I.

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama :
No.RM :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Usia :
Agama :
Pekerjaan :
Tanggal masuk RS :
Tanggal Periksa :

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Sesak

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSMS dengan keluhan sesak napas, sesak dirasakan
sudah 4 hari yang lalu dan semakin memburuk, pasien mengatakan belum pernah
sesak sebelumnya, sesak belum diobati sebelumnya dan pasien baru pertama kali
ke rumah sakit.
Selain itu pasien juga mengeluhkan batuk sejak 1 tahun lebih sebelum
masuk rumah sakit. Batuk disertai dahak berwarna kuning, batuk tidak bertambah
berat namun juga tidak bertambah ringan, batuk semakin memberat jika pasien tidur
datar terlentang, batuk sudah coba diobati dengan obat batuk warung namun karena
tidak kunjung hilang, pasien berhenti minum obat, pasien mengatakan pernah batuk
disertai darah dan sembuh setelah berobat ke puskesmas, pasien tidak pernah
meminum obat rutin selama sebulan lebih atau obat yang membuat urin berwarna
merah, pasien juga menyangkal penurunan berat badan yang drastis dan keluhan
yang sama sebelumnya. Sebulan yang lalu pasien pernah demam namun sudah
sembuh dan belum muncul kembali. Pasien mengakui belum pernah mengalami
sakit yang sama sebelumnya. Riwayat penyakit lain dan alergi disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat keluhan serupa : disangkal
b. Riwayat mondok : disangkal
c. Riwayat OAT : disangkal
d. Riwayat hipertensi : disangkal
e. Riwayat kencing manis : disangkal
f. Riwayat asma : disangkal
g. Riwayat alergi : disangkal
h. Riwayat penyakit lain : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
a. Riwayat keluhan serupa : disangkal
b. Riwayat hipertensi : disangkal
c. Riwayat kencing manis : disangkal
d. Riwayat asma : disangkal
e. Riwayat alergi : disangkal
f. Riwayat paru : disangkal

Riwayat sosial dan exposure

a. Community
Pasien tinggal di rumah bersama kedua orang tua dan seorang
kakak di lingkungan pedesaan yang cukup padat penduduknya.
Hubungan antara pasien dengan tetangga dan keluarga dekat dan baik.
b. Home
Rumah pasien terdiri dari 3 kamar tidur, satu ruang tamu, satu
ruang keluarga, satu dapur, dan satu kamar mandi. Satu kamar masing-
masing dihuni oleh 1-2 orang. Kamar mandi dan jamban di dalam
rumah. Atapnya memakai genteng dan lantai terbuat dari keramik.
 c. Occupational
Pasien bekerja sebagai kuli bangunan. Pembiayaan kebutuhan
sehari-hari terpenuhi. Pembiayaan rumah sakit ditanggung jamkesda.

d. Diet
Pasien mengaku makan sehari 2-3 kali sehari, dengan nasi, sayur dan
lauk pauk seadanya. Pasien mengaku sudah merokok selama 4 tahun
namun semenjak keluhan batuk, pasien berhenti merokok.
(Index brinkman = 12 batang/hari x 4 tahun= 48 Perokok ringan).
Pasien mengaku tidak pernah mengkonsumsi alkohol, ataupun
mengkonsumsi obat-obatan terlarang.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : tampak sakit sedang
2. Kesadaran : compos mentis dengan GCS 15 (E4, V5, M6)
3. Vital sign
TD : 120/80 mmHg
N : 84x/menit
RR : 24x/menit
S : 36.4 oC
4. Tinggi Badan : 165 cm
5. Berat Badan : 55 kg
6. Status Gizi (IMT) : (normoweight)

Status Generalis

Bentuk kepala : Mesocephal, simetris, venektasi temporalis (-)

Rambut : Warna rambut hitam, tidak mudah dicabut,
terdistribusi merata
Mata : Simetris, edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (-/-) normal, pupil isokor
3 mm
Telinga : Discharge (-/-), deformitas (-/-)
Hidung : Discharge (-/-), deformitas (-), nafas cuping hidung (-)
Mulut : Bibir pucat (-), sianosis (-), lidah sianosis (-), atrofi papil
lidah (-)
Leher : Deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
Pulmo
Inspeksi : Dinding dada simetris, retraksi interkostal (-), ketinggalan
gerak (-), jejas (-)
Palpasi : Apex vokal fremitus sinistra = dextra
Basal vokal fremitus sinistra = dextra
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Apex suara dasar vesikuler -+/+, RBH-/-, RBK-/-
Basal suara dasar vesikuler +/+ dan Wheezing-/-
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tampak di SIC V LMCS, kuat angkat (-),
pulsasi epigastrium (-), pulsasi parasternal (-)
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V LMCS dan kuat angkat (+)
Perkusi : Batas atas kanan : SIC II LPSD
Batas atas kiri : SIC II LMCS
Batas bawah kanan : SIC IV LPSD
Batas bawah kiri : SIC V LMCS
Auskultasi : S1>S2 reguler, Gallop (-), Murmur sistolik dan diastolik (-)

Abdomen
Inspeksi : Cembung (+), jaringan parut (-), Strie (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-),nyeri ketok costo
vertebrae (-/-)
Palpasi : Supel, undulasi (-), nyeri tekan (-)
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
 Ekstremitas
Ekstremitas superior Ekstremitas inferior
Pemeriksaan
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Edema - - - -
Sianosis - - - -
Akral dingin - - - -
Reflek fisiologis + + + +
Reflek patologis - - - -

- PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium RSMS tanggal 10/02/2018
Satuan Nilai Normal
Darah Lengkap
Hemoglobin 9.0 (L) g/dL 11.7 – 15.5
Leukosit 23440 (H) U/L 4500 - 12500
Hematokrit 26 (L) % 35 – 47
Eritrosit 3.4 (L) x106 /uL 3.8 – 5.2
Trombosit 308.000 (L) /uL 154000 – 386000
MCV 76.9 L fL 80 – 100
MCH 26.6 pg/cell 26 – 34
MCHC 34.6 % 32 – 36
RDW 20.1 (H) % 11.5 – 14.5
MPV 9.7 fL 9.4 - 12.4
Hitung Jenis
Basofil 0.8 % 0–1
Eosinofil 0 (L) % 2–4
Batang 8.2 (H) % 3–5
Segmen 82.6 (H) % 50 – 70
Limfosit 4.7 (L) % 25 – 40
Monosit 3.5 % 2–8

Satuan Nilai Normal

Kimia Darah
SGOT 39 (H) U/L 15 – 37
SGPT 19 U/L 16 – 63
Ureum 25.8 mg/dl 14.99 – 38.52
Creatinin 0.68 (L) mg/dl 0.7- 1.3
GDS 123 mg/dl ≤ 200
Na 140 mmol/L 134 – 146
K 3.0 (L) mmol/L 3.4 – 4.5
Cl 108 mmol/L 96 – 108
Foto RO Thorax (25 Januari 2018)

11 Februari 2018
Program CT Scan Thorax dengan kontras
Program TCM

12 Februari 2018
TCM Negatif

Foto CT Scan Thorax dengan kontras 13 Februari 2018

Kesan
- Nodul multiple pada segmen 1,2,3 pulmo kanan dan segmen dan segmen 6
pulmo kiri, ukuran terbesar lk 1,9 x 2,7 cm
- Gambaran TB Pulmo
- Bullae multiple pada segmen 1 pulmo kanan
- Massa solid pada mediastinum posterior aspek kanan kiri, ukuran terbesar pada
kiri, lk 3,6 x 3,7 cm

DIAGNOSIS
Community Acquired Pneumonia DD/ Tuberkulosis
Massa paru kanan
Anemia
TERAPI
A. Farmakologi
1. O2 4 lpm NK
2. IVFD RL 20 Tpm
3. PO Cefixime 2x100 mg
4. PO. Ranitidine 2x1
5. PO. MP 2x1
6. PO. PCT 3x1 tab k/p
7. PO. Adver 2x1
8. PO. Kodein 2x10 mg

B. Non Farmakologi
1. Edukasi pasien dan keluarga tentang penyebab, pengobatan, efek samping
obat, cara penularan, dan komplikasi dari penyakit yang diderita.
2. Makan makanan yang bergizi untuk meningkatkan daya tahan tubuh.
3. Apabila terbukti TB, Screening pada anggota keluarga yang lain untuk
tindakan pencegahan juga pengobatan lebih awal jika keluarga lain sudah
tertular.
4. Edukasi tentang kebersihan lingkungan rumah, seperti buka ventilasi
setiap hari agar sinar matahari dan udara masuk sehingga ruangan tidak
lembab.
5. Edukasi gaya hidup sehat yaitu dilarang untuk merokok.
PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pneumonia
1. Definisi
Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan
paru yang disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, virus, jamur, parasit).
Pneumonia yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak
termasuk. Sedangkan peradangan paru yang disebabkan oleh
nonmikroorganisme (bahan kimia, radiasi, aspirasi bahan toksik, obat-
obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis.
2. Etiologi
Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam
mikroorganisme, yaitu bakteri, virus, jamur dan protozoa. Dari
kepustakaan pneumonia komuniti yang diderita oleh masyarakat luar
negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif, sedangkan pneumonia di
rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif sedangkan
pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob. Akhir-akhir
ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri
yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti
adalah bakteri Gram negatif.
3. Klasifikasi Pneumonia
Berdasarkan klinis dan epideologis :
a. Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)
b. Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia / nosocomial
pneumonia)
 c. Pneumonia aspirasi
d. Pneumonia pada penderita Immunocompromised
Berdasarkan bakteri penyebab
a. Pneumonia bakterial / tipikal.
Dapat terjadi pada semua usia. Beberapa bakteri mempunyai
tendensi menyerang sesorang yang peka, misalnya Klebsiella pada
penderita alkoholik, Staphyllococcus pada penderita pasca infeksi
influenza.
b. Pneumonia atipikal, disebabkan Mycoplasma, Legionella dan
Chlamydia
c. Pneumonia virus
d. Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder. Predileksi
terutama pada penderita dengan daya tahan lemah
(immunocompromised)
4. Diagnosis
a. Anamnesis
Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam, menggigil, suhu
tubuh meningkat dapat melebihi 40C, batuk dengan dahak mukoid atau
purulen kadang-kadang disertai darah, sesak napas dan nyeri dada.
b. Faktor risiko
 Umur, lebih rentan pada usia >65 tahun.
 Infeksi saluran napas atas yang tidak ditangani.
 Merokok.
 Penyakit penyerta: DM, PPOK, gangguan neurologis, gangguan
kardiovaskuler.
 Terpajan polutan/ bahan kimia berbahaya.
 Tirah baring lama.
 Imunodefisiensi, dapat disebabkan oleh penggunaan steroid jangka
panjang, malnutrisi, HIV.
c. Pemeriksaan fisik
 Pasien tampak sakit berat, kadang disertai sianosis
 Suhu tubuh meningkat dan nadi cepat.
  Respirasi meningkat tipe cepat dan dangkal.
 Sianosis.
 Nafas cuping hidung.
 Retraksi interkostalis disertai tanda pada paru, yaitu:
- Inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu
bernapas
- Palpasi fremitus dapat meningkat,
- Perkusi redup,
- Auskultasi terdengar suara napas bronkovesikuler sampai
bronkial yang mungkin disertai ronki basah halus, yang
kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi.
d. Periksaan penunjang
 Gambaran radiologi
Foto toraks (PA/lateral) merupakan pemeriksaan penunjang
utama untuk menegakkan diagnosis. Gambaran radiologis dapat
berupa infiltrat sampai konsolidasi dengan "air broncogram",
penyebab bronkogenik dan interstisial serta gambaran kaviti.
 Pemeriksaan labolatorium
Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah
leukosit, biasanya lebih dari 10.000/ul kadang-kadang mencapai
30.000/ul, dan pada hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke
kiri serta terjadi peningkatan LED.
5. Terapi
Terapi definitif dapat dilakukan menggunakan antibiotik sebagai
berikut:
a. Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP), yaitu:
 Golongan Penisilin: penisilin V, 4x250-500 mg/hari (anak 25-50
mg/kbBB dalam 4 dosis), amoksisilin 3x250-500 mg/hari (anak
20-40 mg/kgBB dalam 3 dosis), atau sefalosporin golongan 1
(sefadroksil 500-1000mg dalam 2 dosis, pada anak 30
mg/kgBB/hari dalam 2 dosis)
 TMP-SMZ
  Makrolid
b. Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP),yaitu:
 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan), Sefotaksim,
Seftriakson dosis tinggi.
 Makrolid: azitromisin 1x500 mg selama 3 hari (anak 10
mg/kgBB/hari dosis tunggal).
 Fluorokuinolon respirasi: siprofloksasin 2x500 mg/hari.
6. Edukasi
a. Edukasi
Edukasi diberikan kepada individu dan keluarga mengenai
pencegahan rekurensi dan pola hidup sehat, termasuk tidak merokok.
b. Pencegahan
Dilakukan dengan vaksinasi, terutama bagi golongan risiko tinggi,
seperti orang usia lanjut, atau penderita penyakit kronis. Vaksin yang
dapat diberikan adalah vaksinasiinfluenza (HiB) dan vaksin
pneumokokal.
7. Komplikasi
a. Efusi pleura.
b. Empiema.
c. Abses paru
d. Pneumotoraks
e. Gagal napas.
f. Sepsis.
8. Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
B. TUBERKULOSIS (TB)
1. Definisi
Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit yang disebabkan oleh
Mycobacterium tubeculosis. Pasien TB dikelompokan berdasarkan
pemeriksaan bakteriologisnya dengan pemeriksaan mikroskopis langsung,
biakan atau tes diagnostik cepat. TB berdasarkan lokasi anatomi dibagi
menjadi dua yaitu TB Paru dan TB ekstraparu. Klasifikasi TB berdasarkan
pengobatan sebelumnya dibagi menjadi beberapa yaitu:
a. Pasien baru TB
 Belum pernah mendapat OAT atau
 Konsumsi OAT < 1bulan
b. Pasien Kambuh
 Konsumsi OAT >1 bulan atau >28 dosis
 Dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap namun masih saat ini
didiagnosis TB berdasarkan bakteriologis atau klinis
c. Pasien Putus Obat
 Pasien yang pernah minum OAT >1 bulan namun lost follow up
d. Pasien Gagal Terapi
 Pasien konsumsi OAT >1bulan
 Dinyatakan gagal pada pengobatan terakhir
2. Penegakkan Diagnosis
Penegakan diagnosis TB dilihat dari anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan gold standar untuk pasien TB adalah
cek sputum sewaktu, pagi, sewaktu.
a. Anamnesis
 Gejala pada pasien TB paru biasanya adalah batuk berdahak ≥ 2
minggu. Batuk dapat bercampur darah atau batuk darah. Keluhan dapat
disertai sesak napas, nyeri dada atau pleuritic chest pain (bila disertai
peradangan pleura), badan lemah, nafsu makan menurun, berat badan
menurun, malaise, berkeringat malam tanpa kegiatan fisik, dan demam
meriang lebih dari 1 bulan.
b. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dari TB pada umumya akan ditemukan pasien
Demam (pada umumnya subfebris, walaupun bisa juga tinggi sekali),
respirasi meningkat, berat badan menurun (BMI pada umumnya <18,5).
Pada auskultasi terdengar suara napas bronkhial/amforik/ronkhi
basah/suara napas melemah di apex paru, tergantung luas lesi dan
kondisi pasien.
c. Pemeriksaan Penunjang
 Darah: limfositosis/ monositosis, LED meningkat, Hb turun.
 Pemeriksaan mikroskopis kuman TB (Bakteri Tahan Asam/ BTA)
atau kultur kuman dari specimen sputum/ dahak sewaktu-pagi-
sewaktu.
 Tes tuberkulin (Mantoux test).
Pembacaan hasil uji tuberkulin yang dilakukan dengan cara
Mantoux (intrakutan) dilakukan 48-72 jam setelah penyuntikan
dengan mengukur diameter transversal. Uji tuberkulin dinyatakan
positif yaitu:
- Pada kelompok dengan imunokompeten termasuk anak
dengan riwayat imunisasi BCG diameter indurasinya > 6 mm.
- Pada kelompok dengan imunokompromais (HIV, gizi buruk,
keganasan dan lainnya) diameter indurasinya > 5mm.
 Radiologi dengan foto toraks PA-Lateral/ top lordotik.
Pada TB, umumnya di apeks paru terdapat gambaran bercak-
bercak awan dengan batas yang tidak jelas atau bila dengan batas
jelas membentuk tuberkuloma. Gambaran lain yang dapat
menyertai yaitu, kavitas (bayangan berupa cincin berdinding tipis),
 pleuritis (penebalan pleura), efusi pleura (sudut kostrofrenikus
tumpul).

3. Standar Diagnosis
4. Faktor Risiko
Faktor risiko yang membuat seseorang terkena TB Paru antara lain:
a. Paparan orang atau komunitas TB
b. Travelling ke daerah dengan endemis TB
c. Sanitasi rumah yang kurang sehat (udara lembab)
d. Infeksi HIV
5. Tahapan Pengobatan TB
a. Tahap Awal
Pengobatan diberikan setiap hari. Tahap ini dimaksudkan untuk
secara efektif menurunkan jumlah kuman yang ada dalam tubuh pasien
dan meminimalisir pengaruh dari sebagian kecil kuman yang mungkin
sudah resisten sejak sebelum pasien mendapatkan pengobatan. Tahap
ini berlangsung 2 bulan.
 b. Tahap Lanjutan
Pengobatan tahap lanjutan merupakan tahap yang penting untuk
membunuh sisa-sisa kuman yang masih ada dalam tubuh.
6. Obat TB

Kategori 1 : 2(RHZE)/4(RH)3
Kategori 2 : 2(RHZE)S/(RHZE)/5(RH)3E3
7. Paduan OAT KDT Lini Pertama dan Peruntukannya
a. Kategori-1 : 2(HRZE) / 4(HR)3
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru:
• Pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis
• Pasien TB paru terdiagnosis klinis
• Pasien TB ekstra paru

b. Kategori-2: 2(HRZE)S / (HRZE) / 5(HR)3E3)

 Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang pernah
diobati sebelumnya (pengobatan ulang):
• Pasien kambuh
• Pasien gagal pada pengobatan dengan paduan OAT kategori 1
sebelumnya
• Pasien yang diobati kembali setelah putus berobat (lost to follow-up)

8. Pemantauan kemajuan dan hasil pengobatan TB