LAMPIRAN V

PERATURAN MENTERI NEGARA

LINGKUNGAN HIDUP
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 16 TAHUN 2012
TENTANG
PEDOMAN PENYUSUNAN
DOKUMEN LINGKUNGAN HIDUP

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN

PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Nomor Telp. :

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari:

Nama Perusahaan :

Alamat Perusahaan :

Nomor telp. :

Jenis Usaha : PERDAGANGAN

Kapasitas Produksi : PERKANTORAN

Dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa:

1. -

2. -

3. dst.

Merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan melalui:

1. -

2. -
3. dst.

Pada prinsipnya bersedia dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakan seluruh pengelolaan dan
pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut di atas, dan bersedia untuk diawasi oleh
instansi yang berwenang.

Jakarta, 24 Agustus 2017

Yang Menyatakan,

Building Management
 LAMPIRAN V
PERATURAN MENTERI NEGARA
LINGKUNGAN HIDUP
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 16 TAHUN 2012
TENTANG
PEDOMAN PENYUSUNAN
DOKUMEN LINGKUNGAN HIDUP

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN

PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Nomor Telp :

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari:

Nama Perusahaan :

Alamat Perusahaan :

Nomor telp. :

Jenis Usaha : PERDAGANGAN

Kapasitas Produksi : PERKANTORAN

Dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa:

1. ---

2. ---

3. dst.
Merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan melalui:

1. ---

2. ---

3. dst.

Pada prinsipnya bersedia dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakan seluruh pengelolaan dan
pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut di atas, dan bersedia untuk diawasi oleh
instansi yang berwenang.

Jakarta, 24 Agustus 2017

Yang Menyatakan,

Building Management