LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK

DI RUANG DAUN SIRIH RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI

Oleh :

MARYAM ZUNAR

(NIM.P1337420116006)

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEMARANG
JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
2018
I. HALAMAN JUDUL : Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada
Pasien Dengan Gagal Ginjal Kronik

II. KONSEP DASAR

A. DEFINISI
- Gagal ginjal kronik atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan
gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan
tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan
dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain
dalam darah) (Brunner & Suddarth, 2001).
- Gagal Ginjal Kronik (GGK) adalah penurunan fungsi ginjal yang bersifat
persisten dan irreversible. Sedangkan gangguan fungsi ginjal yaitu
penurunan laju filtrasi glomerulus yang dapat digolongkan dalam kategori
ringan, sedang dan berat (Mansjoer, 2007).
- CRF (Chronic Renal Failure) merupakan gangguan fungsi ginjal yang
progresif dan irreversible, yang menyebabkan kemampuan tubuh gagal
untuk mempetahankan metabolisme dan keseimbangan cairan maupun
elektrolit, sehingga timbul gejala uremia yaitu retensi urea dan sampah
nitrogen lain dalam darah (Smeltzer, 2001).

B. KLASIFIKASI CKD
Sesuai dengan topik yang saya tulis didepan Cronic Kidney Disease (CKD).
Pada dasarnya pengelolaan tidak jauh beda dengan cronoic renal failure (CRF),
namun pada terminologi akhir CKD lebih baik dalam rangka untuk membatasi
kelainan klien pada kasus secara dini, kerena dengan CKD dibagi 5 grade,
dengan harapan klien datang/ merasa masih dalam stage – stage awal yaitu 1
dan 2. secara konsep CKD, untuk menentukan derajat (stage) menggunakan
terminology CCT (clearance creatinin test) dengan rumus stage 1 sampai stage
5. sedangkan CRF (cronic renal failure) hanya 3 stage. Secara umum ditentukan
klien datang dengan derajat 2 dan 3 atau datang dengan terminal stage bila
menggunakan istilah CRF.
1. Gagal ginjal kronik / Cronoic Renal Failure (CRF) dibagi 3 stadium :
a. Stadium I : Penurunan cadangan ginjal
o Kreatinin serum dan kadar BUN normal
 o Asimptomatik
o Tes beban kerja pada ginjal: pemekatan kemih, tes GFR
b. Stadium II : Insufisiensi ginjal
o Kadar BUN meningkat (tergantung pada kadar protein dalam diet)
o Kadar kreatinin serum meningkat
o Nokturia dan poliuri (karena kegagalan pemekatan)

Ada 3 derajat insufisiensi ginjal:

o Ringan : 40% - 80% fungsi ginjal dalam keadaan normal

o Sedang : 15% - 40% fungsi ginjal normal
o Kondisi berat : 2% - 20% fungsi ginjal normal
c. Stadium III: gagal ginjal stadium akhir atau uremia
o kadar ureum dan kreatinin sangat meningkat
o ginjal sudah tidak dapat menjaga homeostasis cairan dan elektrolit
o air kemih/ urin isoosmotis dengan plasma, dengan BJ 1,010

2. KDOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative) merekomendasikan

pembagian CKD berdasarkan stadium dari tingkat penurunan LFG (Laju
Filtrasi Glomerolus) :
i. Stadium 1 : kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria
persisten dan LFG yang masih normal ( > 90 ml / menit / 1,73 m2)
ii. Stadium 2 : Kelainan ginjal dengan albuminaria persisten dan LFG
antara 60 -89 mL/menit/1,73 m2)
iii. Stadium 3 : kelainan ginjal dengan LFG antara 30-59
mL/menit/1,73m2)
iv. Stadium 4 : kelainan ginjal dengan LFG antara 15-
29mL/menit/1,73m2)
v. Stadium 5 : kelainan ginjal dengan LFG <
15 mL/menit/1,73m2 atau gagal ginjal terminal.

C. ETIOLOGI
Gagal ginjal kronik terjadi setelah berbagai macam penyakit yang merusak
nefron ginjal. Sebagian besar merupakan penyakit parenkim ginjal difus dan
bilateral:
 - Infeksi, misalnya Pielonefritis kronik.
- Penyakit peradangan, misalnya Glomerulonefritis.
- Penyakit vaskuler hipertensif, misalnya Nefrosklerosis benigna,
nefrosklerosis maligna, stenosis arteri renalis
- Gangguan jaringan penyambung, seperti lupus eritematosus
sistemik (SLE), poli arteritis nodosa, sklerosis sistemik progresif.
- Gangguan kongenital dan herediter, misalnya Penyakit ginjal polikistik,
asidosis tubuler ginjal.
- Penyakit metabolik, seperti DM, gout, hiperparatiroidisme, amiloidosis
- Nefropati toksik, misalnya Penyalahgunaan analgetik, nefropati timbale
- Nefropati obstruktif
- Sal. Kemih bagian atas: Kalkuli neoplasma, fibrosis, netroperitoneal
- Sal. Kemih bagian bawah: Hipertrofi prostate, striktur uretra, anomali
congenital pada leher kandung kemih dan uretra.

D. PATOFISIOLOGI
Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan
tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh). Nefron-
nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat
disertai reabsorpsi walaupun dalam keadaan penurunan GFR / daya saring.
Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai ¾ dari nefron–
nefron rusak. Beban bahan yang harus dilarut menjadi lebih besar daripada yang
bisa direabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan haus.
Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak oliguri timbul
disertai retensi produk sisa. Titik dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien
menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas kegagalan ginjal bila kira-
kira fungsi ginjal telah hilang 80% - 90%. Pada tingkat ini fungsi renal yang
demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15 ml/menit atau lebih rendah
itu.
Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya
diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan
mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah,
akan semakin berat.
- Gangguan Klirens Ginjal
 Banyak masalah muncul pada gagal ginjal sebagai akibat dari penurunan
jumlah glomeruli yang berfungsi, yang menyebabkan penurunan klirens
substansi darah yang sebenarnya dibersihkan oleh ginjal
Penurunan laju filtrasi glomerulus (GFR) dapat dideteksi dengan
mendapatkan urin 24-jam untuk pemeriksaan klirens kreatinin. Menurut
filtrasi glomerulus (akibat tidak berfungsinya glomeruli) klirens kreatinin
akan menurunkan dan kadar kreatinin akan meningkat. Selain itu, kadar
nitrogen urea darah (BUN) biasanya meningkat. Kreatinin serum
merupakan indicator yang paling sensitif dari fungsi karena substansi ini
diproduksi secara konstan oleh tubuh. BUN tidak hanya dipengaruhi oleh
penyakit renal, tetapi juga oleh masukan protein dalam diet, katabolisme
(jaringan dan luka RBC), dan medikasi seperti steroid.
- Retensi Cairan dan Ureum
Ginjal juga tidakmampu untuk mengkonsentrasi atau mengencerkan urin
secara normal pada penyakit ginjal tahap akhir, respon ginjal yang sesuai
terhadap perubahan masukan cairan dan elektrolit sehari-hari, tidak terjadi.
Pasien sering menahan natrium dan cairan, meningkatkan resiko terjadinya
edema, gagal jantung kongestif, dan hipertensi. Hipertensi juga dapat terjadi
akibat aktivasi aksis rennin angiotensin dan kerja sama keduanya
meningkatkan sekresi aldosteron. Pasien lain mempunyai kecenderungan
untuk kwehilangan garam, mencetuskan resiko hipotensi dan hipovolemia.
Episode muntah dan diare menyebabkan penipisan air dan natrium, yang
semakin memperburuk status uremik.
- Asidosis
Dengan semakin berkembangnya penyakit renal, terjadi asidosis metabolic
seiring dengan ketidakmampuan ginjal mengekskresikan muatan asam (H+)
yang berlebihan. Penurunan sekresi asam terutama akibat ketidakmampuan
tubulus gjnjal untuk menyekresi ammonia (NH3‾) dan mengabsopsi natrium
bikarbonat (HCO3) . penurunan ekskresi fosfat dan asam organic lain juga
terjadi
- Anemia
Sebagai akibat dari produksi eritropoetin yang tidak adekuat, memendeknya
usia sel darah merah, defisiensi nutrisi dan kecenderungan untuk mengalami
perdarahan akibat status uremik pasien, terutama dari saluran
 gastrointestinal. Pada gagal ginjal, produksi eritropoetin menurun dan
anemia berat terjadi, disertai keletihan, angina dan sesak napas.
- Ketidakseimbangan Kalsium dan Fosfat
Abnormalitas yang utama pada gagal ginjal kronis adalah gangguan
metabolisme kalsium dan fosfat. Kadar serum kalsium dan fosfat tubuh
memiliki hubungan saling timbal balik, jika salah satunya meningkat, maka
yang satu menurun. Dengan menurunnya filtrasi melalui glomerulus ginjal,
terdapat peningkatan kadar serum fosfat dan sebaliknya penurunan kadar
serum kalsium. Penurunan kadar kalsium serum menyebabkan sekresi
parathormon dari kelenjar paratiroid. Namun, pada gagal ginjal tubuh tak
berespon secara normal terhadap peningkatan sekresi parathormon dan
mengakibatkan perubahan pada tulang dan pebyakit tulang. Selain itu juga
metabolit aktif vitamin D (1,25-dehidrokolekalsiferol) yang secara normal
dibuat di ginjal menurun.
- Penyakit Tulang Uremik
Disebut Osteodistrofi renal, terjadi dari perubahan kompleks kalsium, fosfat
dan keseimbangan parathormon.
E. PATHWAYS
a. Pathofisiologi pada pre renal;

Pe ↓ perfusi ginjal
↓
Pe ↓ aliran darah ke ginjal
↓
Pe ↓ LFG
↓
Pe ↑ fraksi dari filtrate yang dieabsorbsi pada tubulus proximal
↓
Pe ↓ flow urin
↓
Retensi Natrium
↓
Edema
b. Pathofisiologi pada renal

Pe ↓ tekanan filtrasi dan konstriksi arteriol ginjal

↓
Pe ↓ permiabilitas glomerulus
↓
Pe ↑ permiabilitas tubulus proksimal dengan kebocoran filtrate
↓
Obstruksi aliran urin karena nekrotik sel-sel tubular
↓
Pe ↑ Natrium di macula densa
↓
Pe ↑ pembentukan renin-angiotensin
↓
Vasokonstriksi pada tingkat glomerular

c. Pathofisiologi pada post renal;

Obstruksi saluran kemih

↓
Urin statis, tidak dapat melewati saluran kemih
↓
Kongesti
↓
Tekanan retrograde melalui system koligentes dan nefron
↓
Pe ↓ LFG
↓
Pe ↑ reasorbsi Na, air dan urea
↓
Pe ↓ natrium dalam urin
↓
Pe ↑ kreatinin
 ↓
Tekanan yang lama menyebabkan dilatasi system koligentes
↓
Kerusakan nefron
3. MANIFESTASI KLINIS
1. Kelainan hemopoesis, dimanifestasikan dengan anemia
a. Retensi toksik uremia → hemolisis sel eritrosit, ulserasi mukosa
sal.cerna, gangguan pembekuan, masa hidup eritrosit memendek,
bilirubuin serum meningkat/normal, uji comb’s negative dan jumlah
retikulosit normal.
b. Defisiensi hormone eritropoetin
Ginjal sumber ESF (Eritropoetic Stimulating Factor) → def. H
eritropoetin → Depresi sumsum tulang → sumsum tulang tidak
mampu bereaksi terhadap proses hemolisis/perdarahan → anemia
normokrom normositer.
2. Kelainan Saluran cerna
a. Mual, muntah, hicthcup : dikompensasi oleh flora normal usus →
ammonia (NH3) → iritasi/rangsang mukosa lambung dan usus.
b. Stomatitis uremia : Mukosa kering, lesi ulserasi luas, karena sekresi
cairan saliva banyak mengandung urea dan kurang menjaga kebersihan
mulut.
c. Pankreatitis : Berhubungan dengan gangguan ekskresi enzim amylase.

3. Kelainan Mata
4. Kardiovaskuler :
a. Hipertensi
b. Pitting edema
c. Edema periorbital
d. Pembesaran vena leher
e. Friction Rub Pericardial

5. Kelainan kulit
a. Gatal
Terutama pada klien dgn dialisis rutin karena:
a) Toksik uremia yang kurang terdialisis
b) Peningkatan kadar kalium phosphorAlergi bahan-bahan dalam proses
HD
 b. Kering Bersisik
Karena ureum meningkat menimbulkan penimbunan kristal urea di
bawah kulit.
- Kulit mudah memar
- Kulit kering dan bersisik
- Rambut tipis dan kasa
6. Neuorpsikiatri
7. Kelainan selaput serosa
8. Neurologi :

a. Kelemahan dan keletihan

b. Konfusi
c. Disorientasi
d. Kejang
e. Kelemahan pada tungkai
f. rasa panas pada telapak kaki
g. Perubahan Perilaku

9. Kardiomegali.
Tanpa memandang penyebabnya terdapat rangkaian perubahan fungsi
ginjal yang serupa yang disebabkan oleh desstruksi nefron progresif.
Rangkaian perubahan tersebut biasanya menimbulkan efek berikut pada
pasien : bila GFR menurun 5-10% dari keadaan normal dan terus mendekati
nol, maka pasien menderita apa yang disebut Sindrom Uremik
Terdapat dua kelompok gejala klinis :
o Gangguan fungsi pengaturan dan ekskresi; kelainan volume cairan
dan elektrolit, ketidakseimbangan asam basa, retensi metabolit
nitrogen dan metabolit lainnya, serta anemia akibat defisiensi sekresi
ginjal.
o Gangguan kelainan CV, neuromuscular, saluran cerna dan kelainan
lainnya
4. KOMPLIKASI
- Hiperkalemia akibat penurunana ekskresi, asidosis metabolic, katabolisme
dan masukan diet berlebih.
 - Perikarditis, efusi pericardial, dan tamponade jantung akibat retensi produk
sampah uremik dan dialysis yang tidak adekuat
- Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi system rennin-
angiotensin-aldosteron
- Anemia akibat penurunan eritropoetin, penurunan rentang usia sel darah
merah, perdarahan gastrointestinal akibat iritasi toksin dna kehilangan drah
selama hemodialisa
- Penyakit tulang serta kalsifikasi metastatik akibat retensi fosfat, kadar
kalsium serum yang rendah dan metabolisme vitamin D abnormal.
- Asidosis metabolic
- Osteodistropi ginjal
- Sepsis
- neuropati perifer
- hiperuremia

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
o Pemeriksaan penurunan fungsi ginjal
 Ureum kreatinin.
 Asam urat serum.
o Identifikasi etiologi gagal ginjal
 Analisis urin rutin
 Mikrobiologi urin
 Kimia darah
 Elektrolit
 Imunodiagnosis
o Identifikasi perjalanan penyakit
 Progresifitas penurunan fungsi ginjal
 Ureum kreatinin, Clearens Creatinin Test (CCT)
GFR / LFG dapat dihitung dengan formula Cockcroft-Gault:
Nilai normal :

- Laki-laki : 97 - 137 mL/menit/1,73 m3 atau 0,93 - 1,32 mL/detik/m2

- Wanita : 88-128 mL/menit/1,73 m3 atau 0,85 - 1,23 mL/detik/m2
- Hemopoesis : Hb, trobosit, fibrinogen, factor pembekuan
o Elektrolit : Na+, K+, HCO3-, Ca2+, PO42-, Mg+
o Endokrin : PTH dan T3,T4
o Pemeriksaan lain: berdasarkan indikasi terutama faktor pemburuk
ginjal, misalnya: infark miokard.
2. Diagnostik
a. Etiologi CKD dan terminal
 Foto polos abdomen.
 USG.
 Nefrotogram.
 Pielografi retrograde.
 Pielografi antegrade.
 Mictuating Cysto Urography (MCU).
b. Diagnosis pemburuk fungsi ginjal
 RetRogram
 USG.
III. KONSEP KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GAGAL GINJAL KRONIK

A. PENGKAJIAN PRIMER
Pengkajian dilakukan secara cepat dan sistemik,antara lain :
1. Airway
a. Lidah jatuh kebelakang
b. Benda asing/ darah pada rongga mulut
c. Adanya sekret
2. Breathing
a. pasien sesak nafas dan cepat letih
b. Pernafasan Kusmaul
c. Dispnea
d. Nafas berbau amoniak
3. Circulation
a. TD meningkat
b. Nadi kuat
c. Disritmia
d. Adanya peningkatan JVP
e. Terdapat edema pada ekstremitas bahkan anasarka
f. Capillary refill > 3 detik
g. Akral dingin
h. Cenderung adanya perdarahan terutama pada lambung
4. Disability : pemeriksaan neurologis è GCS menurun bahkan terjadi koma,
Kelemahan dan keletihan, Konfusi, Disorientasi, Kejang, Kelemahan pada
tungkai

B. PENGKAJIAN SEKUNDER
Pemeriksaan sekunder dilakukan setelah memberikan pertolongan atau
penenganan pada pemeriksaan primer.
Pemeriksaan sekunder meliputi :
- AMPLE : alergi, medication, past illness, last meal, event
- Pemeriksaan seluruh tubuh : Head to toe
 - Pemeriksaan penunjang : lebih detail, evaluasi ulang
o Keluhan Utama
Badan lemah, cepat lelah, nampak sakit, pucat keabu-abuan, kadang-
kadang disertai udema ekstremitas, napas terengah-engah.
o Riwayat kesehatan
Faktor resiko (mengalami infeksi saluran nafas atas, infeksi kulit,
infeksi saluran kemih, hepatitis, riwayat penggunaan obat nefrotik,
riwayat keluarga dengan penyakit polikistik, keganasan, nefritis
herediter)
- Anamnesa
o Oliguria/ anuria 100 cc/ hari, infeksi, urine (leucosit, erytrosit, WBC,
RBC)
o Cardiovaskuler: Oedema, hipertensi, tachicardi, aritmia,
peningkatan kalium
o Kulit : pruritus, ekskortiasis, pucat kering.
o Elektrolit: Peningkatan kalium, peningkatan H+, PO, Ca, Mg,
penurunan HCO3
o Gastrointestinal : Halitosis, stomatitis, ginggivitis, pengecapan
menurun, nausea, ainoreksia, vomitus, hematomisis, melena,
gadtritis, haus.
o Metabolik : Urea berlebihan, creatinin meningkat.
o Neurologis: Gangguan fungsi kognitif, tingkah laku, penurunan
kesadaran, perubahan fungsi motorik
o Oculair : Mata merah, gangguan penglihatan
o Reproduksi : Infertil, impoten, amenhorea, penurunan libido
o Respirasi : edema paru, hiperventilasi, pernafasan kusmaul
o Lain-lain : Penurunan berat badan

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran kapiler-alveolar
2. Penurunan cardiac output b.d perubahan preload, afterload dan sepsis
3. Pola nafas tidak efektif b.d edema paru, asidosis metabolic, pneumonitis,
perikarditis
4. Kelebihan volume cairan b.d mekanisme pengaturan melemah
 5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake makanan
yang inadekuat (mual, muntah, anoreksia dll).
6. Intoleransi aktivitas b.d keletihan/kelemahan, anemia, retensi produk
sampah dan prosedur dialysis.

D. RENCANA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan
perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau
pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli
Kriteria Hasil :
o Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang
adekuat
o Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress
pernafasan
o Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
o Tanda tanda vital dalam rentang normal

NIC :

Airway Management

o Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
o Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
o Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
o Pasang mayo bila perlu
o Lakukan fisioterapi dada jika perlu
o Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
o Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
o Lakukan suction pada mayo
o Berikan bronkodilator bial perlu
o Barikan pelembab udara
o Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 o Monitor respirasi dan status O2

Respiratory Monitoring

o Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi

o Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
o Monitor suara nafas, seperti dengkur
o Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
o Catat lokasi trakea
o Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis
o Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi
dan suara tambahan
o Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan
ronkhi pada jalan napas utama
o Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

AcidBase Managemen

o Monitro IV line
o Pertahankanjalan nafas paten
o Monitor AGD, tingkat elektrolit
o Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP)
o Monitor adanya tanda tanda gagal nafas
o Monitor pola respirasi
o Lakukan terapi oksigen
o Monitor status neurologi
o Tingkatkan oral hygiene
2. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan
frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup
Kriteria Hasil:
o Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi)
o Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan
o Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asite
o Tidak ada penurunan kesadaran
NIC :

Cardiac Care

o Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)

o Catat adanya disritmia jantung
o Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
o Monitor status kardiovaskuler
o Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
o Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
o Monitor balance cairan
o Monitor adanya perubahan tekanan darah
o Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
o Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
o Monitor toleransi aktivitas pasien
o Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
o Anjurkan untuk menurunkan stress

Vital Sign Monitoring

o Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

o Catat adanya fluktuasi tekanan darah
o Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
o Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
o Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
o Monitor kualitas dari nadi
o Monitor adanya pulsus paradoksus
o Monitor adanya pulsus alterans
o Monitor jumlah dan irama jantung
o Monitor bunyi jantung
o Monitor frekuensi dan irama pernapasan
o Monitor suara paru
o Monitor pola pernapasan abnormal
o Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
o Monitor sianosis perifer
 o Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
o Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
3. Pola Nafas tidak efektif
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat
Kriteria Hasil :
o Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
o Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
o Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan)

Fluid management

o Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

o Pasang urin kateter jika diperlukan
o Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
o Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
o Monitor vital sign
o Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema,
distensi vena leher, asites)
o Kaji lokasi dan luas edema
o Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
o Monitor status nutrisi
o Berikan diuretik sesuai interuksi
o Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan
serum Na < 130 mEq/l
o Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk

Fluid Monitoring

o Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi

 o Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll )
o Monitor serum dan elektrolit urine
o Monitor serum dan osmilalitas urine
o Monitor BP, HR, dan RR
o Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
o Monitor parameter hemodinamik infasif
o Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan
BB
o Monitor tanda dan gejala dari odema
4. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan
dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi
pulmonal
Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat
Kriteria Hasil:
o Terbebas dari edema, efusi, anaskara
o Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu
o Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+)
o Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output
jantung dan vital sign dalam batas normal
o Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan
o Menjelaskanindikator kelebihan cairan

NIC :

Fluid management

o Timbang popok/pembalut jika diperlukan

o Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
o Pasang urin kateter jika diperlukan
o Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
o Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
o Monitor vital sign
 o Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema,
distensi vena leher, asites)
o Kaji lokasi dan luas edema
o Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
o Monitor status nutris
o Berikan diuretik sesuai interuksi
o Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan
serum Na < 130 mEq/l
o Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk

Fluid Monitoring

o Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi

o Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll )
o Monitor berat badan
o Monitor serum dan elektrolit urine
o Monitor serum dan osmilalitas urine
o Monitor BP, HR, dan RR
o Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
o Monitor parameter hemodinamik infasif
o Catat secara akutar intake dan output
o Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
o Monitor tanda dan gejala dari odema
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
Kriteria Hasil :
o Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
o Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
o Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
o Tidak ada tanda tanda malnutrisi
o Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
NIC :

Nutrition Management

o Kaji adanya alergi makanan

o Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
o Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
o Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
o Berikan substansi gula
o Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
o Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
o Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
o Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
o Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
o Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring

o BB pasien dalam batas normal

o Monitor adanya penurunan berat badan
o Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
o Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
o Monitor lingkungan selama makan
o Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
o Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
o Monitor turgor kulit
o Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
o Monitor mual dan muntah
o Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
o Monitor makanan kesukaan
o Monitor pertumbuhan dan perkembangan
o Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
o Monitor kalori dan intake nuntrisi
 o Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
o Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
6. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan
memenuhi metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang
menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama
sakit
Intoleransi aktivitas b/d fatigue
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis
untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas
sehari hari.
Kriteria Hasil :
o Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan
tekanan darah, nadi dan RR
o Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

NIC :

Energy Management

o Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas

o Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
o Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
o Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
o Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
o Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
o Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Activity Therapy

o Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik

dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
o Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
o Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan social
o Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
o Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek
o Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
o Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
o Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
o Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
o Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
o Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3. Jakarta: EGC

Carpenito. 2001. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan, Diagnosa keperawatan dan
masalah kolaboratif. Jakarta: EGC

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River

Kasuari. 2002. Asuhan Keperawatan Sistem Pencernaan dan Kardiovaskuler Dengan

Pendekatan Patofisiology. Magelang. Poltekes Semarang PSIK Magelang

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media
Aesculapius

Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition
. New Jersey: Upper Saddle River

Nanda. 2005. Nursing Diagnoses Definition dan Classification. Philadelpia

Rab, T. 2008. Agenda Gawat Darurat (Critical Care). Bandung: Penerbit PT Alumni

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima
Medika

Udjianti, WJ. 2010. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba Medika

 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan oleh Maryam Zunar NIM. P1337420116006 dengan judul

Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Gagal Ginjal Kronik
di Rumah Sakit Pandan Arang Boyolali yang telah diperiksa dan disetujui pada tanggal 04
Juli 2018 :

Pembimbing Akademik Penyusun ,

SRI UTAMI UTAMI DWININGSIH,MNS MARYAM ZUNAR

NIP. 196305251993032002 NIM. P1337420116006

Menyetujui,

Pembimbing Klinik

______________________________

NIP.