan tidak mengikat
Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan, dengan
KETUJUH : ketentuan apabila nati dikemuduan hari terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan seperlunya
Dengan deberlakukanya surat keputusan ini maka Surat
keputusan Kepala Desa Nomor
Tentang Pembentukan Pengurus Padukuhan Siaga di desa
kepohagung dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Ditetapkan di : Plumpang
Pada tanggal : 10 – 10 – 2012
KEPALA DESA PLUMPANG

Drs . SUTAMTA
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA DESA PLUMPANG
NO : 13/ KPTS/ 2012
TENTANG PEMBENTUKAN PENGURUS PADUKUHAN
SIAGA
SE - DESA PLUMPANG KECAMYAN PLUMPANG
KABUPATEN TUBAN PERIODE 2012 – 2014