Buku 2 P2KB PDSRI Koreksi IDI 2008 Dr. Aziza

BUKU ISIAN PELAKSANAAN DAN PENILAIAN KEGIATAN P2KB
(BUKU LOG)
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI DAN KOLEGIUM RADIOLOGI
INDONESIA
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI INDONESIA.

KATA PENGANTAR
Assalamualaikum Wr Wb
Puji Syukur kita panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena buku Isian Pelaksanaan
dan Penilaian Kegiatan PENGEMBANGAN & PENDIDIKAN KEPROFESIAN
BERKELANJUTAN (P2KB) yang mengacu dari buku petunjuk teknis program P2KB
PDSRI 2007 telah selesai dibuat. Buku ini wajib dimiliki dan digunakan bagi seluruh anggota
Spesialis Radiologi di Indonesia.
Buku ini merupakan buku pegangan bagi seluruh anggota PDSRI dalam kegiatan P2KB
sehari – hari yang disusun oleh Tim Penyusun Komisi P2KB PDSRI yang penggunaannya
disahkan oleh Ketua Kolegium Radiologi Indonesia dan Ketua PDSRI tanggal 7 Desember
2007 di Jakarta.
Tim Penyusun menyadari buku Isian pelaksanaan kegiatan P2KB ini masih banyak
kekurangannya. Oleh karena itu saran dan perbaikan dari setiap anggota PDSRI akan sangat
kami hargai.
Jakarta, 7 Desember 2007
Tim Penyusun
SAMBUTAN KETUA PDSRI
Assalamualaikum Wr. Wb
Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT berkat rahmat dan perkenanNya maka buku
Isian Pelaksanaan dan Penilaian Kegiatan PENGEMBANGAN & PENDIDIKAN
KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (P2KB) dapat diselesaikan dengan baik.
Tujuan penerbitan buku ini adalah sebagai pegangan bagi seluruh anggota PDSRI dan
merupakan panduan dalam kelengkapan administrasi bagi kompetensi Dokter Spesialis
Radiologi Indonesia. Buku ini sangat berarti dalam penilaian seorang Dokter Spesialis
Radiologi untuk mendapatkan sertifikat kompetensi dan persyaratan administrasi untuk
mendapakan izin praktek yang harus diperbaharui setiap 5 tahun. Isinya mengacu kepada
kurikulum program pendidikan Dokter Spesialis Radiologi Indonesia beserta pedoman P2KB
IDI-2007 dan UUPK Indonesia.
Setiap Dokter Spesialis Radiologi mempergunakan buku ini sebagai isian dalam
pengumpulan 250 nilai Satuan Kredit Partisipasi (SKP) dalam setiap 5 tahun, untuk
persyaratan resertifikasi dan izin praktek untuk 5 tahun berikutnya.
Ketua PDSRI
Dr Prijo Sidipratomo Sp Rad (K).

SAMBUTAN KETUA KOLEGIUM RADIOLOGI INDONESIA.
Assalamualaikum Wr. Wb
Undang- Undang praktek Kedokteran No 29 tahun 2004, mewajibkan setiap Dokter yang
berpraktek termasuk Dokter Spesialis Radiologi meningkatkan keahliannya melalui Kegiatan
PENGEMBANGAN & PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN ( P2KB ).
Kurikulum merupakan dasar dalam pelaksanaan proses pembelajaran. Peningkatan

pengetahuan dan ketrampilan tidak terlepas dari kurikulum Program Studi Pendidikan
Radiologi yang telah diperoleh selama masa pendidikan serta kurikulum yang dibuat oleh
Kolegium Radiologi Indonesia yang sesuai dengan standar profesi.
Atas dasar itu, maka setiap Dokter Spesialis Radiologi wajib mengikuti kegiatan P2KB.
Program PPKB bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan profesionalisme seorang
dokter. Program P2KB disesuaikan dengan standar kompetensi global yang menjamin
terselenggaranya pelayanan Radiologi yang bermutu melalui upaya sertifikasi dokter.
Program P2KB juga merupakan bagian integral dari mekanisme pemberian izin praktek.
Buku ini merupakan buku Isian pelaksanaan P2KB yang wajib dimiliki setiap anggota yang
disusun oleh Tim PPKB yang merupakan perwakilan Kolegium PDSRI.
Semoga buku Isian kegiatan P2KB PDSRI & Kolegium Radiologi Indonesia ini bermanfaat
dalam kegiatan pelayanan Radiologi di Indonesia.
Ketua Kolegium Radiologi Indonesia
Prof. DR. Dr. Triyono KSP, Sp Rad (K)

1.BORANG PENDAFTARAN PROGRAM P2KB
DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI
Nama :............................................................
Gelar akademik :---------------------------------------------
Alamat Rumah :...........................................................
No Anggota PDSRI :............................................................
Cabang :...........................................................
Institusi tempat bekerja :...........................................................
Alamat Institusi :...............................................................
Periode Penilaian : tahun s/d tahun
Rangkuman Penilaian :
Nama Anggota :
No Anggota PDSRI :
2.PETUNJUK PENGISIAN BUKU LOG
PERSYARATAN UMUM
Seluruh kegiatan yang diajukan untuk mendapatkan penilaian, harus merupakan kegiatan
yang berada dalam lingkup bidang Ilmu Radiologi. Kegiatan yang tidak berhubungan dengan
acuan yang ada dalam lingkup Ilmu radiologi tidak memenuhi syarat untuk mendapatkan
penilaian. Kegiatan pribadi yang merupakan kegiatan pelayanan termasuk melakukan
ekpertise dan tindakan radiologi lainnya, akan dihitung persatu jam kegiatan.
PROSEDUR PENGISIAN
Bagian I :
Pengisian kelengkapan identitas Dokter Spesialis Radiologi yang dinilai beserta rangkuman
hasil penilaian.
Bagian II :
Rincian data kegiatan yang masuk dalam kategori kegiatan P2KB pribadi, yang dilengkapi
dengan dokumen pembuktian masing masing kegiatan yang tercantum dalam daftar tersebut.
Bagian III:
Rincian data kegiatan P2KB Internal yang dilengkapi dengan dokumen pembuktian untuk
masing-masing kegiatan.
Bagian IV:
Rincian data kegiatan P2KB Eksternal yang dilengkapi dokumen pembuktian untuk masing-
masing kegiatan .
PENJELASAN JUDUL KOLOM
1. Jenis kegiatan
Adalah suatu kegiatan yang dilakukan dalam rangka P2KB.
Apabila melakukan kegiatan yang diperkirakan bisa masuk kedalam daftar terkait, namun
belum tercantum dalam daftar, dimasukkan dalam kelompok lain lain. Kelompok ini akan
menjadi bahan asupan bagi tim penilai, baik pengurus cabang maupun pusat untuk
penambahan nilai.
2. Kriteria penilaian
Adalah dasar penentuan apakah kegiatan yang diajukan dapat dinilai sesuai dengan kriteria
penilaian yang tercantum.
3. Dokumentasi Pembuktian
Adalah salinan dokumen yang harus dilampirkan sebagai bukti kegiatan yang dilakukan.
4 Batasan penilaian
Dalam 5 tahun seorang Dokter Spesialis Radiologi harus mengumpulkan nilai minimal 250
SKP ( 50 nilai /tahun ) untuk sertifikasi ulang, dengan perincian :
Kegiatan pribadi : 50%
Kegiatan internal : 30%
Kegiatan Eksternal : 20%.
5. Bukti
Diisi dengan bentuk atau judul dokumen pembuktian untuk kegiatan tersebut dan harus
dilampirkan dokumentasi pembuktiannya. Dokumen pembuktian diberi nomor yang sesuai
dengan nomor lampiran dokumentasi pembuktian. Setiap lembar dokumen dapat diperbanyak
sesuai dengan kebutuhan.
6. Prosedur Pengiriman
Setelah seluruh berkas penilaian diisi oleh yang bersangkutan dengan lengkap beserta
dokumen pembuktian untuk masing masing kegiatan, berkas dikirim ke pengurus cabang
terkait.
7. Prosedur Penilaian
Penilaian pertama dilakukan oleh pengurus cabang dengan melakukan verifikasi terhadap
data serta dokumen pembuktian yang ada. Hasil penilaian yang sudah di verifikasi oleh
pengurus cabang, yaitu bagian I sampai IV, dikirim ke Komisi P2KB pusat, tanpa
menyertakan dokumentasi pembuktian. Untuk Prosedur selanjutnya mengikuti skema yang
termuat dalam buku petunjuk teknis program PENGEMBANGAN & PENDIDIKAN
KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (P2KB) PDSRI 2007 yang mengacu dari buku
pedoman PPKB IDI- 2007.
Pada awal pelaksanaan program P2KB PDSRI & Kolegiumnya,sitim pencatatan dan
penilaian menggunakan sistim Off-line, pada tahap selanjutnya akan dipersiapkan dan
dikembamgkan sistim pencatatan dan penilaian dengan sistim On-line
I. Kegiatan Pribadi :
1.1. Melakukan Pelayanan Radiologi :

Jenis Pemeriksaan Kriteria kegiatan Dokumentasi Nilai
yang sebagai bukti
diterima/dapat
dinilai
Sederhana I Catatan kegiatan Catatan kegiatan Jumlah
yang dikumpulkan yang ekpertise
oleh Dokter spesialis ditandatangani a /tindakan
Radiologi ditempat tasan langsung yang
YBS. bekerja. dilakukan
dalam setiap
1 jam
kegiatan 1
SKP.
Sederhana II SDA SDA SDA
Sedang I SDA SDA SDA
Sedang II SDA SDA SDA

Canggih I SDA SDA SDA
Catatan :
Pengertian beberapa Istilah :
Pemeriksaan sederhana adalah pemeriksaan Radiologi yang tidak melibatkan Dokter Spesialis Radiologi dalam
pembuatan nya. Dokter spesialis Radiologi hanya melakukan ekpertise.
Pemeriksaan Sedang adalah pemeriksaan Radiologi yang melibatkan Dokter Spesialis Radiologi dalam
pembuatannya.
Pemeriksaan canggih adalah pemeriksaan yang menggunakan alat canggih dan melibatkan Dokter Spesialis
Radiologi.
1.2.Kegiatan pribadi :
Jenis kegiatan Kriteria kegiatan Dokumentasi Nilai
yang diterima/dapat sebagai bukti
dinilai
Mengepalai pusat SK pengangkatan 5/tahun
layanan dan atau
pendidikan radiologi
Membuat Bussines Bussines Action 5/tahun

Action Plan (BAP) / Plan
Strategic Action Plan
(SAP) di tempat kerja
Melakukan pencarian Sumber data nasional Rangkuman dan 2 / artikel

informasi yang atau internasional nama sumber
berhubungan dengan data
pekerjaan
Membaca jurnal dan Dari publikasi ilmiah Rangkuman dan 2 / artikel

buku teks yang ada peer-review jurnal
Menjawab soal untuk Dari publikasi ilmiah Topik publikasi 3 / topic
self assessment yang ada peer-review & hasil jawaban
Melaksanakan Dipublikasikan dalam Jurnal tsb 10 /
penelitian jurnal yang ada peer- penelitian
review (peneliti
utama : 7;
peneliti
lainnya : 3)
Membuat makalah Untuk publikasi ilimiah Majalah atau 5 / artikel
tinjauan pustaka atau yang ada peer-review jurnal tsb (penulis
artikel yang belum utama : 3,5;
pernah dipublikasi penulis
atau dipresentasikan lainnya : 1,5)
sebelumnya.
1. 3. Kegiatan pribadi :
Jenis kegiatan Kriteria kegiatan yang Dokumentasi Nilai

diterima/dapat dinilai sebagai bukti
Menjadi editor atau peer Untuk publikasi ilimiah Artikel dan hasil 4 / artikel
review review
Mempresentasikan Lingkungan tempat kerja Sertifikat local dari 1/1jam kegiatan
makalah dalam acara di direktur
tempat kerja
Mengikuti pendidikan Pusat pendidikan yang Tanda lulus 20 / kualifikasi

berkelanjutan dalam diakui
bidangnya – dengan
meraih kualifikasi
tambahan (gelar)
Mengikuti pendidikan Pusat pendidikan / Tanda lulus 20-50 jam : 5
lanjutan dalam bidangnya – organisasi pelaksana yang 51-70 jam : 8
tanpa meraih kualifikasi diakui > 70 jam : 10
tambahan (gelar)
Sertifikat Peserta 20-50 jam : 3
51-70 jam : 5
> 70 jam : 7
Menjadi anggota Kelompok kerja atau komite Surat keputusan 2,5 / kelompok
kelompok kerja atau yang berkaitan dengan institusi kerja
Komite bidangnya
Jenis kegiatan Kriteria kegiatan yang Dokumentasi sebagai Nilai

diterima/dapat dinilai bukti
Menjadi auditor internal Diminta oleh institusinya Surat keputusan dan Internal: 5/kali
atau eksternal atau badan lain yang rangkuman hasil audit
berwenang Eksternal :
10/kali
Memimpin rapat dalam Rapat internal Notulen dan daftar hadir 1 / kali
institusinya rapat
Memberi penilaian Untuk institusi tempat Surat keputusan dan 0,5/staf/tahun

kinerja stafnya bekerja rangkuman hasil
penilaian
Membuat perencanaan Untuk institusi tempat Dokumentasi analisis 10 / analisis.

dan analisis SWOT atau bekerja SWOT atau analisis
analisis manajemen manajemen lainnya.
lainnya.
Melakukan kunjungan Ke pusat unggulan yang Surat keputusan dan 3 / pusat
pendidikan diakui secara nasional laporan kunjungan unggulan
Memberi kuliah di Untuk kegiatan organisasi Surat keputusan atau 1 / jam kuliah
institusi pendidikan atau profesi atau institusi permintaan dari
pelatihan organisasi
Membimbing anak buah Untuk institusi pendidikan Abstrak makalah yang 5 / topic
melakukan penelitian dan ditanda tangani KPS
membuat makalah
Membimbing Untuk institusi tempat Formulir resmi memuat 1 / jam

bekerja data bahan
bimbingan ,lamanya,
nama staf, tanda tangan
pimpinan institusi.
Menjadi instruktor Untuk kegiatan organisasi Surat keputusan atau 3 / kegiatan
pelatihan profesi atau institusi permintaan dari
organisasi
Menulis soal ujian dan Untuk institusi pendidikan Ujian 2 / ujian

menguji yang diakui secara
nasional
Menjadi nara sumber Untuk insitusi sendiri atau Surat undangan atau 3 / kasus
dalam presentasi kasus institusi lain penunjukan & bukti
hadir.
Menjadi penyelenggara Untuk institusi yang Surat keputusan dari 5 / tahun

program pemantapan diakui secara nasional institusi
mutu
II. Kegiatan internal :

Berpartisipasi dalam film Diakui sebagai kegiatan Daftar hadir 1 / kali

reading internal di tempatnya
bekerja
Berpartisipasi dalam Diakui sebagai kegiatan Daftar hadir 1 / kali
pembacaan jurnal internal di tempatnya
bekerja
Berpartisipasi dalam Diakui sebagai kegiatan Daftar hadir 1 / kali

diskusi kasus/kasus internal di tempatnya
kematian dsb bekerja
Berpartisipasi dalan Diakui sebagai kegiatan Daftar hadir 2
pertemuan audit internal di tempatnya
bekerja
Berpartisipasi dalam Diakui sebagai kegiatan Sertifikat peserta Sesuai SKP
lokakarya internal di tempatnya
bekerja
Berpartisipasi dalam Diakui sebagai kegiatan Sertifikat peserta Sesuai SKP
seminar internal di tempatnya
bekerja
III. Kegiatan eksternal :

Menghadiri konferensi Diakui sebagai kegiatan Sertifikat peserta Tergantung

eksternal SKP yg
diberikan
Menyelesaikan jawaban Diakui sebagai kegiatan Copy hasil / jawaban 1 / jurnal
berbagai pertanyaan dari eksternal tersebut disertai data
jurnal yang berasal dari jurnal yang
suatu pusat pendidikan bersangkutan
untuk menilai diri sendiri
Berpartisipasi dalam Diakui sebagai kegiatan Sertifikat peserta Tergantung

lokakarya eksternal SKP yg
diberikan IDI
Tergantung
Mempresentasikan KONAS, Konferensi Sertifikat SKP yg
makalah /poster dalam internasional, PIT diberikan
seminar, PIT, kongres IDI.
Menjadi moderator dalam Seminar, PIT, KONAS. Tergantung

seminar,PIT, kongres Sertifikat SKP IDI
3. DOKUMEN PENILAIAN
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI INDONESIA
Sekretariat : Departemen Radiologi FKUI RS Ciptomangunkusumo Jakarta- Indonesia

Jalan ;
Telp:
Fak :
Email
PENILAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN

KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Bagian I
1. Kegiatan Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan PRIBADI
NO Kegiatan Bukti Nilai

1
Jumlah nilai
Nama : ........................... No Anggota : Penilaian tahun.......S/d..........................

Jalan ;
Telp:
Fak :
Email
Bagian I

1
Jumlah nilai

Jalan ;
Telp:
Fak :
Email

Bagian I

1
Jumlah nilai


Jalan ;
Telp:
Fak :
Email

Bagian I

1
Jumlah nilai


Jalan ;
Telp:
Fak :
Email

Bagian I

1
Jumlah nilai


Jalan ;
Telp:
Fak :
Email

Bagian II
1. Kegiatan Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan INTERNAL

1
Jumlah nilai


Jalan ;
Telp:
Fak :
Email

Bagian II

1
Jumlah nilai


Jalan ;
Telp:
Fak :
Email

Bagian II

1
Jumlah nilai


Jalan ;
Telp:
Fak :
Email

Bagian II

1
Jumlah nilai


Jalan ;
Telp:
Fak :
Email

Bagian II

1
Jumlah nilai


Jalan ;
Telp:
Fak :
Email

Bagian III
1. Kegiatan Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan EKSTERNAL

1
Jumlah nilai


Jalan ;
Telp:
Fak :
Email

Bagian III

1
Jumlah nilai


Jalan ;
Telp:
Fak :
Email

Bagian III

1
Jumlah nilai


Jalan ;
Telp:
Fak :
Email

Bagian III

1
Jumlah nilai


Jalan ;
Telp:
Fak :
Email

Bagian III

1
Jumlah nilai

Bagian IV : Hasil Penilaian diri Kegiatan P2KB Dokter Spesialis Radiologi
Nama :............................................................
Alamat Rumah :...........................................................
No Anggota PDSRI :............................................................
Cabang :...........................................................
Institusi tempat bekerja :...........................................................
Alamat Institusi :...............................................................
Periode Penilaian : tahun s/d tahun
Rangkuman Penilaian :
Nama Anggota :
No Anggota PDSRI :
No Kategori Kegiatan Nilai Nilai Minimal Persentasi

1 Kegiatan P2KB pribadi
2 Kegiatan P2KB Internal
3 Kegiatan P2KB Eksternal
Jumlah total
Etika Profesi : Layak / tidak layak

Kondisi kesehatan : Sehat/ Tidak sehat.
.......................................................................................................................................
(Tempat. Tanggal ).
Tim Penilai Tanda Tangan Stempel:

Buku 2 P2KB PDSRI Koreksi IDI 2008 Dr. Aziza

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku 2 P2KB PDSRI Koreksi IDI 2008 Dr. Aziza

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU ISIAN PELAKSANAAN DAN PENILAIAN KEGIATAN P2KB

PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI INDONESIA.

Jakarta, 7 Desember 2007

Dr Prijo Sidipratomo Sp Rad (K).

Kurikulum merupakan dasar dalam pelaksanaan proses pembelajaran. Peningkatan

Ketua Kolegium Radiologi Indonesia

Prof. DR. Dr. Triyono KSP, Sp Rad (K)

Gelar akademik :---------------------------------------------

Alamat Rumah :...........................................................

No Anggota PDSRI :............................................................

Institusi tempat bekerja :...........................................................

Alamat Institusi :...............................................................

Periode Penilaian : tahun s/d tahun

PENJELASAN JUDUL KOLOM

1.1. Melakukan Pelayanan Radiologi :

Sedang I SDA SDA SDA

Sedang II SDA SDA SDA

Membuat Bussines Bussines Action 5/tahun

Melakukan pencarian Sumber data nasional Rangkuman dan 2 / artikel

Membaca jurnal dan Dari publikasi ilmiah Rangkuman dan 2 / artikel

Jenis kegiatan Kriteria kegiatan yang Dokumentasi Nilai

Mengikuti pendidikan Pusat pendidikan yang Tanda lulus 20 / kualifikasi

Jenis kegiatan Kriteria kegiatan yang Dokumentasi sebagai Nilai

Memberi penilaian Untuk institusi tempat Surat keputusan dan 0,5/staf/tahun

Membuat perencanaan Untuk institusi tempat Dokumentasi analisis 10 / analisis.

Membimbing Untuk institusi tempat Formulir resmi memuat 1 / jam

Menulis soal ujian dan Untuk institusi pendidikan Ujian 2 / ujian

Menjadi penyelenggara Untuk institusi yang Surat keputusan dari 5 / tahun

II. Kegiatan internal :

Jenis kegiatan Kriteria kegiatan yang Dokumentasi Nilai

Berpartisipasi dalam film Diakui sebagai kegiatan Daftar hadir 1 / kali

Berpartisipasi dalam Diakui sebagai kegiatan Daftar hadir 1 / kali

III. Kegiatan eksternal :

Jenis kegiatan Kriteria kegiatan yang Dokumentasi Nilai

Menghadiri konferensi Diakui sebagai kegiatan Sertifikat peserta Tergantung

Berpartisipasi dalam Diakui sebagai kegiatan Sertifikat peserta Tergantung

Menjadi moderator dalam Seminar, PIT, KONAS. Tergantung

PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI INDONESIA

Sekretariat : Departemen Radiologi FKUI RS Ciptomangunkusumo Jakarta- Indonesia

PENILAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN

NO Kegiatan Bukti Nilai

Sekretariat : Departemen Radiologi FKUI RS Ciptomangunkusumo Jakarta- Indonesia

NO Kegiatan Bukti Nilai

Nama : ........................... No Anggota : Penilaian tahun.......S/d..........................

PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI INDONESIA

PENILAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN

NO Kegiatan Bukti Nilai

Nama : ........................... No Anggota : Penilaian tahun.......S/d..........................

Sekretariat : Departemen Radiologi FKUI RS Ciptomangunkusumo Jakarta- Indonesia

PENILAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN

NO Kegiatan Bukti Nilai

Nama : ........................... No Anggota : Penilaian tahun.......S/d..........................

Sekretariat : Departemen Radiologi FKUI RS Ciptomangunkusumo Jakarta- Indonesia

PENILAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN

NO Kegiatan Bukti Nilai

Nama : ........................... No Anggota : Penilaian tahun.......S/d..........................

Sekretariat : Departemen Radiologi FKUI RS Ciptomangunkusumo Jakarta- Indonesia

PENILAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN

NO Kegiatan Bukti Nilai

Nama : ........................... No Anggota : Penilaian tahun.......S/d..........................

Sekretariat : Departemen Radiologi FKUI RS Ciptomangunkusumo Jakarta- Indonesia

PENILAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN

NO Kegiatan Bukti Nilai

Nama : ........................... No Anggota : Penilaian tahun.......S/d..........................