A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.R
Usia : 64 Tahun 3 bln
Jenis Kelamin : Laki-laki
Diagnosa Medis : STEMI
No.Register : 934XXX
Tanggal Masuk :
2. Riwayat Penyakit
Pada hari kamis, 9 November 2017 pukul 15.30 pasien datang ke Instalasi
Gawat Darurat RSUD R.Soedjati Purwodadi dengan keluhan nyeri dada
sebelah kiri sampai ke punggung disertai sesak nafas. Pasien mengatakan
nyeri tersebut bertambah saat di buat beraktifitas. Di IGD pasien di
lakukan pemeriksaan EKG, dan melihat ke gawatdaruratan yang ada,
pasien di pasang Infus di tangan sebelah kiri. Hasil Pemeriksaan EKG di
dapatkan Elevasi pada gelombang ST di lead II,III dan AVF. Kemudian
dilakukan pemeriksaan TTV dengan Hasil TD 100/70 Mmhg, N
97x/menit, RR 29x/menit S 36,50C. Oleh dokter pasien di anjurkan untuk
rawat inap.
3. Pengkajian Fokus
A. AIRWAY
Jalan nafas paten, tidak ada gangguan jalan nafas. Tidak ada gangguan
jalan nafas
B. BREATHING
Frekuensi pernafasan 29x/menit, pasien sesak nafas, terdapat retraksi
dada, pasien terpasang 02NRM 5 liter, saturasi 94%.
C. CIRCULATION
Tekanan darah 100/70 MmHg, HR 97x/menit, Irama Nadi tidak teratur
dan lemah, tidak terdapat sianosis, akral terasa hangat, warna kuning
normal, CRT <3 detik.
D. DISABILITY
GCS 15 (E4V5M6) kesadaran composmentis, pupil isokor
Tidak terdapat oedema
Eliminasi dan cairan : BAK 1-6 kali/hari, dengan warna kuning dan
bau khas. Tidak terdapat ganggguan eliminasi.
Abdoment : I : Tidak ada massa, bentuk simetris, datar
A: Peristaltik usus normal 10x/menit
P : Bunyi Timpani
P : Tidak ada distensi abdomen, tidak ada nyeri tekan
Turgor kulit sedang
Mukosa lembab
Kulit sawo matang, tidak ada luka di kulit, tidak ada perdarahan
E. EKSPOSURE
Suhu badan : 36,50C, Pasien memakai selimut
ANALISA DATA
EVALUASI KEPERAWATAN