BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pengertian Rekam Medis menurut Permenkes No:269/2008 adalah berkas yang
berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka
upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Isi Rekam Medis merupakan
dokumen resmi yang mencatat seluruh proses pelayanan medis di rumah sakit, dan
sangat bermanfaat antara lain bagi aspek aministrasi, medis,hukum, keuangan,
penelitian, pendidikan, dokumentasi, perencanaan serta pemanfaatan Rekam Medis.
Permenkes diatas mewajibkan semua petugas di rumah sakit yang terlibat dalam
pengisian rekam medis untuk melaksanakannya sesuai dengan undang-undang
kesehatan.
Jika terjadi kecerobohan dan kelalaian dalam pengisian lembar-lembar rekam medis
dapat dituntut dan mengakibatkan sanksi hukum pada rumah sakit atau petugas yang
bersangkutan.
Untuk menghindari hal tersebut, maka Unit Rekam Medis RS. Islam Jakarta
Pondok Kopi menyusun Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis ini dengan
maksud, agar semua pihak yang berkepentingan dengan berkas rekam medis dan
seluruh kegiatan pelayanan di unit Rekam Medis dapat dilaksanakan sesuai dengan
aturan yang telah ditetapkan.
Hal-hal yang termuat dalam buku pedoman ini mengacu pada buku Pedoman
Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit yang diterbitkan Departemen Kesehatan -
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik tahun 1997 atau Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia No.269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis yang
disesuaikan dengan kondisi dan situasi yang ada di Rumah Sakit Islam Jakarta Pondok
Kopi.

-1-
B. Tujuan
a. Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi manajemen rumah sakit dalam
rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan bagi masyarakat.
b. Mewujudkan sistem pengolahan data dan pelaporan rekam medis yang baik dan
benar .
c. Memberi pelayanan kepada masyarakat dengan cepat, tepat dan mudah.
d. Mewujudkan pengelolaan rekam medis pasien yang aman dan rahasia

BAB II
PROFIL REKAM MEDIS

A .Visi, Misi Rekam Medis

1. Visi.

-2-
 a. Mewujudkan Unit Rekam Medis yang berkualitas dalam pelayanan, pusat
data dan informasi kesehatan yang dapat digunakan sebagai dasar
pengambilan keputusan pengembangan rumah sakit dengan didukung oleh
SDM yang terampil dan profesional
b. Menghasilkan rekam medis yang bermutu dan dapat dipertanggung
jawabkan.

2. Misi.
a. Menyelenggarakan pelayanan secara profesional dan Islami sesuai standar
yang ditentukan
b. Meningkatkan kualitas SDM melalui pendidikan dan pelatihan secara
berkesinambungan.

B. Administrasi dan Pengelolaan

Dalam Struktur Organisasi RS. Islam Jakarta Pondok Kopi, unit Rekam Medis
berada dibawah direktorat penunjang klinik dan dipimpin oleh seorang manajer
rekam medis. Manajer rekam medis dibantu oleh 2 orang kepala seksi yaitu kepala
seksi Pendaftaran dan Pengelolaan berkas rekam medis dan kepala seksi Analisa
Data dan Pelaporan.
Struktur organisasi rekam medis terdiri dari Manajer ( 1 orang ), Ka.Sie ( 2 orang ),
Koordinator Kelompok Kerja ( 4 orang ) yaitu Koordinator Pendaftaran,
Koordinator Pencarian dan Pendistribusian berkas, Koordinator Pensortiran dan
Alih Media dan Koordinator Analisa Data. Pelaksana rekam medis saat ini terdiri
dari 35 orang. Setiap pelaksana bertanggungjawab kepada Koordinator masing-
masing, dan setiap koordinator bertanggungjawab kepada kepala seksi. Sruktur
Organisasi terlampir. (Lampiran 1).
Dalam menjalankan tugasnya, petugas Unit Rekam Medis berpedoman pada Buku
Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis RSIJPK, prosedur, instruksi kerja dan
kebijakan direksi sehingga diharapkan dalam melaksanakan tugasnya, dapat mencapi
hasil maksimal dan memuaskan pengguna pelayanan kesehatan di RSIJPK.

-3-
 Beberapa orang petugas rekam medis turut aktif dalam kepanitiaan maupun
organisasi intern rumah sakit seperti Panitia Rekam Medis , Pengendalian Infeksi
Rumah Sakit,dll.

C. Pimpinan dan Staf

Penempatan staf di Unit Rekam Medis disesuaikan dengan kebutuhan (Daftar
ketenagaan terlampir) . Lampiran 2.
Kompetensi SDM, tugas dan wewenang serta uraian tugas pimpinan dan staff di
Unit Rekam Medis mengacu pada “Buku Uraian Tugas di Lingkungan Manajer
Rekam medis RSIJ. Pondok Kopi”.

D. Fasilitas dan Peralatan

Untuk mendukung kegiatan sehari-hari, diperlukan berbagai sarana dan prasarana
yang memadai sehingga dalam menjalankan tugasnya karyawan merasa aman dan
nyaman.
Fasilitas ruangan di Unit Rekam Medis terdiri dari satu ruang perkantoran, satu
ruang pendaftaran pasien dan tiga ruang penyimpanan rekam medis. Untuk
memudahkan pengambilan rekam medis saat dibutuhkan, rekam medis pasien
disimpan di rak penyimpanan dengan disusun berdasarkan nomor urut rekam
medisnya.
Dalam memberikan pelayanannya bagian rekam medis sudah menggunakan sistem
komputerisasi.

E. Kegiatan di bagian rekam medis

1. Seksi Pendaftaran dan Pengelolaan Berkas Rekam Medis

a. Melaksanakan kegiatan pendaftaran rawat inap dan rawat jalan. Prosedur
dan Instruksi kerja terkait adalah : IK-PK. 32000.049 tentang pendaftaran rawat

-4-
 jalan, IK-PK. 21110.001 tentang pendaftaran rawat inap, IK-PK.32000.002 tentang
pendaftaran UGD, IK-PK.32000.003 tentang pendaftaran via telpon .

b. Melaksanakan kegiatan retrieval rekam medis pasien. Prosedur dan Instruksi

kerja terkait adalah:
 IK-PK.32000.001 tentang pengendalian rekam medis.
 IK-PK.32000.006 tentang pengambilan dan penyusunan rekam medis di
rak penyimpanan.
c. Melaksanakan kegiatan sortir dan penyusutan rekam medis pasien sesuai
jadwal retensi yang telah ditentukan. Prosedur dan Instruksi kerja terkait
adalah:
 PRO-PK.32000.01 tentang pengendalian rekam medis.
 IK-PK.32000.007 tentang sortir rutin rekam medis aktif 1 s/d 5 tahun.
 IK-PK.32000.008 tentang sortir rekam medis inaktif lebih dari 5 tahun.
 IK-PK.32000.009 tentang penilaian rekam medis pasien.
 IK-PK.32000.010 pemusnahan rekam medis pasien.
 IK-PK.32000.011 pengelolaan data sortir dan musnah.
d. Membuat dan menyusun KIUP ( Kartu Index Utama Pasien ). Instruksi
kerja terkait adalah IK-PK.32000.004 tentang pembuatan, penyusunan dan
pencarian KIUP.
e. Menyediakan resume medis untuk kepentingan penagihan rumah sakit
kepihak asuransi maupun perusahaan. Instruksi kerja terkait adalah IK-
PK.32000.045 tentang mencari resume medis untuk tagihan asuransi
kesehatan.
f. Melaksanakan kegiatan penggabungan rekam medis bernomor ganda.
Instruksi kerja terkait adalah IK-PK.32000.038 tentang penanganan rekam
medis bernomor ganda.
g. Melayani permohonan perbaikan data yang salah tulis pada RM pasien.
Instruksi kerja terkait adalah IK-PK.32000.016 tentang perubahan nama
pasien.
h. Memberikan pelayanan pengisian klaim asuransi dan visum et repertum.
Prosedur dan instruksi kerja terkait adalah:

-5-
  PRO-PK.32000.05 tentang pelayanan visum et repertum.
 PRO-PK.32000.06 tentang pengisian formulir asuransi.
 IK-PK.32000.012 tentang menyiapkan formulir visum.
 IK-PK.32000.017 tentang verifikasi permohonan asuransi.
i. Memberikan pelayanan permintaan foto copy, hasil pemeriksaan penunjang,
salinan dan legalisir surat kematian pasien kepada pihak yang berwenang.
Instruksi kerja terkait adalah:
 IK-PK.32000.013 tentang pelayanan legalisir foto copy hasil
pemeriksaan penunjang.
 IK-PK.32000.014 tentang pelayanan legalisir surat kematian.
 IK-PK.32000.015 tentang membuat salinan surat kematian.
j. Menerima Rekam Medis Pasien Rawat Inap dan Asembling
 IK-PK.32000.032 tentang penerimaan rekam medis dari ruang rawat inap.
IK-PK.32000.033 tentang assembling rekam medis pasien rawat inap.
 IK-PK.32000.036 Laporan pengamatan hasil patologi anatomi pasien
operasi rawat inap.
 IK-PK.32000.043 tentang laporan hasil rekapitulasi formulir yang kosong
berdasarkan pengamatan assembling.

2. Seksi Analisa Data dan Pelaporan

Menerima laporan sensus harian pasien rawat inap, dan laporan harian klinik
rawat jalan.
a. Menerima laporan sensus harian pasien rawat inap dan laporan harian klinik
b. Membuat catatan rekam medis rawat inap yang telah pulang Perawatan.
c. Membuat catatan pasien rawat inap yang mendapat tindakan medis/operasi.
d. Membuat catatan kekurangan rekam medis pasien rawat inap.
e. Mengolah data pasien rawat inap dan rawat jalan (Morbidita dan
Mortalitas).
f. Membuat laporan resume medis yang belum diisi oleh dokter.
g. Menuliskan kode penyakit / tindakan berdasarkan buku ICD X.

-6-
 h. Memasukan kode penyakit / tindakan pada kartu index.
i. Membuat laporan sesuai kebutuhan, untuk kepentingan intern dan ekstern.
Prosedur dan instruksi kerja terkait dengan kegiatan seksi Analisa data dan
Pelaporan adalah:
 PRO-PK.32000.02 tentang analisa dan evaluasi rekam medis rawat inap.
 PRO-PK.32000.03 tentang Pengolahan dan penyajian data statistik medis.
 IK-PK.32000.018 tentang pembuatan laporan harian, bulanan dan tahunan
klinik pagi dan sore pasien rawat jalan.
 IK-PK.32000.019 tentang pembuatan laporan bulanan dan tahunan data
penyakit pasien rawat inap.
 IK-PK.32000.020 tentang pembuatan laporan bulanan dan tahunan pasien
rawat inap.
 IK-PK.32000.021 tentang pembuatan laporan bulanan dan tahunan 10
(sepuluh) besar penyakit pasien rawat jalan.
 IK-PK.32000.022 tentang pembuatan laporan bulanan dan tahunan 10
(sepuluh) besar penyakit pasien rawat inap.
 IK-PK.32000.023 tentang pembuatan kode penyakit pasien.
 IK-PK.32000.024 tentang pembuatan laporan RL2b.1 dan RL2b.
 IK-PK.32000.025 tentang pembuatan laporan RL2c.
 IK-PK.32000.027 tentang pembuatan laporan RL2.1, RL2.2, RL2.3.
 IK-PK.32000.028 tentang pembuatan laporan LB2RS.
 IK-PK.32000.029 tentang pembuatan buku laporan tahunan rekam medis.
 IK-PK.32000.030 tentang pembuatan laporan RL1.
 IK-PK.32000.031 tentang pembuatan laporan RL2a.1 dan RL2a.
 IK-PK.32000.034 tentang pembuatan laporan bulanan pengisian formulir
informed concent.
 IK-PK.32000.035 tentang analisa kuantitatif.
 IK-PK.32000.037 tentang pembuatan laporan pengamatan pengisian
resume medis pasien rawat inap.
 IK-PK.32000.040 tentang pembuatan laporan pasien operasi rawat inap.

-7-
  IK-PK.32000.041 tentang pembuatan laporan pasien operasi ODC (One
Day Care).
 IK-PK.32000.042 tentang pembuatan laporan kematian pasien rawat inap.
 IK-PK.32000.044 tentang pemberian kode tindakan pasien.
 IK-PK.32000.046 tentang assembling rekam medis pasien rawat jalan.
 IK-PK.32000.047 tentang ketidak lengkapan pengisian rekam medis.

BAB III
PROSEDUR OPERASIONAL BAKU
UNIT REKAM MEDIS R.S ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI

A. Sistem penomoran
Sistem yang dipakai Penomoran Unit, artinya setiap pasien yang berobat,baik rawat
jalan, rawat inap ataupun gawat darurat, hanya mempunyai satu nomor rekam medis
selama berobat di Rumah Sakit Islam Pondok Kopi. Nomor rekam medis pasien
menggunakan angka 6 (enam) digit.
Contoh : 00 – 02 – 25
Disebut kelompok angka (KA) pertama

Disebut kelompok angka (KA) tengah

Disebut kelompok angka (KA) akhir

-8-
 Perbandingan persediaan nomor UGD dan poliklinik 1 : 2, misalnya nomor UGD
adalah no tengah 47, nomor poliklinik adalah no.tengah 48,49 dan seterusnya.

B. Sistem Penyimpanan
Menggunakan cara sentralisasi, artinya tidak ada pemisahan tempat penyimpanan
antara rekam medis pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat. Semuanya
disimpan pada satu folder dan satu area. Sistem penyimpanan dilakukan berdasarkan
nomor rekam medis dengan mengambil tanda dua angka terakhir dari belakang
(Terminal Digit Filling System-Sistem penyimpanan berdasarkan angka akhir),
contoh :
00-00-26 00-00-57
01-00-26 01-00-57
02-00-26 02-00-57
03-00-26 03-00-57
sampai dengan sampai dengan
99-00-26 99-00-57
Urutan selanjutnya Urutan selanjutnya
00-01-26 00-01-57
01-01-26 01-01-57
sampai dengan sampai dengan
99-01-26 99-01-57
dan seterusnya dan seterusnya

Unit rekam medis memiliki 3 lokasi tempat penyimpanan rekam medis pasien yang
terdiri dari:
 Ruang penyimpanan I, tempat penyimpanan rekam medis aktif 0 – 1 tahun.
 Ruang penyimpanan II, tempat penyimpanan rekam medis aktif 1 – 5 tahun
 Ruang penyimpanan III, tempat penyimpanan rekam medis inaktif (>5thn)
Peruntukan tempat rekam medis ini dapat berubah sewaktu-waktu disesuaikan dengan
situasi dan kondisi.

-9-
Rekam medis pasien bermasalah ( Khususnya pasien yang mengajukan tuntutan ke
dokter / RSIJ Pondok Kopi ) disimpan di safety box dan menjadi tanggung jawab dari :
 Manajer rekam medis
 Sekretaris komite medis
Hal ini sesuai dengan kebijakan Direksi No.030/XVIII/KEB/RSIJPK/04/2005 tentang
penyimpanan status rekam medis pasien bermasalah.
Untuk menjaga keamanan rekam medis pasien, maka ruang penyimpanan rekam medis
tidak diperbolehkan dimasuki oleh selain petugas rekam medis dan harus tersedia apar

Ketentuan pokok yang harus ditaati di tempat penyimpanan adalah :

1. Hanya petugas rekam medis yang diperkenankan masuk dan mengambil rekam
medis pasien.
2. Tidak diperkenankan merokok didalam ruang penyimpanan khususnya dan
dilingkungan RS pada umumnya.
3. Ruang penyimpanan II dan III harus dalam keadaan terkunci bila tidak ada
petugas rekam medis didalamnya.
4. Alat pemadam api ringan (APAR) harus selalu tersedia dan siap pakai.
5. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang penyimpanan rekam medis
tanpa tanda keluar / kartu permintaan . Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi
orang di luar Unit Rekam Medis, tetapi juga bagi petugas Unit Rekam Medis
sendiri.
6. Seseorang yang menerima / meminjam rekam medis berkewajiban untuk
mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktu ,yaitu :
a. Bila peminjam adalah para petugas poliklinik rawat jalan paling lambat
sebelum jam kerja berakhir maka rekam medis harus sudah kembali ke unit
rekam medis.
b. Bila peminjam adalah petugas dari ruang rawat inap, pengembalian paling
lambat sebelum jam pergantian dinas / shift, maka rekam medis pasien harus

- 10 -
 sudah kembali ke unit rekam medis atau bila pasien masih dirawat maka 2 x
24 jam setelah pasien pulang, rekam medis pasien harus sudah diserahkan ke
unit rekam medis.
c. Bila peminjam merupakan pihak RS (selain pada butir 1 s/d 2 diatas) yang
memiliki kepentingan khusus, seperti untuk penelitian, audit medik dll, maka
berkas rekam medis boleh dikeluarkan dengan seijin petugas unit rekam
medis dan harus mengikuti persyaratan yang ditentukan. (Lihat PRO-
PK.32000.0I Tentang retrieval (pengendalian) Rekam Medis )

C. Sistem Identifikasi Pasien

1. KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien)
Sistem identifikasi yang digunakan berupa KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien)
yang berlaku bagi setiap pasien baru yang berobat ke RSIJPK. Sistem
identifikasi (KIUP) ini bertujuan untuk memudahkan pencarian rekam medis
pasien dalam pelayanan selama 24 jam.
KIUP disimpan didalam komputer, dapat ditampilkan dalam layar monitor dan
sewaktu-waktu dapat dicetak sesuai kebutuhan. KIUP yang dicetak disimpan
dalam rak KIUP dan disusun berdasarkan indeks nama keluarga.

Setiap KIUP minimal berisi data :

- Nama pasien - Nama keluarga (suami/ayah).
- Status perkawinan - Tempat tanggal lahir/Umur
- Alamat - Jenis kelamin
- Agama - Pekerjaan
- Tanggal pertama kali berkunjung ke klinik/UGD
- Nama klinik dan dokter yang dituju pertama kali berobat

2. Warna angka pertama nomor rekam medis pada folder

- 11 -
 00-11-42
01-11-42 Angka pertama 42 berwarna merah muda (4) dan
2.11.42 hijau tua (2).

00-13-87
01-13-87 Angka pertama 87 berwarna kuning muda (8) dan
02-13-87 biru tua (7).

Keterangan warna baku :

Angka 0 = Warna ungu

Angka 1 = Warna orange
Angka 2 = Warna hijau muda
Angka 3 = Warna biru muda
Angka 4 = Warna merah muda
Angka 5 = Warna coklat tua
Angka 6 = Warna hijau tua
Angka 7 = warna biru tua
Angka 8 = Warna kuning muda
Angka 9 = Warna merah tua.

D. Sistem Penamaan

Sistem penamaan dilakukan untuk memberikan identitas kepada seorang pasien,

selain untuk membedakan antar satu pasien dengan pasien yang lain, sehingga
memperlancar / mempermudah pemberian pelayanan rekam medis kepada pasien
yang datang berobat ke rumah sakit.
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam penulisan nama pasien, adalah :
1. Nama pasien ditulis dengan lengkap, jelas dan mengikuti ejaan yang berlaku.

- 12 -
 2. Pencantuman titel atau status NY / Nn (bagi pasien prempuan ) selalu diletakkan
sesudah nama lengkap pasien.
3. Perkataan Tuan, Saudara, Bapak,tidak di cantumkan dalam nama pasien
4. Nama diindeks menurut nama Pasien, Keluarga.
5. Untuk bayi yang baru lahir, dan belum mempunyai nama, maka penulisannya
adalah:
“Nama Ayah, Bayi Ny. ( nama ibunya )”
Contoh : Kadino,By. Ny Sulastri
Pemberian indentifikasi bayi baru lahir dengan memasang peneng ( gelang plastik )
dengan nomor yangsama pada kaki kanan bayi dan tangan ibu . Intruksi keraja
terkait adalah IK-PK.22200.022 tentang indentifikasi bayi baru lahir dan IK-
PK.22200.020 tentang menerima bayi baru lahir.

E. Penggabungan Nomor Ganda

Yang dimaksud nomor ganda adalah seorang pasien memiliki dua nomor atau lebih
nomor RM. Bagi pasien, hal ini mengakibatkan riwayat penyakitnya tidak berjalan
secara kronologis atau terpisah-pisah, karena itu harus dilakukan penggabungan
nomor tersebut.
Hal- hal yang harus diperhatikan, yaitu :
1. Setiap penggabungan nomor harus dicatat pada buku khusus penggabungan
nomor.
2. Jika sudah digabung, maka nomor yang terdahulu yang berlaku untuk pasien.
3. Jika pasien tersebut pernah dirawat, maka nomor yang berlaku adalah nomor
RM yang pernah dirawat.
Instruksi kerja yang terkait adalah adalah IK-PK.32000.038.

F. Penggunaan Tracer
Rekam medis harus tersimpan dalam ruangan khusus. Setiap pengeluaran rekam
medis dari tempat penyimpanan harus disertai dengan adanya tanda peminjaman/
pengeluaran rekam medis. Untuk itu ada suatu outguide (petunjuk keluar) yang
dibuat berupa tracer. Ada 3(tiga) warna tracer yang digunakan di RSIJPK, yaitu :
1. Tracer warna merah - untuk rekam medis pasien rawat jalan.

- 13 -
 2. Tracer warna biru - untuk pasien rawat inap.
3. Tracer warna hijau - untuk tanda RM sedang diisi resume atau untuk keperluan
selain yang dua diatas

G. Formulir Rekam Medis

1. Rekam medis Pasien rawat jalan :
Formulir rekam medis pasien rawat jalan yang disediakan oleh rekam medis
adalah
- Ringkasan riwayat poliklinik
- Lembaran poliklinik
- Salinan copy resep
Formulir yang lainnya disiapkan oleh poliklinik masing masing. Adapun jenis
dan susunan formulir rawat jalan adalah sebagai berikut :
1. Ringkasan Riwayat Poliklinik
2. Surat/dokumen pengantar
3. Lembaran UGD
4. Asuhan Keperawatan UGD
5. Lembar rekam medis UGD
6. Data Sosial pasien
7. Lembaran poliklinik
8. Klinik THT
9. Klinik Mata
10. Klinik Gigi dan Mulut
11. Lembar Obstetri
12. Lembar ginekologi
13. Lembar konsultasi gizi
14. Lembar klinik fisiotherapi
15. Informed Consent
16. Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik (Hasil USG,EKG,dll)
17. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
18. Salinan Copy Resep
19. Copy Surat Istirahat Dokter
20. Laporan Kematian
21. Sertifikas Medis Penyebab kematian
22. Lampiran asuransi,permohonan foto copy, dll

- 14 -
2. Formulir Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Formulir rekam medis rawat inap yang disediakan oleh bagian rekam medis
adalah
a. Untuk pasien anak dan bayi baru lahir :

- Formulir Indeks Ringkasan Diagnosa ( untuk rawatan ke – 1 )

- Ringkasan Masuk dan Keluar
- Surat Rawat
- Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisik (Anak )
- Resume Medis
b.Untuk pasien Kebidanan :

- Formulir Indeks Ringkasan Diagnosa (untuk rawatan ke – 1 )

- Ringkasan masuk dan keluar
- Surat Rawat
- Catatan Perkembangan Penyakit
- Resume Medis
c. Untuk Pasien Umum :

- Formulir Indeks Ringkasan Diagnosa ( untuk rawatan ke – 1 )

- Ringkasan masuk dan Keluar
- Surat Rawat
- Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisik ( Dewasa )
- Catatan perkembangan Penyakit
- Resume Medis.

- 15 -
Untuk formulir yang lain, disediakan / dilengkapi oleh ruang perawatan masing-masing.
Adapun jenis dan susunan formulir rekam medis pasien rawat inap adalah :
a. Pasien anak

1. Index Ringkasan Diagnosa

2. Form Rekam Medis UGD ( Putih)
3. Asuhan Keperawatan UGD ( Merah )
4. Ringkasan Masuk dan Keluar
5. Surat Rawat
6. Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisik
7. Pengkajian Perawatan Anak
8. CatatanPerkembangan Pasien Terintegrasi
9. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
10. Lembaran Konsultasi ( Bila ada )
11. Laporan Pemindahan Pasien ( Bila ada )
12. Catatan Perkembangan Pasien Ranap Umum Terintegrasi
13. Pengawasan Terapi Cairan ( Infus dan Transfusi )
14. Lembar KIE Terintegrasi
15. Surat Persetujuan/ Informed Consent ( Bila ada )
16. Surat Penolakan ( Bila ada )
17. Lembar Serah Terima ( Bila ada )
18. Catatan Anesthesi ( Bila ada )
19. Laporan Pembedahan ( Bila ada )
20. Formulir Pemakaian Obat dan Alkes Anesthesi ( Bila ada )
21. Lembar Serah Terima dan Kriteria Pengembalian Pasca Bedah/Post Op ( Bila
ada )
22. Lembar Fisioterapi ( Bila ada )
23. Lembar Klinik Fisioterapi ( Bila ada )
24. Pemeriksaan Rehabilitasi Medik ( Bila ada )
25. Lembar EKG
26. Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
27. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
28. Salinan Copy Resep
29. Formulir Permintaan Darah untuk Transfusi ( Bila ada )
30. Resume Medis
31. Laporan Kematian ( Bila ada )
32. Sertifikat Medis Penyebab Kematian ( Bila ada )
33. Formulir Pesann Pulang
34. Permintaan Pindah Dokter yang Merawat ( Bila ada )
35. Permohonan Pindah Kelas ( Bila ada )
36. Penolakan Pindah Kelas ( Bila ada )
37. Surat Rujukan ( Bila ada )
38. Ekstra Obat
39. Surat Keterangan Dokter
40. Surat Keterangan Pasen Pulang

- 16 -
41. Nota Ijin Pasien Pulang

b.Pasien Rawat Inap Perinatologi

1. Index Ringkasan Diagnosa

2. Form Rekam Medis UGD ( Putih)
3. Asuhan Keperawatan UGD ( Merah )
4. Ringkasan Masuk dan Keluar
5. Surat Rawat
6. Identifikasi Bayi
7. Riwayat Kelahiran
8. Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisik
9. Pengkajian Perawatan Bayi/ Perinatal
10. CatatanPerkembangan Pasien Terintegrasi
11. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
12. Lembaran Konsultasi ( Bila ada )
13. Laporan Pemindahan Pasien ( Bila ada )
14. Catatan Perkembangan Pasien Ranap Umum Terintegrasi
15. Pengawasan Terapi Cairan ( Infus dan Transfusi )
16. Lembar KIE Terintegrasi
17. Surat Persetujuan/ Informed Consent ( Bila ada )
18. Surat Penolakan ( Bila ada )
19. Monitor Intake dan Output Cairan
20. Asuhan Kebidanan
21. Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
22. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
23. Salinan Copy Resep
24. Formulir Permintaan Darah untuk Transfusi ( Bila ada )
25. Resume Medis
26. Laporan Kematian ( Bila ada )
27. Sertifikat Medis Penyebab Kematian ( Bila ada )
28. Formulir Pesann Pulang
29. Permintaan Pindah Dokter yang Merawat ( Bila ada )
30. Permohonan Pindah Kelas ( Bila ada )
31. Penolakan Pindah Kelas ( Bila ada )
32. Surat Rujukan ( Bila ada )
33. Ekstra Obat
34. Surat Keterangan Dokter
35. Surat Keterangan Pasen Pulang
36. Nota Ijin Pasien Pulang

- 17 -
c. Pasien kebidanan
1. Index Ringkasan Diagnosa
2. Form Rekam Medis UGD ( Putih)
3. Asuhan Keperawatan UGD ( Merah )
4. Ringkasan Masuk dan Keluar
5. Surat Rawat
6. Lembaran Obstetri
7. Catatan Persalian
8. Partograf
9. Lembaran Ginekologi
10. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
11. Lembaran Konsultasi ( Bila ada )
12. Asuhan Kebidanan pada Ibu Hamil Bermasalah
13. Laporan Pemindahan Pasien ( Bila ada )
14. Catatan Perkembangan Pasien Ranap Umum Terintegrasi
15. Pengawasan Terapi Cairan ( Infus dan Transfusi )
16. Lembar KIE Terintegrasi
17. Surat Persetujuan/ Informed Consent ( Bila ada )
18. Surat Penolakan ( Bila ada )
19. Lembar Serah Terima ( Bila ada )
20. Catatan Anesthesi ( Bila ada )
21. Laporan Pembedahan ( Bila ada )
22. Formulir Pemakaian Obat dan Alkes Anesthesi ( Bila ada )
23. Lembar Serah Terima dan Kriteria Pengembalian Pasca Bedah/Post Op ( Bila
ada )
24. Lembar Fisioterapi ( Bila ada )
25. Lembar Klinik Fisioterapi ( Bila ada )
26. Pemeriksaan Rehabilitasi Medik ( Bila ada )
27. Lembar EKG
28. Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
29. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
30. Salinan Copy Resep
31. Formulir Permintaan Darah untuk Transfusi ( Bila ada )
32. Resume Medis
33. Laporan Kematian ( Bila ada )
34. Sertifikat Medis Penyebab Kematian ( Bila ada )
35. Formulir Pesann Pulang
36. Permintaan Pindah Dokter yang Merawat ( Bila ada )
37. Permohonan Pindah Kelas ( Bila ada )
38. Penolakan Pindah Kelas ( Bila ada )
39. Surat Rujukan ( Bila ada )
40. Ekstra Obat
41. Surat Keterangan Dokter
42. Surat Keterangan Pasen Pulang
43. Nota Ijin Pasien Pulang

- 18 -
d. Pasien umum

1. Index Ringkasan Diagnosa

2. Form Rekam Medis UGD ( Putih)
3. Asuhan Keperawatan UGD ( Merah )
4. Ringkasan Masuk dan Keluar
5. Surat Rawat
6. Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisik
7. Pengkajian Pearatan Umum
8. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
9. Laporan Pemindahan Pasien ( Bila ada )
10. Lembaran Konsultasi ( Bila ada )
11. Catatan Perkembangan Pasien Ranap Umum Terintegrasi
12. Pengawasan Terapi Cairan ( Infus dan Transfusi )
13. Lembar KIE Terintegrasi
14. Surat Persetujuan/ Informed Consent ( Bila ada )
15. Surat Penolakan ( Bila ada )
16. Lembar Serah Terima ( Bila ada )
17. Catatan Anesthesi ( Bila ada )
18. Laporan Pembedahan ( Bila ada )
19. Formulir Pemakaian Obat dan Alkes Anesthesi ( Bila ada )
20. Lembar Serah Terima dan Kriteria Pengembalian Pasca Bedah/Post Op ( Bila
ada )
21. Lembar Fisioterapi ( Bila ada )
22. Lembar Klinik Fisioterapi ( Bila ada )
23. Pemeriksaan Rehabilitasi Medik ( Bila ada )
24. Lembar EKG
25. Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
26. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
27. Salinan Copy Resep
28. Formulir Permintaan Darah untuk Transfusi ( Bila ada )
29. Resume Medis
30. Laporan Kematian ( Bila ada )
31. Sertifikat Medis Penyebab Kematian ( Bila ada )
32. Formulir Pesann Pulang
33. Permintaan Pindah Dokter yang Merawat ( Bila ada )
34. Permohonan Pindah Kelas ( Bila ada )
35. Penolakan Pindah Kelas ( Bila ada )
36. Surat Rujukan ( Bila ada )
37. Ekstra Obat
38. Surat Keterangan Dokter
39. Surat Keterangan Pasen Pulang
40. Nota Ijin Pasien Pulang

Susunan formulir pasien umum ini, berlaku pula untuk pasien anak yang tidak
ditangani oleh dokter anak.

- 19 -
 Susunan formulir ini dapat dilihat pada IK-PK.32000.033.

H. Pengisian Rekam Medis

1. Pengisian rekam medis hanya dilakukan oleh yang berhak di rumah sakit dan dalam
pengisian tersebut harus diberi catatan tanggal,jam dan nama pemeriksa.
2. Pengisian rekam medis harus jelas, lengkap dan tepat waktu serta diisi oleh
petugas yang berwenang.
 Yang bewenang adalah dokter, petugas rekam medis, perawat/paramedis dan
sesuai dengan kewenangannya masing-masing.
 Jelas adalah dapat dibaca oleh setiap orang yang berkepentingan.
 Benar adalah sesuai dengan bukti diri pasien.
 Lengkap dan tepat waktu adalah rekam medis diisi secara lengkap dan tepat
waktu sesuai dengan ketentuan yang telah berlaku, yaitu :
o Setiap tindakan/konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya
dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis.
o Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/tenaga kesehatan lainnya
sesuai dengan kewenangannya dan diberi paraf serta diberi tanggal.
o Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran atau residen harus diketahui
dan diberi paraf oleh dokter pembimbingnya.
o Dokter/petugas kesehatan yang mengisi rekam medis dapat memperbaiki
kesalahan penulisan dengan cara mencoret data yang salah dan menuliskan data
yang benar, dengan dibubuhi paraf dan tanggal koreksi.
o Perubahan/perbaikan nama harus dilengkapi dengan foto copy KTP/ akte
kelahiran ( bila usia di bawah umur ), Kartu Keluarga dan mengisi surat
permohonan perubahan nama yang disediakan bagian rekam medis.
o Penghapusan tulisan dengan correction pen atau dengan cara apapun tidak
diperbolehkan.
o Selambat-lambatnya 2 X 24 jam, Rekam Medis kembali dari ruang perawatan
ke bagian rekam medis. Bila karena susuatu hal rekam medis yang sudah
diterima bagian rekam medis dikembalikan lagi ke ruangan untuk
dikoreksi/dilengkapi, maka ruangan wajib mengembalikan rekam medis tersebut

- 20 -
 2 x 24 jam dalam keadaan sudah dikoreksi/dilengkapi kepada bagian rekam
medis.
o Batas waktu pengisian resume medis oleh dokter yang merawat 3 x 24 jam. Jika
resume medis belum terisi 3X24 jam setelah pasien pulang maka merujuk pada
SK Direksi No:06/III/KEB/RSIJPK/01/2008 tentang pengisian resume medis,
pengisian resume medis dapat dilimpahkan kepada dokter PRT.
o Semua laporan PA selesai untuk disimpan selambat-lambatnya 30 hari.
3. Identifikasi pasien/data sosial pasien harus ditulis dilembar depan dan berisi:
- Nama pasien - Pekerjaan
- Nama keluarga (ayah/suami) - Agama
- Nama ibu - Umur
- Tempat lahir - Alamat
- Tanggal lahir
- Orang yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat.
- Jenis kelamin.
4. Setiap ada perubahan alamat harus ditulis di kolom yang sudah disediakan.
5. Semua laporan asli oleh dokter, perawat dan paramedis non profesi disimpan dalam
rekam medis, kecuali resep.
6. Dalam rekam medis harus tercantum diagnosa waktu pasien diterima/diperiksa oleh
dokter.
7. Dalam rekam medis harus tercatat dengan lengkap riwayat pasien yang berkaitan
dengan kondisi/ penyakit pasien meliputi:
- Riwayat dan perjalanan penyakit.
- Riwayat penyakit keluarga.
- Keadaan sosial.
8. Bila pasien akan dilakukan suatu tindakan khusus, misalnya curetase, sterilisasi,
operasi,dll maka pasien/keluarga diberikan penjelasan oleh dokter tentang
penyakitnya serta risiko tindakan yang akan dilakukan (informed concent). Bila
pasien/keluarga pasien setuju, maka harus menanda tangani surat persetujuan
( FORM-PK.25000.015). Dan sebaliknya jika pasien/keluarga menolak, maka harus
mengisi dan menandatangani surat penolakan (FORM-PK.25000.014).

- 21 -
9. Surat Penolakan maupun surat persetujuan harus ditandatangani oleh dokter yang
menangani dan dua orang saksi (perawat dan keluarga pasien).
10. Setiap perintah terapi dan tindakan harus dibuat tertulis.
11. Setiap catatan kemajuan, hasil observasi dan konsultasi serta catatan semua
perubahan yang ada pada kondisi pasien dan hasil pengobatan harus dibuat secara
tertulis oleh dokter, perawat,dan tenaga kesehatanlain yang menangani.
12. Setiap pembedahan, sebelum operasi dilakukan dokter harus membuat diagnosis
pra-bedah dan membuat laporan operasi (FORM-PK.22000.013)segera setelah
pembedahan dilakukan. Laporan operasi meliputi:
 Rincian keadaan yang ditemukan.
 Prosedur yang dilakukan.
 Jaringan yang dibuang.
 Diagnosis.
 Instruksi pasca bedah.
 Tanda tangan dan nama dokter bedah.
13. Dokter anastesi harus membuat catatan anastesi (FORM-PK.22.000.048) meliputi
hal sebagai berikut:
 Catatan penilaian
pra-bedah oleh dokter anastesi.
 Obat,darah dan
dosis pemberian.
 Pemantauan
tanda vital.
 Terapi cairan.
 Instruksi pasca
anastesi.
 Nama dan tanda
tangan dokter anastesi:
14. Halaman depan rekam medis pasien harus meliputi identitas pasien, diagnosis,
prosedur tindakan dan kode ICD.

- 22 -
15. Singkatan dan simbol yang dipakai harus yang sudah diakui oleh Panitia Rekam
Medis - Komite Medis (contoh singkatan dan tanda bahaya terlampir)
16. Tanda bahaya/peringatan seperti alergi harus ditulis di halaman depan sampul
(folder) rekam medis pasien, dengan tulisan yang mudah dibaca dan dengan spidol
merah.
17. Setiap pasien yang pulang harus ada ringkasan penyakit / resume medis (FORM-
PK.25000.007). Resume medis ini terdiri atas 3 lembar, lembar asli disimpan di
rekam medis pasien, lembar kedua untuk penjamin biaya, lembar ke 3 untuk pasien.
Ringkasan tersebut meliputi :
 Diagnosis awal dan akhir.
 Hasil anamnesa dan pemeriksaan.
 Prosedur tindakan / pengobatan yang dilakukan.
 Prognosa.
 Instruksi pada pasien bila perlu.
18. Bila pasien dirujuk, maka ringkasan harus meliputi:
 Kondisi waktu pasien keluar.
 Rekapitulasi kondisi pasien saat dirawat.
 Tindakan dan pengobatan yang telah diberikan kepada pasien.
19. Bila dilakukan otopsi diagnosis patologi harus dicantumkan paling lambat 72 (tujuh
puluh dua) jam setelah otopsi dilakukan dan rekam medis dilengkapi paling lambat 1
(satu) bulan setelah kematian.

I. Tanggung Jawab Petugas Rekam Medis.

Personil rekam medis bertanggung jawab untuk mengevaluasi kualitas rekam medis
itu sendiri guna menjamin kosistensi dan kelengkapan isinya. Sehubungan dengan
hal ini, personil rekam medis harus perpegang pada pedoman sebagai berikut:
1. Mengisi data sosial dengan benar sesuai dengan data pada formulir yang telah
diisi oleh pasien atau keluarganya.
2. Menyimpan rekam medis pada rak penyimpanan sesuai dengan nomor RM.

- 23 -
 3. Memelihara RM yang di simpan (mengganti sampul yang rusak, menjaga
kebersian ruangan penyimpanan, dll).
4. Menyiapkan RM rawat jalan dan UGD yang dituju.
5. Memberika informasi yang jelas kepada pasien/keluarganya tentang jadwal
dokter.
6. Memeriksa kelengkapan formulir rekam medis pasien rawat jalan & rawat inap
yang telah pulang dirawat dan kelengkapan pengisiannya.
7. Membuat laporan rekapitulasi hasil pengamatan pada butir 6 & mendistribusikan
pada pihak terkait.
8. Membuat laporan kepada pihak ekstern RS ( DepKes, DinKes dll ) tentang
kegiatan RS sesuai dengan format yang diberikan DepKes.
9. Petugas rekam medis bertanggung jawab tehadap keluar masuknya rekam medis
dari rak penyimpanan.

J. Tanggung Jawab Dokter.

Dokter bertanggung jawab terhadap kelengkapan dan kebenaran pengisian rekam
medis.

K. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit.

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menyediakan fasilitas unit rekam medis
yang meliputi ruangan , peralatan dan tenaga yang memadai, sehingga staf rekam
medis dapat bekerja dengan efektif, dan menghasilkan kerja yang optimal.

L. Tanggung Jawab Perawat/ Paramedis.

Perawat/ paramedis bertanggung jawab terhadap pencatatan setiap tindakan yang
dilakukan dengan benar dan lengkap.

M. Kepemilikan Rekam Medis.

Secara hukum rumah sakit adalah pemilik segala catatan yang ada di rumah sakit,
termasuk rekam medis. Hal ini mengingat catatan yang terdapat dalam rekam medis
merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan
kesehatan kepada pasien. Jadi bukti dokumentasi tersebut adalah sebagai tanda

- 24 -
bukti rumah sakit terhadap segala usahanya dalam menyembuhkan pasien. Hal-hal
yang diperhatikan oleh petugas rekam medis berkaitan dengan pemilikan ini adalah:
1. Tidak diperkenankan untuk membawa rekam medis keluar dari rumah sakit ,
kecuali atas izin pimpinan (Direktur) dan dengan sepengetahuan Manajer
Rekam Medis.
2. Fotokopi sebagian rekam medis (kecuali hasil pemeriksaan penunjang) maupun
seluruh rekam medis harus atas izin dokter yang merawat dan atau Manajer
rekam medis/Direksi. Fotokopi rekam medis harus dilegalisir.
3. Setiap pengeluaran rekam medis harus tercatat dengan rapi, terutama untuk
rekam medis yang dipinjam bukan untuk kepentingan berobat pasien.
4. Petugas bagian rekam medis harus betul-betul menjaga agar rekam medis
tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian
rekam medis atau pembocoran isi rekam medis.
5. Bila pasien dirujuk, maka resume medis yang dibuat oleh dokter yang merawat
sudah dianggap memadai. Jika dokter yang menjadi tempat rujukan
menginginkan informasi mengenai pasien yang lebih terperinci, maka
permohonan informasi harus dibuat tertulis diatas kertas berkop surat dan
pihak rumah sakit diperkenankan untuk memberikan informasi yang diminta
secara tertulis pula , bila diperlukan disertai foto copy lembar rekam medis
dan melegalisir halaman-halaman yang difotocopy tersebut serta meneruskan
kepada dokter rujukan. Rumah sakit senantiasa wajib menyimpan/memegang
berkas asli, kucuali untuk resep obat pasien.
6. Isi rekam medis merupakan milik pasien dalam bentuk ringkasan rekam medis.
Walaupun isi rekam medis merupakan milik pasien, pemaparan informasi
kepada pasien yang bersangkutan, amat tergantung pada kesanggupan pasien
untuk mendengar informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter
yang merawatnya.
7. Pihak yang berwenang/ mempunyai kuasa untuk memaparkan isi rekam medis,
harus memperhatikan berbagai faktor sebelun menjawab permohonan pasien
atau pihak lainya untuk memaparkan isi rekam medis.
8. Pengamanan rekam medis harus dimulai sejak pasien masuk, selama pasien
dirawat dan sesudah pulang.

- 25 -
N. Kerahasiaan Rekam Medis dan pemberian informasi rekam medis
Informasi dalam rekam medis bersifat rahasia, karena hal ini menjelaskan hubungan
yang khusus antara pasien dengan dokter. Informasi ini wajib dilindungi dari
pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.yang dimaksud pemberian informasi adalah pemberian
informasi tentang keadaan/penyakit pasien kepada pihak ketiga/yang bertanggung
jawab terhadap pembayaran biaya perawatan atau keperluan lain, seperti asuransi,
perusahaan tempat pasien bekerja atau pihak kepolisian. Hal-hal yang harus
diperhatikan dalam kerahasiaan danpemberian informasi rekam medis ini adalah :
1. Informasi tentang indentitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan
dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter
gigi, tenaga kesehatan tertentu,petugas pengelola dan pimpinan sarana
pelayanan kesehatan.
2. Informasi tentang indentitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan
dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan
hukum atas perintah pengadilan ( mis: Visum Et Repartum ).
c. Permintaan dan /atau persetujuan pasien sendiri
d. Permintaan pihak ketiga berdasarkan ketentuan perundang-undangan mis
:instansi / lembaga, Asuransi, Perusahaan, Kantor, Keluarga, Wali.
e. Untuk kepentingan Penelitian, Pendidikan dan audit medis sepanjang tidak
menyebutkan indentitas pasien.
3. Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana di maksud pada no.2 harus
dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
4. Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau
dokter gigi yang merawat ;pasien denganizin tertulis pasien atau wali
berdasarkan peraturan perundang- undangan.
5. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis secara
tertulis atau langsung kepada pemohon tampa izin pasien berdasarkan peraturan
perundang – undangan.

- 26 -
 6. Setiap permohonan pemaparan isi rekam medis harus tertulis dan disimpan
sebagai arsip rekam medis.
7. Fakta bahwa seorang majikan telah membayarkan biaya perawatan seorang
pembantu, tidak menjadikanmajikan berhak mengetahui informasi pasien tsb,
tampa adanya persetujuan tertulis dari pasien.
8. Hal-hal yang terdapat dalm prosedur peminjaman rekam medis yang terkait
dengan pemberian informasi harus diperhatikan juga.
Khasus pemberian informasi mengenai hasil pemeriksaan penunjang telah diatur
dalam ik-pk.32000.013.

O. Peminjaman Rekam Medis

Rekam medis dapat digunakan untuk berbagai keperluan, baik untuk kepentingan
dokter, pasien ataupun institusi rumah sakit. Karena itu harus ada suatu prosedur
tertulis yang mengatur tentang pelaksanaannya.
1. Setiap permohonan untuk meminjam rekam medis harus dalam bentuk tertulis
(mengisi formulir peminjaman rekam medis yang sudah disediakan).
2. Surat permohonan harus diketahui/ditandangani oleh kepala unit rekam medis
atau petugas yang didelegasikan. Khusus peminjaman rekam medis untuk
kepentingan pengadilan, diperlukan izin tertulis dari Direktur Utama.
3. Surat permohonan peminjaman dibuat rangkap 2 (dua) yaitu:
a. Lembar pertama (asli) untuk arsip unit rekam medis.
b. Lembar kedua (copy) untuk tracer.
4. Lembar/Formulir permohonan peminjaman rekam medis berisi keterangan
tentang
 Nama peminjam
 Jabatan /Unit kerja
 Nomor dan nama pasien yang akan dipinjam rekam medisnya
 Keperluan peminjaman
 Jangka waktu peminjaman
 Tanggal peminjaman
 Tanda tangan dan nama jelas peminjaman dan yang
meminjamkan.

- 27 -
 5. Status yang dipinjam harus dikembalikan pada hari itu juga ( 1 X 24 jam ) jika
diperlukam kembali, maka dilakukan peminjaman ulang pada hari berikutnya.
Saat rekam medis dikembalikan, harus mengisi tanda terima pengembalian yang
ada pada formulir peminjaman rekam medis. Tuliskan tanggal pengembalian ,
nama jelas dan paraf peminjaman dan petugas rekam medis yang menerima
rekam medis.
6. Pihak – pihak yang diperbolehkan untuk meminjam rekam medis adalah :
 Asisten dan dokter yang bertanggung jawab terhadap
penanganan pasien, dengan catatan harus ada hubungan dengan
pekerjaannya.
 Perwakilan rumah sakit yang syah untuk melindungi
kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang bersangkutan dengan
pertanggung jawaban.
 Orang yang melakukan riset/pendidikan atas persetujuan
tertulis dari pimpinan rumah sakit.
 Hakim / atas perintah tertulis dari pengadilan dan izin
terulis dari pimpinan rumah sakit.
7. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas
perintah pengadilan.
Untuk ketentuan lebih lanjut dapat dilihat pada prosedur retrieval rekam medis
PRO-PK.32000.01.

P. Batas Waktu Penyimpanan Rekam Medis dan pensortiran rekam medis

Berdasarkan Pasal 8 Permenkes RI No. 269/Menkes/PER/III/2008 tentang Rekam
Medis, dijelaskan bahwa rekam medis pasien aktif disimpan selama 5 (lima) tahun,
setelah waktu tersebut RM dapat dimusnahkan.
Kutipan PERMENKES RI NO.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis.
Pasal . 8
1. Rekam medis pasien
rawatninap dirumah sakit wajib di simpan sekurang – kurangnya untuk jangka

- 28 -
 waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasienberobat atau
dipulangkan.
2. Setelah batas waktu 5
(lima ) tahun sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1 ) dilamapui, rekam medis
dapat di musnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik.
3. Ringkasan pulang dan
persetujuan tindakan medis sebagaimana dimaksud pada ayat ( 2 ) harus
disimpan untuk jangka waktu 10 ( sepuluh ) tahun terhitung dari tangal diuatnya
ringkasa n tersebut.
4. Penyimpanan rekam
medis dan ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada ayat
( 1 ) dan ayat ( 3 ), dilaksanakan oleh petugas yang di tunjuk oleh pimpinan
sarana pelayanan kesehatan.
Batas waktu penyimpanan rekam medis RS.Islam Jakarta Pondok Kopi, telah
diatur sebagai berikut :
 Rekam medis aktif yaitu tanggal akhir kunjungan 0 – 1 tahun, disimpan di
ruang penyimpanan I ( terletak dibelakang counter pendaftaran).
 Rekam medis aktif yaitu tanggal akhir kunjungan 1 – 5 tahun, disimpan di
ruang penyimpanan II (terletak disamping ruang makan karyawan).
Pensortiran dilakukan secara rutin minimal 1 (satu) tahun sekali. Instruksi
kerja terkait adalah IK.PK.32000.007.
 Rekam medis in aktif yaitu tanggal akhir kunjungan lebih dari 5 tahun,
disimpan diruang penyimpanan III (terletak dilorong samping kamar bedah).
Pensortiran dilakukan paling cepat 1 tahun sekali. Instruksi kerja terkait
adalah IK-PK.32000.008.
 Rekam medis lestari yaitu tanggal akhir kunjungan lebih dari 5 ( lima ) tahun
, disimpan diruang penyimpanan III (terletak dilorong samping kamar
bedah). Penilaian dan pemusnahan dilakukan sekurang kurangnya 2 tahun
sekali. Instruksi kerja terkait adalah IK-PK.32000.009 dan IK-
PK.32000.010.
Prosedur yang terkait dengan batas waktu penyimpanan dan pensortiran adalah
PRO-PK.32000.04.

- 29 -
Q. Pemusnahan Rekam Medis
Rekam medis yang sudah melewati batas waktu penyimpanan dapat dimusnahkan,
dengan mengacu pada ketentuan Direktorat Jenderal Pelayanan Medis DepKes RI
nomor Hk 00.06.1.5.001160 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam
Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis Di Rumah Sakit tanggal 21
Maret 1995.
Mengacu pada ketentuan diatas, maka hal-hal yang harus diperhatikan adalah :
1. Tim yang dibentuk harus dengan SK Direksi RS Islam Jakarta Timur, yang
terdiri dari personel unit rekam medis dan tata usaha ( Sekretariat)
2. Formulir yang tidak boleh dimusnahkan untuk pasien rawat jalan, yaitu
Ringkasan Riwayat Poliklinik, Lembaran Poliklinik, Lembaran Klinik Khusus.
3. Formulir yang tidak boleh dimusnahkan untuk pasien rawat inap, yaitu
Ringkasan Masuk dan Keluar, Lembaran Operasi, Formulir Informed Consent,
Lembaran Kelahiran Hidup, Resume Medis, dan Formulir Kematian.
4. Untuk rekam medis dengan kasus khusus atau yang lain, RS diperbolehkan
membuat suatu ketentuan tentang formulir yang tidak boleh dimusnahkan.
5. Setiap pemusnahan rekam medis harus ada daftar pertelaan dan berita acara
pemusnahan yang diketahui oleh direktur, saksi dan pihak yang memusnahkan.
6. Berita acara tersebut harus disimpan dalam file tersendiri.

 Tata cara pemusnahan rekam medis:

1. Rekam medis yang sudah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan

kepada direktur rumah sakit oleh manajer rekam medis berupa proposal
pemusnahan rekam medis pasien.
2. Direktur rumah sakit membuat Surat Keputusan tentang pembentukan tim
penilaian dan pemusnahan rekam medis pasien.
3. Tim penilai dan pemusnah rekam medis pasien melakukan penilaian terhadap
rekam medis yang sudah layak untuk dimusnahkan. IK-PK.32000.009.

- 30 -
 4. Tim penilai dan pemusnah memilih perusahaan yang akan melakukan
pemusnahan ( sesuai kriteria yang tercantum dalam FORM-PK.32000.025 dan
FORM-PK.32000.026).
5. Tim pemusnahan rekam medis melaksanakan pemusnahan dan membuat berita
acara pemusnahan yang ditandatangani oleh direktur rumah sakit, saksi dan
perusahaan yang memusnahkan.
6. Berita acara dikirim kepada pemilik rumah sakit dengan tembusan kepada
Direktur Jendral Pelayanan Medik Dep Kes RI. Berita acara yang asli disimpan
di bagian rekam medis.
Lebih lengkapnya, tata cara pemusnahan di RSIJPK telah diatur dalam Posedur no.
PRO-PK.32000.04 dan Instrukasi kerja No. IK-PK.32000.009 dan IK-PK.32000.010.

R. Register.
Ada beberapa register yang terdapat pada unit rekam medis yaitu:
1. Laporan harian pasien masuk rawat inap (komputerisasi)
2. Laporan status file belum kembali (komputerisasi), mewakili registrasi pasien
baru.
3. Register Kematian.
Register ini harus disimpan dan tertata dengan rapi serta tidak boleh dimusnahkan,
karena merupan bukti dokumentasi pelayanan RSIJPK kepada pengguna jasa
pelayanan.
S. Analisis kualitatif dan kuantitatif

Agar diperoleh kualitas Rekam Medis yang optimal perlu dilakukan Audit dan
analisis Rekam Medis dengan cara meneliti Rekam Medis yang dihasilkan oleh staf
medis dan para medis serta hasil-hasil pemeriksaan dari unit-unit penunjang
sehingga kebenaran dan kelengkapan Rekam Medis dapat dipertanggung jawabkan.
Disamping itu, rumah sakit dan staf medis dapat terhindar dari gugatan mal praktek.

Proses Analisa Rekam Medis ditujukan kepada dua hal yaitu :

- 31 -
 1. Analisis kuantitatif adalah analisis yang ditujukan kepada jumlah lembaran-
lembaran Rekam Medis sesuai dengan lamanya perawatan meliputi kelengkapan
lembaran medis, Paramedis dan penunjang sesuai prosedur yang ditetapkan.
Petugas akan menganalisis setiap berkas yang diterima apakah lembaran Rekam
Medis yang seharusnya ada pada berkas seseorang pasien sudah ada atau belum.
Ketidak lengkapan berkas pasien dari lembaran tertentu agar segera
menghubungi keruang rawat dimana pasien dirawat.
2. Analisis Kualitatif adalah analisa yang ditujukan kepada mutu dan setiap berkas
Rekam Medis. Petugas akan menganalisa kualitas Rekam Medis Pasien sesuai
dengan standar mutu yang ditetapkan. Analisa kuantitatif meliputi penelitian
tehadap pengisian lembar Rekam Medis baik oleh staf medis, para medis dan
unit penunjang lainya. Ketidak lengkapan dalam pengisian Rekam Medis akan
sangat mempengaruhi mutu Rekam Medis, mutu Rekam Medis akan
mencerminkan baik tidaknya mutu pelayanan di suatu rumah sakit. Pembuatan
resume bagi setiap pasien yang dirawat merupakan cerminan mutu Rekam
Medis serta layanan yang diberikan oleh rumah sakit tertentu. Dokter, perawat
dan tenaga kesehatan lain yang menangani pasien wajib melengkapi Rekam
Medis sesuai ketentuan yang berlaku.

T. Sistem Pelaporan.
Adanya kegiatan pelayanan kesehatan dari suatu rumah sakit, harus
didokumentasikan dalam bentuk laporan tertulis yang ditujukan kepada pihak-pihak
yang terkait, baik intern maupun ekstern rumah sakit. Hal-hal yang harus dilaporkan
antara lain:
1. Jumlah kunjungan pasien rawat jalan.
2. Jumlah pasien masuk dan keluar rawat inap.
3. Statistik RS (BOR,LOS,TOI,BTO,GDR,NDR).
4. Data penyakit pasien rawat jalan dan rawat inap.
5. Dan lain-lain.
Pihak-pihak intern RS. Islam Jakarta Pondok Kopi yang menerima laporan dari
unit RM adalah:

- 32 -
 1. Direksi
2. QMR
3. Komite Medis
4. Manajer rawat jalan
5. Manajer rawat inap
6. Anggaran
7. Pemasaran.
8. Keuangan.

Pihak-pihak ekstern:
1. Dirjen Yan Med DepKes RI.
2. Dinas Kesehatan Propinsi DKI Jakarta.
3. Dinas Kesehatan Kota Jakarta Timur.
Untuk Format laporan, kode diagnosa penyakit , kode tindakan dan prosedur
laporan ektern disesuaikan dengan ketentuan DepKes RI.

U. Administrasi Unit Rekam Medis.

Kegiatan administrasi di bagian rekam medis meliputi administrasi internal unit dan
pelayanan administrasi kepada customer yang meliputi :
1. Membuat rekapitulasi daftar hadir (absen).
2. Membuat pengajuan permohanan ZIS ( Zakat,infaq,shadaqah).
3. Membuat jadwal dan laporan lembur dinas/On Call.
4. Membuat pencatatan kas intern maupun kas kecil unit rekam medis.
5. Membuat daftar ketenagaan di bagian rekam medis.
6. Amprah barang cetakan ,ATK, dll ke bagian logistik.
7. Pembuatan surat intern atau ekstern rekam medis dan mengarsipkanya.
8. Mengarsipkan surat yang masuk ke unit rekam medis.
9. Pendistribusian laporan bagian rekam medis ke unit yang terkait.
10. Melayani permintaan foto copy pemeriksaan penunjang dan legalisir.
11. Melayani permintaan perubahan nama pasien/keluarga.
12. Melayani permintaan legalisir surat kematian.

- 33 -
13. Melayani permintaan salinan surat kematian.
14. Melayani permintaan pengisian klaim asuransi pasien hidup.
15. Melayani permintaan pengisian kalim asuransi pasien meninggal.
16. Melayani permintaan resume medis/data medis untuk kepentingan penagihan
RSIJPK kepada perusahaan atau asuransi.
17. Melayani permintaan resume medis dari pasien , dari perusahaan atau dari
asuransi.
18. Melayani permintaan visumet repartum.

BAB IV
EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU

Evaluasi dan pengendalian mutu di bagian rekam medis dilakukan melalui

a. KIE tingkat unit minimal 1 (satu) bulan sekali.
b. KIE tingkat seksi bersifat insidentil (bila diperlukan).
c. Rapat koordinasi dengan panitia rekam medis – komite medis.
d. Rapat koordinasi dengan unit terkait (lintas
sektoral).
e. Penilaian pelaksanaan pegawai setiap enam bulan sekali.
f. Buku komunikasi.

- 34 -
 BAB IV
PENUTUP

Pedoman penyelenggaraan rekam medis RS. Islam Jakarta Pondok Kopi yang kami
susun sebagai acuan dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan rekam medis, diharapkan
dapat pula dijadikan acuan bagi unit - unit terkait sehingga akan mewujudkan pelayanan
yang sinergi yang pada akhirnya akan meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit.

- 35 -
 Lampiran 1

Direktur Penunjang Klinik

Manajer Rekam Medis

Ka Sie Pendaftaran dan Pengelolaan

Ka. Sie Analisa Data dan Pelaporan
Berkas Rekam Medis

- 36 -
 Lampiran 2

GAMBARAN SDI REKAM MEDIS RS ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI

NO JABATAN PENDIDIKAN PENDIDIKAN JUMLAH

FORMAL INFORMAL
1 Manajer S2 (Spesialis) - Pelatih 1 (satu) orang
an external
manajemen rekam
medis
- Pelatih
an in house
training rekam
medis
2 Kepala Seksi
- Analisa data dan DIII Keperawatan - Seminar external 1 (satu) orang
Pelaporan aspek hukum
rekam medis
- Pelatihan in house
training rekam
medis

- Pendaftaran dan DIII Keperawatan - Pelatih 1 (satu) orang

Pengelolaan RM an external
manajemen rekam
medis
- Pelatihan in house
training rekam
medis
3 Koordinator
- Informasi dan D III Rekam Medis - Pelatihan in house 1 (satu) orang
Penyusunan RM training rekam
medis
- Pelatih
an external
manajemen rekam
medis
- Pendaftaran DIII Keperawatan 1 (satu) orang
- Pelatihan in house
training rekam

- 37 -
 medis
- Pelatih
an external
manajemen rekam
- Verifikasi Asuransi S1 Ekonomi medis 1 (satu) orang

- Pelatih
an external
manajemen rekam
medis
- Pelatihan in house
- Pengolahan Data DIII Perumahsakitan training rekam 1 (satu) orang
medis

- Pelatih
an external
manajemen rekam
medis
- Pelatihan in house
training rekam
medis
4 Pelaksana
- Pendaftaran - DIII Keperawatan - Pelatih 19 (Dua puluh)
(2 orang) an external orang
- S1 Agama Islam manajemen rekam
(1 orang) medis
- SMA (16 orang) - Pelatih
an in house
training rekam
medis
- Informasi dan - DIII Rekam 14 (Empat belas)
Penyusunan RM Medis (1 orang) orang
- D III Komputer - Pelatih
(1 orang) an external
- SMA manajemen rekam
(12 orang) medis

- Pelatih
- Verifikasi Asuransi an in house 1 (satu) orang
Rawat Jalan - SMA training rekam
medis

- Pelatih
an external
manajemen rekam
medis
- Verifikasi Askes 1 (satu) orang
- SMA - Pelatih
an in house
training rekam
medis

- Pelatih
an external
- Pengolahan dan manajemen rekam 7 (tujuh) orang
Pelaporan Data - DIII medis
Rekam Medis (1
orang) - Pelatih

- 38 -
 - SI an in house
Kom (1 orang) training rekam
- DIII medis
Keperawatan (3
orang) - Pelatih
- SMA an external
(2 orang) manajemen rekam
medis

- Pelatih
an in house
training rekam
medis

TOTAL 49 (empat puluh

sembilan) orang

Berdasarkan analisa ketenagaan, SDI rekam medis kekurangan tenaga sebanyak

6 orang.

KLASIFIKASI PENDIDIKAN FORMAL DAN PERSENTASENYA

NO PENDIDIKAN JUMLAH PERSEN

1 S2 (Spesialis) 1 2%
2 S1 Komunikasi 1 2%
3 S1 Ekonomi 1 2%
4 S1 Agama Islam 1 2%
5 DIII Rekam Medis 3 6%
6 DIII Perumah Sakitan 1 2%
7 DIII Keperawatan 8 16%
8 DIII Komputer 1 2%
5 SMA 32 65%

KLASIFIKASI PENDIDIKAN INFORMAL DAN

PERSENTASENYA

NO PENDIDIKAN JUMLAH PERSEN

1 Pelatihan eksternal Rekam Medis 9 18%
(DepKes, Kanwil, dll)
2 Pelatihan internal Rekam Medis 49 100%
3 Belum pernah mengikuti pelatihan 0 0%
eksternal dan internal

- 39 -