Form M.

2 Lembar Surat Pernyataan Telah Melaksanakan Kegiatan A,B Dan C

KULIAH KERJA NYATA No : 29/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal : 08-03-2013
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No :-
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : -

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN
A, B DAN C

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : …………………………………………..
No. BP : …………………………………………..
No Reg KKN : …………………………………………..
Jurusan : …………………………………………..
Fakultas : …………………………………………..

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN - PPM Universitas
Andalas tahun 2018 dan bertindak sebagai ketua panitia pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai
berikut:
Jenis Kegiatan : Utama (A) / Penunjang (B) / Tambahan (C) *)
Judul Program Kerja :
Sasaran/Peserta :
Jumlah Sasaran/Peserta :
Tanggal Pelaksanaan :
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan :
Tempat Kegiatan :
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1
2
3
4

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.

………………………………, …………. 2018

Diketahui oleh Kepala
Diperiksa oleh DPL Jorong/Wali Nagari *) Dibuat oleh
(cap stempel)

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap

Ket: *) Pilih salah satu
 Daftar Hadir Kegiatan KKN - PPM
(Lampiran Form M.2)
Judul Program :

Hari/Tanggal :
Pukul :
Tempat :

No Nama Alamat Tanda Tangan

Diketahui oleh
Ketua Panitia Pelaksana Kegiatan
Walinagari/Walijorong/Kepala Sekolah dll