FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF OBSTETRI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama : Andersen Tanda Tangan

NIM : 102009234
Dr. Pembimbing : dr. SetiawanAslim Sp.OG .......................
Masuk Rumah Sakit : 20 Maret 2013, Jam 22.35 WIB

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Suryati JenisKelamin : Perempuan

Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 18 Januari SukuBangsa : Jawa

1988

Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu RumahTangga Pendidikan : SMK

Alamat : Jl. Papanggo 1B No. 26 G 1 P 0 A0

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal: 22 Maret 2013 Jam:22.30

Keluhan Utama
Di rujuk dari Puskesmas Warakas dengan keluhan mules-mules dan keluar cairan berwarna
putih susu dari vagina sejak tanggal 20 pukul 16.00 WIB.

1
Riwayat Penyakit Sekarang
Satu hari SMRS OS mengaku kalau OS merasa mules dan nyeri hilang timbul pada perut,
pusing, mual dan demam disangkal pasien. Karena mules dan nyeri semakin sering, OS
merasa ada yang tidak beres, kemudian OS di bawa oleh suaminya ke puskesmas untuk
dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. Setelah di puskesmas OS dinyatakan akan segera
melahirkan. Dari pihak puskesmas, OS dirujuk ke RSUD Koja.
Di RSUD koja, OS dinyatakan telah terjadi pembukaan kala I. OS mengatakan bahwa Ia telah
hamil 42 minggu, dan baru pertama kali hamil dan baru pertama kali merasa mules-mules
dan nyeri yang hebat serta keluar cairan berwarna putih susu dari kemaluan.

Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal
(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Batuk Rejan
(-) Tifus Abdominalis (-) Wasir (-) Campak
(-) Diabetes (-) Sifilis (+) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh (-) Demam Rematik Akut
(-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak (-) Penumonia
(-) Ulkus Duodeni (-)Psikosis (+) Gastritis
(-) Neurosis (-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu
Lain-lain : (-) Operasi (-) Kecelakaan

2
Riwayat Keluarga

Hubungan Umur JenisKelamin KeadaanKesehatan PenyebabMeninggal

(Tahun)

Kakek ( dr Tidak Laki-laki Meninggal Sakit tua

Ayah) diketahui

Kakek ( dr Tidak Laki-laki Meninggal Sakit tua

Ibu) diketahui
Nenek ( dr 90 tahun Perempuan Rematik dan DM -
Ayah)

Nenek ( dr Tidak Perempuan Meninggal Tidak diketahui

Ibu) diketahui
Ayah 65 tahun Laki-laki Asma -

Ibu 55 tahun Perempuan Rematik -

Saudara 21 tahun Perempuan Sehat -

Anak-Anak 2 hari Laki-laki Sehat -

Adakah Kerabat yang Menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi 

Asma  Ayah
pasien

Tuberkulosis 

HIV 

Hepatitis B 

3
Hepatitis C 

Hipertensi 

Cacatbawaan 

Rematik  Ibu pasien

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( - ) Lain-lain

Haid
Haid terakhir : 1 Juni 2012

Jumlah dan lamanya : 2x ganti pembalut perhari, 6-7 hari

Menarche umur 12 tahun

Haid teratur

Tidak nyeri

Tafsiran partus : 8 Maret 2013

Kehamilan
Kehamilan ke-1
Komplikasi kehamilan terdahulu :Tidak ada
Abortus tidak ada

Persalinan

Persalinan ke-1 SC, sebab letak anak memanjang.

Kontrasepsi
( - ) Pil KB ( - ) Suntikan ( - ) Susuk KB

4
 ( - ) IUD ( - ) Lain-lain

Saluran Kemih / Alat kelamin

( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah
( - ) Stranguria ( - ) Kolik
( - ) Poliuria ( - ) Oliguria
( - ) Polakisuria ( - ) Anuria
( - ) Hematuria ( - ) Retensi urin
( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes
( - ) Ngompol (tidak disadari)

Ekstremitas
( + ) Bengkak pada kedua kaki ( - ) Deformitas
( + ) Nyeri ( - ) Sianosis
BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) :65kg
Berat tertinggi (Kg) :75kg
Berat badan sekarang (Kg) :78kg

Pendidikan
( ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA
( + ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi ( ) Universitas
( ) Kursus ( ) Tidak Sekolah

Kesulitan
Keuangan : Ada
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada

A. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 158 cm
Berat badan : 78 kg
Tekanan darah : 120/80 mmHg

5
 Nadi : 80x/menit, reguler
Suhu : 35,5o C
Pernapasan : 25x/menit, torakoabdominal
Keadaan gizi : cukup baik
Kesadaran : compos mentis
Sianosis : tidak ada
Edema umum : tidak ada
Habitus : piknikus
Cara berjalan : normal
Mobilisasi : aktif

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan : cemas
Proses pikir : wajar

Kulit
Warna : sawo matang Tidak ada effloresensi
Jaringan parut tidak ada Tidak ada pigmentasi
Pertumbuhan rambut merata Tidak ada pembuluh darah menonjol
Suhu raba normotermi Lembab
Keringat umum Turgor baik
Lapisan lemak tebal Tidak ada ikterus
Tidak ada edema

Kelenjar getah bening

(-) Submandibula (-) Leher

(-) Supraklavikula (-) Ketiak
(-) Lipat paha

Dada
Bentuk : normal
Pembuluh darah : tidak ada penonjolan

6
 Buah dada : normal, simetris kanan dan kiri, puting susu menonjol
Colostrum : belum keluar

Paru-paru Depan Belakang

Inspeksi Kiri Simetris Simetris

Kanan Simetris Simetris

Palpasi Kiri Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Tidak ada massa Tidak teraba massa

Sela iga normal Sela iga normal

Fremitus teraba Fremitus teraba

Kanan Tidak ada massa Tidak teraba massa

Sela iga normal Sela iga normal

Perkusi Kiri Sonor Sonor

Kanan Sonor Sonor

Auskultasi Kiri Vesikuler Vesikuler

Ronkhi (-) Ronkhi (-)

Wheezing (-) Wheezing (-)

Kanan Vesikuler Vesikuler

Ronkhi (-) Ronkhi (-)

Wheezing (-) Wheezing (-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra, sebesar 2 jari.

Perkusi : Batas kanan : ICS IV, linea parasternalis dextra.

7
 Batas kiri : ICS V, 2 cm medial linea midclavicularis sinistra.

Batas atas : ICS II linea parasternalis sinistra.

Batas bawah : ICS VI, garis midclavicularis kiri

Auskultasi : BJ I-II regular murni, murmur (-), gallop (-).

Perut
Inspeksi : membuncit, striae gravidarum (+), Linea nigra (+)
Palpasi
Tinggi Fundus : 33 cm
Letak anak : memanjang
Letak punggung : punggung kiri
Turunnya kepala : Hodge 1
Auskultasi : denyut jantung anak : Frekuensi 130x, reguler

Genitalia
Inspeksi : kebersihan (+), tampak cairan di introitus vagina, tidak ada varices, tidak
ada pembengkakan glandula bartolini

Colok vagina :
Pemeriksaan dalam :
Vulva dan vagina tidak ada kelainan
Teraba portio tebal
Pembukaan 2 cm
Ketuban (+)
Tungkai dan kaki
(-) luka
(-) varises
(-) edema
(-) sianosis

8
LABORATORIUM RUTIN :
Tanggal 21/3/2013 pukul 01.53 dini hari WIB
Hemoglobin : 9,8 g/ dL
Leukosit : 13.400 /uL
Hematocrit : 30 %
Trombosit : 297.000/uL

Tanggal 21/3/2013 pukul 10.13 WIB

Hemogloblin : 11,7 g/dL
Leukosit : 16.500/uL
Hematokrit : 35%
Trombosit : 345.000/uL

Urin Lengkap : tidak dilakukan

Pemeriksaan penunjang :-

Ringkasan (RESUME)

Anamnesis : Ibu 24 tahun dengan rujukan dari puskesmas dengan keluhan merasa mules dan
nyeri hilang timbul pada perut serta keluar cairan berwarna putih susu dari kemaluan. Ia telah
hamil 42 minggu, dan baru pertama kalinya hamil. Hari pertama haid terakhir 1 Juni 2012
dengan tafsiran partus 8 Maret 2013.

Pemeriksaan fisik
Status generalis : dalam batas normal
Status obstetrikus :
Pemeriksaan luar
Inspeksi : membuncit, striae gravidarum (+), Linea nigra (+)
Palpasi
Tinggi Fundus : 33 cm
Letak anak : memanjang
Letak punggung : punggung kiri
Turunnya kepala : Hodge 1

9
 Auskultasi : denyut jantung anak : Frekuensi 130x, reguler

Pemeriksaan dalam
Vulva dan vagina tidak ada kelainan
Teraba portio tebal
Pembukaan 2 cm
Ketuban (+)
Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan lab : Tanggal 21/3/2013 pukul 10.13 WIB
Hemogloblin : 11,7 g/dL
Leukosit : 16.500/uL
Hematokrit : 35%
Trombosit : 345.000/uL

DIAGNOSIS KERJA dan DASAR DIAGNOSIS

1. Diagnosis kerja
- Diagnosis ibu : G1P0A0, hamil 42 minggu, in partu kala I fase laten
- Diagnosis janin : tunggal, hidup intrauterine, letak memanjang presentasi
kepala
2. Dasar diagnosis
G1P0A0 :
Dipikirkan diagnosis ini karena pada pemeriksaan leopold teraba adanya masa dalam
perut dan pada auskultasi terdengar denyut jantung janin, hal ini memastikan bahwa
masa yang terdapat dalam perut pasien adalah janin hidup. Berdasarkan keterangan
pasien, kehamilan ini merupakan kehamilan pertama, persalinan pertama dan tidak
ada riwayat abortus. Usia kelahiran normal adalah pada usia kehamilan 38 – 40
minggu, berdasarkan teori ini maka usia kehamilan pasien ini masuk dalam kategori
lebih masa gestasi atau kehamilan lewat bulan.

DIAGNOSIS DIFERENSIAL DAN DASAR DIAGNOSIS DIFERENSIAL

Diagnosis Diferensial
Ketuban pecah dini :

10
 Dipikirkan ketuban pecah dini karena, telah keluar cairan berwarna putih susu satu
hari sebelum masuk rumah sakit, tetapi disertai dengan mules dan nyeri pada perut,
pembukaan 2 cm.

PEMERIKSAAN YANG DI ANJURKAN

- Pemeriksaan tanda – tanda vital ibu dan janin

RENCANA PENGELOLAAN :
a. Rawat inap
b. Observasi keadaan umum, TTV, tinggi fundus uteri, His, dan pembukaan
c. Seksio sesarea
d. Persiapan seksio sesarea :
o Ketorolac 3 x 30 mg IV pelan-pelan
o Ondansetron 3 x 2 ampule IV
o Asseng 1000cc ; Ringer Dextrose 5% 500cc/24
o Spinal anastesi : dengan decain 12,5 mg dan fentanyl 0,01 mg
o Kateterisasi
e. Post operasi :
o Observasi TTV setiap jam
o IVFD 2500cc/24 jam, D5%:RL:NaCl = 3 : 1 : 1
o Cek kadar Hb, bila kurang tranfusi PRC 500cc
o Perawatan luka post seksio sesarea.
o Vitamin K1 1 gr IM
Edukasi pasien
 Dijelaskan pentingnya tirah baring agar proses penyembuhan post SC cepat
membaik
 Memberikan ASI ekslusif pada bayi
 Dijelaskan pentingnya makanan bergizi bagi ibu yang menyusui

11
PROGNOSIS
Ibu
Ad vitam : Bonam
Ad functionam : Bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

Janin
Bonam

Riwayat perjalanan penyakit

Telah dilakukan seksio sesarea pada pasien bernama ibu Suryati pada tanggal 21
Maret 2013 karena masa kehamilan 42 minggu. Sebelum operasi dilakukan anastesi
spinal oleh dokter anestesi. Post operasi pasien diberikan perawatan post operasi.
terlahir bayi yang diberi nama Nurin dengan APGAR score 9.

FOLLOW UP

Tanggal 23 Maret 2013 pukul 13.00 WIB

S : OS mengatakan nyeri post operasi SC (+), flatus belum, miksi dari kateter, defekasi
belum
O : Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 140/70 mmHg
Nadi : 73x/menit
Pernafasan : 21x/menit
Suhu : 36,5ºC
Luka Operasi (+), D/C (+), Urin (+)
A : Post Seksio sesarea hari pertama
P: - Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital ibu dan janin
- Memberi tahu hasil pemeriksaan bayi kepada pasien
- Parasetamol 500 mg 3x1tab/hari
- Amoxycilin 500 mg 3x1tab/hari
- Asam mefenamat 250 mg 2x1tab/hari

12