LAPORAN KASUS

RUMAH SAKIT TNI AU Dr ESNAWAN ANTARIKSA

SMF TELINGA HIDUNG TENGGOROK
Jl. Merpati No 2, Halim Perdanakusuma Jakarta Timur – 13610

Nama : Devi Melissa Tanda Tangan

NIM : 11 – 2015 – 031 .............

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Asnominanda, Sp. THT-KL

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Sutasmi
Umur : 34 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Muslim
Alamat : Jakarta timur

ANAMNESIS
Diambil secara : Autoanamnesis
Pada tanggal : 5 November 2015 Jam: 10.30 WIB
Keluhan utama : Ingus berbau pada hidung sebelah kiri
Keluhan tambahan : Badan terasa lemas disertai demam dan nyeri pada bagian wajah

Riwayat penyakit sekarang (RPS) :

Seorang pasien datang ke poliklinik THT RS Pusat Angkatan Udara Dr. Esnawan
Antariksa dengan keluhan pilek disertai keluar ingus berwarna putih dan berbau kurang sedap
dari hidung sebelah kiri, sedangkan hidung sebelah kanan tidak didapatkan gejala tersebut.
Jika sedang pilek disertai dengan rasa sakit kepala, demam, badan terasa lemah, dan sakit
pada daerah wajah. Dua minggu yang lalu pasien merasakan nyeri pada bagian wajah depan
dan keluar cairan dari hidung (pilek) berwarna putih kental dan berbau tidak enak. Setelah 4
hari keluhan berhenti. Namun sekitar 3 hari kemudian pilek muncul lagi disertai keluar ingus
putih kental dan berbau kurang sedap, sama seperti sebelumnya, dan belum berhenti sampai
hari dimana pasien datang ke rumah sakit.

Ketika ditanyakan mengenai kesehatan gigi dan mulut, pasien mengaku giginya
berlubang pada gigi graham kiri atas yang berlangsung sudah sejak lama, dan tidak diobati,
maupun dicabut atau ditambal. Pasien tidak mengobati giginya karena giginya tidak terasa
sakit.

Selama mengalami keluhan seperti diatas, pasien mengaku belum pernah berkunjung
ke dokter dan belum mengkonsumsi obat-obatan untuk menguruangi keluhan tersebut.

Riwayat penyakit dahulu (RPD)

Pasien mengaku baru kali ini mengeluhkan sakit seperti ini.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ditanyakan

KEADAAN UMUM:

Keadaan umum : Sakit ringan Nadi : 80 x/menit

Kesadaran : Compos Mentis Pernapasan : 18 x/menit
Tensi : 110/70 mmHg Suhu : 37,6 ᵒC

STATUS GENERALIS

Kepala : normosefal, rambut bewarna hitam (berkerudung), distribusi rata

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks pupil (+/+) isokor
Telinga : lihat status lokalis
Hidung : lihat status lokalis
Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), stomatitis (-), lidah tidak kotor dan tidak tremor,
gigi palsu (-), gigi goyang (-), caries dentis M1 kiri atas (+)
 Ekstremitas (Tidak dilakukan)
Thorax (Tidak dilakukan)
Abdomen (Tidak dilakukan)

PEMERIKSAAN FISIK

1. Telinga

Kanan Kiri
Kelainan kongenital Tidak ada Tidak ada
Tumor/tanda peradangan Tidak ada Tidak ada
preaurikular/retroaurikular
Nyeri tekan tragus Tidak ada Tidak ada
Penarikan daun telinga Tidak ada Tidak ada
Tes fungsi tuba
-valsava - Positif -Positif
-Thoinbee - Positif -Positif
Liang telinga CAE lapang, hiperemis (-) CAE lapang, hiperemis (-)
serumen (-) serumen (-)
Membran timpani Intak, bening mengkilat, Intak, bening mengkilat,
hiperemis (-), retraksi (-), hiperemis (-), retraksi (-),
bulging (-), refleks cahaya bulging (-), refleks cahaya
(+) jam 5 (+) jam 7

Tes penala:
-Rinne - Positif - Positif
-Weber - Tidak ada lateralisasi - tidak ada lateralisasi
-Swabach - Tidak ada pemanjangan - Tidak ada pemanjangan
Penala yang dipakai:512 Hz

Kesan : tidak ada gangguan pada telinga luar , tengah , dan dalam
2. Hidung dan Sinus Paranasal

Dextra Rhinoskopi anterior Sinistra

Tenang Mukosa Tenang

(-) Sekret (+)
Hipertrofi Konka inferior Hipertrofi
Deviasi (-) Septum Deviasi (-)
(-) Massa (-)
(+) Passase udara (+)

a. Sinus paranasal
1. Inspeksi : pembengkakan pada wajah (-), bagian bawah mata (-), daerah
diatas mata(-)
2. Palpasi : nyeri tekan pada pipi kanan (-) pipi kiri (+), nyeri terkan pada
daerah atas mata

3. Pemeriksaan Tenggorok

Nasofaring (Rhinoskopi posterior)

Konka superior Tidak dilakukan
Torus tubarius Tidak dilakukan
Fossa Rossenmuller Tidak dilakukan
Plika salfingofaringeal Tidak dilakukan

Dekstra Pemeriksaan Orofaring Sinistra

Mulut
Tenang Mukosa mulut Tenang
Bersih, basah Lidah Bersih, basah
Tenang Palatum molle Tenang
Karies (-) Gigi Karies (+) M1 kiri atas
Simetris Uvula Simetris
 Tonsil
Hiperemis (-) Mukosa Hiperemis (-)

T1 T1

Melebar (-) Kripta Melebar (-)

(-) Detritus (-)
(-) Perlengketan (-)
Faring
Tenang Mukosa Tenang
(-) Granula (-)
(-) Post nasal drip (-)

Laringofaring (Laringoskopi indirect)

Epiglotis Tidak dilakukan
Plika ariepiglotika Tidak dilakukan
Plika ventrikularis Tidak dilakukan
Plika vokalis Tidak dilakukan
Rima glotis Tidak dilakukan

4. Leher
o Kelenjar limfe submandibula : tidak teraba adanya pembesaran KGB
o Kelenjar limfe servikal : tidak teraba adanya pembesaran KGB

5. Maksilo-Fasial
Tidak Dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rontgen sinus paranasal (posisi Water’s)

RESUME

Dari anamnesa didapatkan:

Ny Sutasmi, usia 34 tahun, datang dengan keluhan ingus putih kental berbau tidak
enak pada hidung sebelah kiri. Pasien juga merasakan nyeri pada wajah bagian depan.

Pemeriksaan fisik didapatkan pasien subfebris. Pada pemeriksaan status lokalis

hidung (rinoskopi anterior) ditemukan konka inferior kanan dan kiri hipertrofi(+), sekret (+)
pada hidung sebelah kiri, palpasi sinus paranasal (maksilaris) (nyeri +), pemeriksaan gigi
karies M1 kiri atas (+).

Dari hasil pemeriksaan penunjang yang dilakukan yaitu foto

Rontgen posisi Water’s didapatkan kesan perselubungan
homogen pada sinus maksilaris kiri. Kesan sinusitis sinus
maksikaris kiri.

DIAGNOSIS KERJA
Sinusitis Maksilaris Sinistra Dentogen

DIAGNOSIS BANDING
1. Keganasan tulang maksila
2. Corpus alienum

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak diusulkan
PENATALAKSANAAN
1. Non medikamentosa
 Konsul ke dokter gigi
 2. Medikamentosa
 Ciprofloxacine (antibiotik)
Tab 500 mg 2x1
 Dexametason (antiinflamasi)
Tab 4 mg 3x1
3. Edukasi
 Jaga kebersihan gigi dan mulut
 Kontrol ke spesialis THT jika ada keluhan atau obat habis
 Minum obat secara teratur sesuai petunjuk dokter.

PROGNOSIS

Quo ad vitam : Ad Bonam

Quo ad functionam : Ad Bonam