Rencana Pelaksanaan Ronde Keperawatan Pada Pasien An “A”

Dengan Masalah Keperawatan Ketidakefektifan Pola Nafas

Pada Diagnosa Medis Pneumonia Di Ruang Irna Anak
Rumah Sakit Umum Daerah Patut Patuh Patju
2018

Topik : Asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah keperawatan

ketidakefektifan pola nafas pada diagnosa Pneumonia
Sasaran : Perawat Pelaksana, Mahasiswa keperawatan, dan Pasien.
Hari/tanggal : Jumat, 06 Juli 2018
Waktu : 60 menit. (Pkl 09.00-10.00 WIB)
Tujuan
1. Tujuan umum :
Menyelesaikan masalah pasien yang belum teratasi yaitu ketidakefektifan pola
nafas
2. Tujuan khusus :
a. Menjastifikasi masalah yang belum teratasi.
b. Mendiskusikan masalah dengan perawat primer, dan tim kesehatan lain.
c. Menemukan alasan ilmiah terhadap masalah pasien.
d. Merumuskan intervensi keperawatan yang tepat sesuai masalah pasien.
e. Sasaran
f. Perawat pelaksana, mahasiswa keperawatan, dan pasien.
Materi
1. Teori Asuhan Keperawatan pasien dengan Pneumonia Berat.
2. Masalah yang muncul pada pasien dengan Pneumonia Berat dan intervensi
keperawatan pada pasien Pneumonia Berat dengan masalah ketidakefektifan
pola nafas.
Metode
a. Diskusi
Media
a. Dokumen/status pasien
b. Sarana diskusi : laptop, kertas, dan bullpen
Kegiatan Ronde Keperawatan
Waktu Tahap Kegiatan Pelaksana Kegiatan Tempat
pasien
1 hari sebelum Pra-ronde Pra-ronde Penanggung - Nurse
ronde keperawata a. Menentukan jawab station
keperawatan n kasus dan
topik
b. Menentukan
tim ronde
c. Menentukan
literatur
d. Membuat
proposal
e. Mempersiapka
n pasien
f. Diskusi
pelaksanaan
Hari ronde Ronde Pembukaan Kepala - Nurse
keperawatan keperawata 1. Salam ruangan station
5 menit n pembuka (KaRu)
2. Memperkenal
kan tim ronde
3. Menyampaika
n identitas dan
masalah
pasien
4. Menjelaskan
tujuan ronde
keperawatan
yang akan
dilakukan
5. Penyajian
 masalah

30 menit 1. Memberi Perawat Mendengar Ruang

salam dan primer kan infeksius
memperkenalk II
an pasien dan
keluarga
kepada tim
ronde
2. Menjelaskan
riwayat
penyakit dan
keperawatan
pasien
3. Menjelaskan
masalah
pasien dan
rencana
tindakan yang
telah
dilaksanakan Karu, PP,
dan serta perawat Memberika
menetapkan konselor n respon
prioritas yang dan
perlu menjawab
dilakukan pertanyaan
6. Validasi data
Mencocokan dan
menjelaskan
kembali data yang
telah disampaikan
5. Diskusi antar
 anggota tim dan
pasien tentang
masalah
keperawatan
tersebut
6. Pemberian
justifikasi oleh
perawat primer
atau perawat
konselor atau
kepala ruangan
tentang masalah
pasien serta
rencana tindakan
yang akan
dilakukan
7. Menentukan
tindakan
keperawatan pada
masalah prioritas
yang telah
ditetapkan
10 menit Pasca ronde Pasca ronde Karu, - Nurse
1. Evaluasi dan supervisor, station
rekomendasi perawat
intervensi konselor,
keperawatan pembimbing
2. Penutup

Kriteria evaluasi
1. Struktur
a. Ronde keperawatan dilaksanakan di ruang keperawatan
b. Peserta ronde keperawatan hadir di tempat pelaksanaan ronde keperawatan
c. Persiapan dilakukan 1 hari sebelumnya
2. Proses
a. Peserta mengikuti kegiatan dari awal hingga akhir
b. Seluruh peserta berperan aktif dalam kegiatan ronde sesuai peran yang telah
ditentukan
3. Hasil
a. Pasien puas dengan hasil kegiatan
b. Masalah pasien dapat teratasi
c. Perawat dapat :
1) Menumbuhkan cara berfikir yang kritis dan sistematis
2) Meningkatkan validitas data pasien
3) Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosa keperawatan, menumbuhkan
pemikiran tentang tindakan keperawatan yang berorientasi pada masalah pasien
4) Meningkatkan kemampuan memodifikasi rencana asuhan keperawatan
5) Meningkatkan kemampuan jastifikasi
6) Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja
Pengorganisasian
1. Kepala ruang :
2. PP I :
PP II :
3. PA I :
PA II :
4. Perawat konselor :
5. Pembimbing :
6. Supervisor :
 MATERI RONDE KEPERAWATAN PADA DIAGNOSA MEDIS KAD
(ASIDOSIS METABOLIK)

A. Definisi
Mengacu pada kondisi di mana keseimbangan asam-basa tubuh terganggu
karena peningkatan produksi asam atau berkurang ekskresi dan penurunan
produksi bikarbonat. Kondisi ini pada akhirnya dapat menyebabkan asidemia atau
keasaman darah, di mana pH arteri turun di bawah 7,35. Jika kondisi ini tidak
diobati, dapat mempengaruhi sistem saraf pusat dan menyebabkan koma dan
bahkan kematian.
Asam biasanya diproduksi sebagai produk sampingan dalam sejumlah aktivitas
metabolisme termasuk pemecahan lemak. Keseimbangan normal antara asam dan
basa dikelola oleh bikarbonat, yang menetralisir asam, sehingga mencegah
akumulasi berlebihan asam. Oleh karena itu, faktor-faktor yang memberikan
kontribusi ke salah satu kelebihan produksi asam atau penurunan produksi normal
bikarbonat dapat menyebabkan asidosis metabolik.
Asidosis Metabolik adalah suatu keadaan dimana keasaman darah yang
berlebihan, ditandai dengan rendahnya kadar bikarbonat dalam darah. Bila
peningkatan keasaman melampaui sistem penyangga pH, darah akan benar-benar
menjadi asam.
keadaan ini menyebabkan penurunan pH darah, pernafasan menjadi lebih cepat
dan lebih dalam sebagai usaha tubuh untuk menurunkan kelebihan asam dalam
darah dengan cara menurunkan jumlah CO2, dan pada akhirnya, ginjal ikut
berusaha mengkompensasi keadaan tersebut dengan cara mengeluarkan lebih
banyak asam dalam air kemih. Namun kedua usaha tubuh tersebut bisa
terlampaui apabila tubuh terus menerus menghasilkan asam terlalu banyak,
sehingga terjadi asidosis berat dan berakhir dengan keadaan koma.
B. Penyebab
Ada tiga kelompok utama yang menyebabkan asidosis metabolik, yaitu:
1)Jumlah asam dalam tubuh dapat meningkat jika mengkonsumsi suatu asam atau
suatu bahan yang diubah menjadi asam. Sebagian besar bahan yang menyebabkan
asidosis bila dimakan dianggap beracun. Contohnya adalahzat anti beku (etilen
glikol) dan metanol (alkohol kayu). Overdosis aspirin juga dapat menyebabkan
asidosis metabolik.
2)Asidosis metabolik bisa terjadi jika ginjal tidak mampu untuk membuang asam
dalam jumlah yang semestinya. Bahkan jumlah asam yang normalpun bisa
menyebabkan asidosis jika ginjal tidak berfungsi secara normal. Kelainan fungsi
ginjal ini dikenal sebagai asidosis tubulus renalis, yang bisa terjadi pada penderita
gagal ginjal atau penderita kelainan yang mempengaruhi kemampuan ginjal untuk
membuang asam.
3)Tubuh dapat menghasilkan asam yang lebih banyak melalui metabolisme. Tubuh
dapat menghasilkan asam yang berlebihan sebagai suatu akibat dari beberapa
penyakit; salah satu diantaranya adalah diabetes melitus tipe I. Jika diabetes tidak
terkendali dengan baik, tubuh akan memecah lemak dan menghasilkan asam yang
disebut keton. Asam yang berlebihan juga ditemukan pada syok stadium lanjut,
dimana asam laktat dibentuk dari metabolisme gula.
Kelainan metabolik dapat menyebabkan asidosis. Penggunaan lemak
daripada karbohidrat, untuk menurunkan energi, seperti dalam kasus diabetes
mellitus, dapat menyebabkan produksi berlebihan asam. Pemecahan lemak
menghasilkan keton dan meningkatkan tingkat asam dalam tubuh. Kondisi ini
disebut sebagai ketoasidosis diabetik.
Kadang-kadang, seperti ketidakseimbangan pH dapat terjadi bahkan tanpa
produksi berlebihan asam. Misalnya, dalam kasus orang yang menderita gagal
ginjal, ginjal mungkin gagal untuk mengeluarkan asam melalui urin.
Jadi bisa kita simpulkan penyebab utama dari asidosis metabolik yaitu :
gagal ginjal, kelainan bentuk ginjal (Asidosis Tubulus Renalis), Ketaoasidosis
Dieabetikum, Betambahnya asam laktat (Asidosis Laktat), Kehilangan basa
(misalnya bikarbonat) melalui saluran pencernaan karena diare, ileostomi atau
kolostomi, dan Bahan beracun seperti etilen glikol, overdosis salisilat, metanol,
paraldehid, asetazolamid atau amonium klorida.
C. Gejala
 Meskipun asidosis metabolik biasanya ditandai dengan napas yang cepat, gejala
mungkin tidak spesifik, dan bisa bervariasi tergantung pada penyebab yang
mendasarinya. Namun, beberapa gejala umum adalah:
 Nyeri dada
 sakit kepala
 jantung berdebar
 nyeri otot dan tulang
 kelemahan otot
 sakit perut, dll
Pada ketoasidosis diabetik, pasien mungkin menderita dari kadar gula darah tinggi
dan dehidrasi. Seperti kondisi ini dapat mempengaruhi sistem saraf pusat, individu
mungkin mengalami:
 kecemasan dan kantuk progresif
 Mual
 muntah
 kehilangan nafsu makandan
 penurunan berat badan adalah beberapa gejala lainnya.
Dalam kondisi ekstrim, dapat menyebabkan komplikasi parah seperti:
 pingsan
 koma dan
 kejang

D. Pengobatan
Dokter umumnya melakukan tes darah seperti analisis gas darah dan jumlah sel
darah lengkap untuk mendiagnosa kondisi. Pengobatan tergantung pada penyebab
yang mendasarinya. Namun, jika pH darah turun di bawah 7,1, kondisi dapat
memerlukan administrasi bikarbonat intravena untuk menetralisir asam.
Dalam kasus yang parah, dialisis mungkin diperlukan. Ventilasi mekanis juga
digunakan untuk meringankan masalah pernapasan.
Memantau dan mengendalikan faktor yang bertanggung jawab untuk
menyebabkan kondisi ini adalah cara terbaik untuk mencegah kondisi dari
memburuk. Seperti misalnya, mengendalikan penyebab seperti diabetes dapat
 membantu mengontrol penyakit pada pasien diabetes. Asidosis metabolik sering
merupakan gejala dari beberapa penyakit serius seperti gagal ginjal dan jantung
dan diabetes. Jadi pemantauan yang tepat dari gejala kondisi ini akan sangat
membantu dalam mencegah komplikasi.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN K
DENGAN ASIDOSIS METABOLIK (KAD)

A. Pengkajian
1. Biodata
a. Identitas klien
Nama : Tn. K
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : kristen
Pekerjaan : pensiun
Tanggal masuk : 4 Februari 2014
Informan : Pasien, Keluarga Pasien, dan RM
Diagnosa medis : KAD (keto Asidosis Diabetikum)
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. S
Umur : 38 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : kristen
Pendidikan : sarjana
Pekerjaan : PNS
Hubungan dengan klien : anak klien
2. Survey primer
Airway: adanya busa dari mulut klien, nafas bau aseton
Breathing : frekuensi pernafasan cepat dan dalam, RR 30X/menit
Circulation : TD 100/70 mmHg
HR 60 X/menit
GDS : high
 Capillary refill : > 2 detik
Disability : letargi
3. Survey sekunder
a. Keluhan utama
Lemah, sakit kepala, sulit bergerak/berjalan, disorientasi, nafas cepat dan dalam,
klien juga mengalami mual, muntah
b. Riwayat penyakit sekarang
Klien datang dengan keluarganya, anak klien mengatakan sebelum di bawa ke RS
klien mengatakan sakit kepala, mual, muntah, sulit bergerak/berjalan, sesak nafas,
lama-lama klien tampak lemah hingga klien disorientasi.
c. Riwayat penyakit sebelumnya
Anak klien mengatakan kalau klien memiliki riwayat penyakit DM.
d. Riwayat penyakit keluarga
Menurut sepengetahuan keluarga tidak ada anggota keluarga yang menderita
penyakit DM.
e. Pemeriksaan fisik
1) Sistem pernafasan
Klien tampak lapar O2, mulut klien berbusa dan nafas klien bau aseton.
2) Sistem saraf
Pada saat datang ke IGD klien disorientasi, lama-lama tampak mengantuk, letargi,
stupor, koma, hingga aktifitas kejang.
3) Sistem muskuloskeletal
Klien tampak lemah, letih, sulit bergerak, tonus otot menurun

Kekuatan otot
1 1

1 1
4) Sistem integumen
Kulit kering/bersisik, turgor kulit jelek, capillary refill > 2 detik
5) Sistem endokrin
 Adanya masalah pada organ pankreas sehingga produksi insulin menurun yang
mengakibatkan kadar gula dalam darah menjadi tinggi (hiperglikemia).
Pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan metabolik dengan peningkatan gula
darah).
6) Nutrisi
Keluarga mengatakan nafsu makan klien menurun dalam 2 minggu terakhir ini,
terjadi penurunan berat badan, klien juga mengalami mual, muntah sebelum di
bawa ke RS
7) Pola eliminasi
Terjadi perubahan pola berkemih (poliuria), dan berkenbang menjadi
oliguria/anuria, bising usus hiperaktif
8) Seksualitas
Biasanya masalah impoten pada laki-laki.
f. Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan darah Nilai Normal
pH rendah (5-6,8) 7,35-7,45
PCO2 turun (10-30 mmHg) 35-45 mmHg
Keton serum positif Negatif
Kreatinin naik 0,7-1,2 mg/dL
Hb dan Ht naik 13,5-18,0 g/dL dan 40-54%
Leukositosis 4.000-11.000/ul
2) Elektrolit
Fosfor menurun 2,5-4,5 mEq/l
Kalium dan Natrium rendah 3,5-5 mEq/l dan 135-145 mEq/l
3) Urinalisa
Adanya Leukosit dalam urin
Adanya Glukosa dalam urin
4) Ekg
Pada EKG gelombang T naik
g. Medikasi
Ranitidin 1 A
Ketorolac 1 A
 RI (bolus insulin kerja cepat) 0,1 iu/kgBB

B. Diagnosa Keperawatan
1. Data fokus
Ds ;
 Keluarga mengatakan sebelum dibawa ke RS klien mengeluh lemas, letih, sakit
kepala, kesulitan bergerak/berjalan.
 Keluarga mengatakan klien memiliki riwayat DM
 Keluarga mengatakan nafsu makan klien menurun sejak 2 minggu yang lalu
 Keluarga juga mengatakan klien mengalami mual, muntah
Do ;
 Klien tampak lemah, kesulitan bergerak dan tidak mampu berjalan
 Kulit klien kering/bersisik, turgor kulit jelek, capillary refill > 2 detik
 Vital sign : TD 100/70 mmHg, RR 30 X/menit, HR 60 X/menit
 Frekuensi nafas klien cepat dan dalam
 Klien tampak kurus
 Terjadi oliguria pada klien
 Mulut klien berbusa dan nafasnya berbau aseton
 Bising usus hiperaktif
2. Analisa data
Symptom Problem Etiologi
Ds ; Kekurangan volume Kegagalan mekanisme
 Keluarga mengatakan cairan regulasi (diuresis
sebelum dibawa ke RS osmotik akibat
klien mengeluh lemas, hiperglikemia)
letih.
Do ;
 Kulit klien tampak
kering/bersisik, turgor
kulit jelek, capillary
refill > 2 detik
 HR 60 X/menit
 Klien mengalami
oliguria
Ds ; Ketidak seimbangan Ketidak mampuan
 Keluarga mengatakan nutrisi : kurang dari untuk mencerna
nafsu makan klien kebutuhan tubuh makanan (ketidak
menurun selama 2 cukupan insulin)
minggu terakhir
 Keluarga mengatakan
klien memiliki riwayat
DM
 Keluarga juga
mengatakan klien
mengalami mual,
muntah
Do ;
 Klien tampak kurus
 Vital sign ; TD
100/70 mmHg, RR 60
X/menit
 Peristaltik usus klien
hiperaktif
Ds ; Ketidak efektifan pola Hiperventilasi
Do ; nafas (kompensasi asidosis
 Mulut klien berbusa metabolik)
dan nafas klien berbau
aseton
 Frekuensi nafas klien
cepat dan dalam
 RR 30 X/menit
3. Prioritas masalah
a. Ketidakefektifan pola nafas b/d hiperventilasi (kompensasi asidosis metabolik)
b. Kekurangan volume cairan b/d kegagalan mekanisme regulasi (diuresis osmotik
akibat hiperglikemia)
c. Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidak mampuan
untuk mencerna makanan (ketidak cukupan insulin)

C. Rencana Keperawatan

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI

KEPERAWATAN KRITERIA
HASIL
1. Ketidak efektifan NOC : NIC :
pola nafas b/d
1. Respiratory status : Airway Management
hiperventilasi Ventilation 1. Monitor respirasi dan status
2. Respiratory status : O
Definisi : Pertukaran Airway patency 2. Buka jalan nafas, guanakan
udara inspirasi
3. Vital sign Status teknik chin lift atau jaw thrust
dan/atau ekspirasi Setelah dilakukan bila perlu
tidak adekuat tindakan 3. Posisikan pasien untuk
keperawatan selama memaksimalkan ventilasi
3X24 4.
jam Auskultasi suara nafas, catat
diharapkan adanya suara tambahan
pertukaran 5.
udara Identifikasi pasien perlunya
kembali adekuat pemasangan alat jalan nafas
dengan kriteria buatan
hasil: 6. Pasang mayo bila perlu
7.
1. Mendemonstrasikan Keluarkan sekret dengan
batuk efektif dan batuk atau suction
suara nafas 8.
yang Kolaborasi dengan ahli
bersih, tidak ada fisioterapi untuk melakukan
sianosis dan fisioterapi dada
 dyspneu (mampu Terapi oksigen
mengeluarkan 1. Observasi adanya tanda tanda
sputum, mampu hipoventilasi
bernafas dengan
2. Monitor adanya kecemasan
mudah, tidak ada pasien terhadap oksigenasi
pursed lips) 3. Monitor aliran oksigen
2. Menunjukkan jalan
4. Bersihkan mulut, hidung dan
nafas yang paten secret trakea
(klien tidak merasa
5. Pertahankan jalan nafas yang
tercekik, irama paten
nafas, frekuensi
6. Atur peralatan oksigenasi
pernafasan dalam
7. Pertahankan posisi pasien
rentang normal, Vital sign Monitoring
tidak ada suara
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan
nafas abnormal) RR
3. Tanda Tanda vital
2. Monitor VS saat pasien
dalam rentang berbaring, duduk, atau berdiri
normal (tekanan
3. Monitor kualitas dari nadi
darah, nadi,
4. Monitor frekuensi dan irama
pernafasan) pernapasan
5. Monitor suara paru
6. Monitor pola pernapasan
abnormal
7. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
8. Monitor sianosis perifer
9. Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
10. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
 11. Catat adanya fluktuasi
tekanan darah Monitor TD,
nadi, RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
12. Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
2. Kekurangan Volume NOC: NIC :
Cairan b/d
1. Fluid balance Fluid management
kegagalan 2. Hydration 1. Monitor status hidrasi (
mekanisme regulasi3. Nutritional Status : kelembaban membran
Definisi : Penurunan Food and Fluid mukosa, nadi adekuat,
cairan intravaskuler, Intake tekanan darah ortostatik ),
interstisial, dan/atau Setelah dilakukan jika diperlukan
intrasellular. Ini tindakan 2. Monitor vital sign
mengarah ke keperawatan selama
3. Monitor masukan makanan /
dehidrasi, 3x24 jam cairan dan hitung intake
kehilangan cairan diharapkan rehidrasi kalori harian
dengan pengeluaran tercapai dengan
4. Monitor status nutrisi
sodium kriteria hasil : 5. Pertahankan catatan intake
1. Mempertahankan dan output yang akurat
urine output sesuai
6. Berikan cairan IV pada suhu
dengan usia dan BB, ruangan
BJ urine normal, HT
7. Berikan penggantian
normal nesogatrik sesuai output
2. Tekanan darah,
8. Atur kemungkinan tranfusi
nadi, suhu tubuh
9. Persiapan untuk tranfusi
dalam batas normal10. Dorong masukan oral
3. Tidak ada tanda
11. Dorong keluarga untuk
tanda dehidrasi, membantu pasien makan
Elastisitas turgor
12. Tawarkan snack ( jus buah,
kulit baik, membran buah segar )
mukosa lembab,
13. Kolaborasikan pemberian
 tidak ada rasa haus cairan IV
yang berlebihan 14. Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul
meburuk
3. Ketidakseimbangan NOC : NIC :
nutrisi : kurang dari
1. Nutritional Status : Nutrition Management
kebutuhan tubuh b/d food and Fluid
1. Kaji adanya alergi makanan
ketidakmampuan Intake 2. Monitor jumlah nutrisi dan
untuk mencerna
2. Nutritional Status : kandungan kalori
makanan nutrient Intake 3. Kaji kemampuan pasien
Setelah dilakukan untuk mendapatkan nutrisi
Definisi : Intake tindakan yang dibutuhkan
nutrisi tidak cukup keperawatan selama
4. Berikan makanan yang
untuk keperluan 3x24 jam terpilih ( sudah
metabolisme tubuh. diharapkan intake dikonsultasikan dengan ahli
nutrisi adekuat gizi)
dengan kriteria hasil
5. Berikan substansi gula
: 6. Berikan informasi tentang
1. Adanya kebutuhan nutrisi
peningkatan berat
7. Yakinkan diet yang dimakan
badan sesuai dengan mengandung tinggi serat
tujuan untuk mencegah konstipasi
2. Berat badan ideal
8. Anjurkan pasien untuk
sesuai dengan tinggi meningkatkan intake Fe
badan 9. Anjurkan pasien untuk
3. Mampu meningkatkan protein dan
mengidentifikasi vitamin C
kebutuhan nutrisi 10. Ajarkan pasien bagaimana
4. Tidak ada tanda membuat catatan makanan
tanda malnutrisi harian.
5. Menunjukkan
11. Kolaborasi dengan ahli gizi
peningkatan fungsi untuk menentukan jumlah
 pengecapan dari kalori dan nutrisi yang
menelan dibutuhkan pasien.
6. Tidak terjadi Nutrition Monitoring
penurunan berat
1. Monitor adanya penurunan
badan yang berarti berat badan
2. Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa dilakukan
3. Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
4. Monitor lingkungan selama
makan
5. Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
6. Monitor turgor kulit
7. Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
8. Monitor mual dan muntah
9. Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
10. Monitor makanan kesukaan
11. Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
12. Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
13. Monitor kalori dan intake
nuntrisi
14. Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
15. Catat jika lidah berwarna
magenta
 16. Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan

D. Implementasi dan Evaluasi

No. Diagnosa Impementasi Evaluasi

Dx keperawatan
1 Ketidakefektifan  Mengkaji airway, S;
pola nafas b/d breathing, dan O;
hiperventilasi circulation  Mulut klien bersih, tidak

(kompensasi asidosis Memberikan terapi O2 ada busanya lagi
metabolik) 4 lpm melalui nasal  Frekuensi nafas klien
 Memasang monitor dalam batas normal
untuk memantau vital  Tidak ada suara nafas
sign tambahan
 Melakukan suction  RR 25 X/menit
 Berkolaborasi dengan A;
dokter untuk  Pertahankan kepatenan
pemasangan OPA dan jalan nafas
ETT P;
 Pasang OPA dan ETT,
jika O2 melalui kanul
tidak maksimal
2 Kekurangan volume Mengobservasi tanda- S;
cairan b/d kegagalan tanda dehidrasi O;
mekanisme regulasi Mempertahankan  Aliran infus lancar
(diuresis osmotik intake dan output  UO selama 4 jam di IGD
akibat cairan sebanyak 200 cc
hiperglikemia)  Memberikan terapi IV A;
NaCl  Pertahankan intake dan
  Berkolaborasi dengan output cairan
dokter dalam P;
pemberian terapi IV  Terapi cairan diganti RL
3 Ketidak seimbangan Mengkaji intake dan S;
nutrisi : kurang dari output nutrisi klien O;
kebutuhan tubuh b/d Memasang NGT  NGT sudah terpasang
ketidak mampuan sesuai ukuran A;
untuk mencerna  Berkolaborasi dengan Pertahankan intake dan
makanan (ketidak ahli gizi dalam output nutrisi klien
cukupan insulin) penberian diet P;
 Berikan diet sesuai
anjuran ahli gizi setelah
kondisi klien stabil

http://endangkharis.blogspot.com/2016/01/v-behaviorurldefaultvmlo.html