LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama Penderita : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tgl lahir : 1-12-1981
Alamat : Pamboang, Majene
No. Rekam Medis : 119451
Tanggal Pemeriksaan : 15 November 2017

B. ANAMNESIS
ANAMNESIS : Autoanamnesis
KELUHAN UTAMA : Perut membesar
ANAMNESIS TERPIMPIN

Perut membesar dialami sejak 4 tahun yang lalu sebelum masuk rumah sakit.
Awalnya perut tidak terlalu besar, namun lama kelamaan makin membesar. Nyeri
perut (-). Selain itu, pasien mengeluh perut terasa kembung, dan jika makan pasien
mengeluh cepat kenyang. Mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (-). Pasien juga
mengeluh terjadi penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan dalam
beberapa tahun terakhir yang tidak diketahui berapa kg. Buang air besar belum
sejak 2 hari, riwayat buang air besar warna hitam (+) 2 hari yang lalu, riwayat BAB
dempul (-). Buang air kecil lancar dan warna seperti teh.
Demam (-), Mata kuning (-), batuk (-), sesak napas (+) dirasakan sejak perut
mulai membesar. Pasien juga mengeluh sulit tidur dalam beberapa hari ini.

Riwayat penyakit dahulu :

- Riwayat di rawat di Rumah Sakit Majene (+) 1 bulan lalu dengan keluhan perut
membesar (+) . Dan riwayat dikeluarkan cairan dari perut (+)
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat Diabetes melitus di sangkal

1
- Riwayat penyakit kuning (+) waktu masih muda
- Riwayat penyakit paru (-)
Riwayat pribadi :
- Riwayat transfusi darah (-)
- Riwayat merokok 1 bungkus/hari
- Riwayat minum alkohol (+) kadang-kadang
Riwayat penyakit keluarga
- Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama (-)

C. PEMERIKSAAN FISIS
- Status Pasien : Sakit berat/gizi kurang/composmentis
BB : 60 kg ( dengan asites)
TB : 160 cm
60
IMT : = 23,4 kg/m2
1,602

- Tanda vital :
• Tekanan darah : 100/70 mmHg, reguler, kuat
angkat.
• Nadi : 86 x /menit
• Pernapasan : 27 x/menit
• Suhu : 36,5oc (axilla)
Kepala
 Ekspresi : Biasa
 Simetris muka : Simetris kiri dan kanan
 Deformitas : Tidak ada
 Rambut : Hitam, lurus.

Mata
 Eksoptalmus/Enoptalmus : (-)
 Gerakan : Dalam batas normal

2
  Tekanan bola mata : Dalam batas normal
 Kelopak mata : Edema palpebral (-)
 Konjungtiva : Anemis (+/+)
 Sklera : Ikterus (-/-)
 Kornea : Jernih
 Pupil : Bulat, isokor 2,5mm/2,5mm

Telinga
 Tophi : (-)
 Pendengaran : Dalam batas normal
 Nyeri tekan di prosesus mastoideus : (-)
Hidung
 Perdarahan : (-)
 Sekret : (-)
Mulut
 Bibir : Pucat (-), Kering (-)
 Gigi geligi : Caries (-)
 Gusi : Perdarahan gusi (-)
 Tonsil : T1 – T1, hiperemis (-)
 Faring : Hiperemis (-)
 Lidah : Kotor (-), tremor (-),
hiperemis (-)
Leher
 Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
 Kelenjar gondok : Tidak ada pembesaran
 DVS : R-2 cm H2O
 Pembuluh darah : Dalam batas normal
 Kaku kuduk : (-)
 Tumor : (-)

3
Thoraks
-Inspeksi
 Bentuk : Normochest, simetris kiri dan kanan,
spider nevi (-)
 Pembuluh darah : Tidak ada kelainan
 Buah dada : Tidak ada kelainan
 Sela iga : Dalam batas normal
 Lain-lain : (-)
Paru
 Inspeksi : Simetris kanan-kiri
 Palpasi : Tidak ada massa
 Perkusi : Sonor, fremitus raba kiri = kanan, nyeri tekan (-)
 Auskultasi : Bunyi pernapasan vesikuler
Bunyi tambahan : Rh : -/-, wh -/-
Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
 Perkusi : Pekak, batas jantung kesan normal (batas jantung
kanan di linea parasternalis dextra, batas jantung kiri di linea
midclavicularis sinistra ICS V, batas jantung atas ICS II)
 Auskultasi: Bunyi jantung I/II murni regular, bunyi tambahan (-)

Abdomen
 Inspeksi : Cembung, ikut gerak napas, dinding abdomen
nampak distended, venektasi (+), caput medusa (-). Spider nevi (+)
 Palpasi : Nyeri tekan (-) MT (-)
Hepar / Lien sulit dinilai
 Perkusi : Timpani dengan batas redup, ascites (+), undulasi
(+)
 Auskultasi : Peristaltik (+), kesan menurun.

4
 Alat Kelamin
Tidak dilakukan pemeriksaan
Anus dan Rektum
Tidak dilakukan pemeriksaan
Punggung
 Palpasi : NT (-), MT (-)
 Nyeri ketok : (-)
 Auskultasi : BP: Vesikuler, Rh -/- , Wh -/-
 Gerakan : Dalam batas normal
Ekstremitas
 Superior : Akral hangat
 Edema : -/-
 Eritem Palmaris (+)
 Flapping tremor (+)

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Jenis Hasil Nilai Rujukan
Pemerikaan
WBC 3,81x103/Ul 5 - 10 x 103/uL
RBC 3,19x106/Ul 4-5,5 x 106/Ul
HGB 7,7 g/dL 12 – 17,4 g/dl
DARAH HCT 23,2 % 36 – 52 %
RUTIN MCV 73 fl 76 – 96 pl
MCH 24,1 pg 27 - 32 pg
MCHC 33,1 g/dl 30 - 35 g/dl
PLT 46 x 103/Ul 150 - 400 x 103/uL

IMUNOSEROLOGI Hasil Nilai Rujukan Satuan

HbsAg (Rapid) Negatif Negatif
Anti HCV (Rapid) Negatif Negatif

5
KIMIA DARAH HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
SGOT 39 <35 U/L
SGPT 44 <45 U/L
Glukosa sewaktu 110 80-180 mg/dl
Ureum 25 0-53 mg/dl
Kreatinin 0.9 0.6-1.3 mg/dl

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Hasil USG Abdomen:
Kesan : * Susp. sirosis hepatis
* Splenomegali
* Ascites
E. DIAGNOSA SEMENTARA
- Sirosis Hepatis Dekompensata
- Anemia
F. PENATALAKSANAAN AWAL
Terapi
- O2 2-4 lpm
- IVFD Nacl 0,9% : Asering 20 tpm
- Aminoleban 1 bag/hari
- Cefotaksim 1 gr/12jam/IV
- Omeprazole/12 jam/IV
- Ondansentron/8 jam/IV
- Asam traneksamat/12 jam/IV
- Dexametason/8 jam/IV
- Spironolakton tab 1x1
- Laktulosa syr 3x1 cth
- Transfusi PRC 2 bag
- Pungsi cairan asites setelah transfusi

6
 Monitoring
- Monitoring tanda-tanda ensefalopati hepatikum
- Monitoring berat badan

G. PROGNOSIS
- Ad Functionam : Dubia ad bonam
- Ad Sanationam : Dubia ad bonam
- Ad Vitam : Dubia ad bonam

7
 H. FOLLOW UP
TANGGAL PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI DOKTER
16/11/2017 S:
TD :110/80 Perut membesar (+), nyeri perut (-), perut Terapi
N : 96 terasa kembung (+), mual (+), muntah (-), - O2 2-4 lpm
P :26 nafsu makan menurun (+). Sesak napas (+), - IVFD Nacl 0,9% : Asering
S : 36,5 batuk (-). Demam (-), mata kuning (-), sulit 20 tpm
BB : 60 kg tidur (+). - Aminoleban 1 bag/hari
BAB : belum sejak 3 hari - Cefotaksim 1 gr/12jam/IV
BAK : kesan lancar, warna seperti teh - Omeprazole/12 jam/IV
O : SS/GK/CM - Ondansentron/8 jam/IV
 TD : 110/80 mmHg - Asam traneksamat/12
 N : 96x/menit jam/IV
 P : 26x/menit - Dexametason/8 jam/IV

 S : 36,5 ⁰C - Spironolakton 100 mg tab

 An (+), Ik (-) 1x1

 DVS R+1 cmH2O - Laktulosa syr 3x1 cth

- Transfusi PRC 2 bag
 BP : Vesikuler
- Rencana pungsi cairan
 BT : Rh -/-, wh-/-
asites setelah transfusi
 BJ : I/II murni regular, BT (-)
 Abd : peristaltik (+) kesan normal,
H/L sulit dievaluasi, Asites (+),
undulasi (+)
 Eks : Akral hangat, edema (-/-), eritem
Palmaris (+), flapping tremor (+)

8
17/11/2017 S:
TD :100/80 Perut membesar (+), nyeri perut (-), perut Terapi
N : 82 terasa kembung (+), mual (+), muntah (-), - O2 2-4 lpm
P :28 nafsu makan menurun (+). Sesak napas (+), - IVFD Nacl 0,9% : Asering
S : 36,7 batuk (-). Demam (-), mata kuning (-), sulit 20 tpm
BB : 60 kg tidur (+). - Aminoleban 1 bag/hari
BAB : hitam 1 kali - Cefotaksim 1 gr/12jam/IV
BAK : kesan lancar, warna seperti teh - Omeprazole/12 jam/IV
O : SS/GK/CM - Ondansentron/8 jam/IV
 TD : 100/80 mmHg - Asam traneksamat/12
 N : 82 x/menit jam/IV
 P : 28x/menit - Dexametason/8 jam/IV

 S : 36,7 ⁰C - Spironolakton tab 1x1

 An (+), Ik (-) - Laktulosa syr 3x1 cth

 DVS R+1 cmH2O - Transfusi PRC 2 bag

- Rencana pungsi cairan
 BP : Vesikuler
asites setelah transfusi
 BT : Rh -/-, wh-/-
 BJ : I/II murni regular, BT (-)
 Abd : peristaltik (+) kesan normal,
H/L sulit dievaluasi, Asites (+),
undulasi (+)
 Eks : Akral hangat, edema (-/-), eritem
Palmaris (+), flapping tremor (+)

9
18/11/2017 S:
TD :110/80 Perut membesar (+), nyeri perut (-), perut Terapi
N : 90 terasa kembung (+), mual (+), muntah (-), - O2 2-4 lpm
P :28 nafsu makan menurun (+). Sesak napas (+), - IVFD Nacl 0,9% : Asering
S : 37 batuk (-). Demam (-), mata kuning (-), sulit 20 tpm
BB : 59, 7 tidur (+). - Aminoleban 1 bag/hari
kg BAB : kemarin (+) - Cefotaksim 1 gr/12jam/IV
BAK : kesan lancar, warna seperti teh - Omeprazole/12 jam/IV
O : SS/GK/CM - Ondansentron/8 jam/IV
 TD : 110/80 mmHg - Asam traneksamat/12
 N : 90x/menit jam/IV
 P : 28x/menit - Dexametason/8 jam/IV

 S : 37 ⁰C - Spironolakton tab 1x1

 An (+), Ik (-) - Laktulosa syr 3x1 cth

 DVS R+1 cmH2O - Pungsi cairan asites setelah

transfusi
 BP : Vesikuler
 BT : Rh -/-, wh-/-
 BJ : I/II murni regular, BT (-)
 Abd : peristaltik (+) kesan normal,
H/L sulit dievaluasi, Asites (+),
undulasi (+)
 Eks : Akral hangat, edema (-/-), eritem
Palmaris (+), flapping tremor (+)

10
19/11/2017 S:
TD :110/80 Perut membesar (+), nyeri perut (-), perut Terapi
N : 76 terasa kembung (-), mual (-), muntah (-), - O2 2-4 lpm
P :20 nafsu makan menurun (+). Sesak napas - IVFD Nacl 0,9% : Asering
S : 36,5 berkurang, batuk (-). Demam (-), mata kuning 20 tpm
BB : 56 kg (-), sulit tidur (+). - Aminoleban 1 bag/hari
BAB : belum 2 hari - Cefotaksim 1 gr/12jam/IV
BAK : kesan lancar, warna seperti teh - Omeprazole/12 jam/IV
O : SS/GK/CM - Ondansentron/8 jam/IV
 TD : 110/80 mmHg - Asam traneksamat/12
 N : 76x/menit jam/IV
 P : 20x/menit - Dexametason/8 jam/IV

 S : 36,5 ⁰C - Spironolakton tab 1x1

 An (+), Ik (-) - Laktulosa syr 3x1 cth

 DVS R+1 cmH2O

 BP : Vesikuler
 BT : Rh -/-, wh-/-
 BJ : I/II murni regular, BT (-)
 Abd : peristaltik (+) kesan normal,
H/L sulit dievaluasi, Asites (+),
undulasi (+)
 Eks : Akral hangat, edema (-/-), eritem
Palmaris (+), flapping tremor (+)

11
RESUME
Seorang laki-laki usia 36 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan perut
membesar. Perut membesar dialami sejak 4 tahun yang lalu sebelum masuk rumah
sakit. Awalnya perut tidak terlalu besar, namun lama kelamaan makin membesar.
Selain itu, pasien mengeluh perut terasa kembung, dan jika makan pasien mengeluh
cepat kenyang. Mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (-). Pasien juga mengeluh
terjadi penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan dalam beberapa tahun
terakhir yang tidak diketahui berapa kg. Buang air besar belum sejak 2 hari, riwayat
buang air besar warna hitam (+) 2 hari yang lalu, riwayat BAB dempul (-). Buang
air kecil lancar dan warna seperti teh. Pasien juga mengeluh sesak napas (+)
dirasakan sejak perut mulai membesar. Pasien juga mengeluh sulit tidur dalam
beberapa hari ini.
Riwayat di rawat di Rumah Sakit Majene (+) 1 bulan lalu dengan keluhan
perut membesar (+) . Dan riwayat dikeluarkan cairan dari perut (+). Riwayat
penyakit kuning ssat masih muda (+), riwayat konsumsi alcohol (+) kadang-
kadang.
Dari pemeriksaan fisik diperoleh tekanan darah 100/70, nadi 86 x/menit,
pernapasan 27 x/menit, suhu 36,5oC. Konjungtiva anemis (+),DVS R-2 cmH2O.
Pada auskultasi pada paru didapatkan bunyi vesikuler
Abdomen pada inspeksi ditemukan bentuknya yang cembung ikut gerak nafas dan
dinding abdomen nampak distended, venektasi (+), hepar dan lien sulit dinilai,
perkusi timpani dengan batas redup, ditemukan ascites (+) undulasi (+), auskultasi
ditemukan peristaltik (+) kesan menurun. Pada extremitas eritem palmaris (+),
flapping tremor (+).
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan wBC : 3,81x103/u/l, HGB : 7,7
g/dl, PLT : 46x103u/L, SGOT 39 U/l, SGPT 44 U/L
Pada pemeriksaan USG abdomen didapatkan sesuai gambaran susp.sirosis
hepatis, Splenomegali, dan Ascites.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang,
maka pasien ini didiagnosis sebagai sirosis hepatis dekompensata, anemia.

12
DISKUSI

Dari anamnesis didapatkan keluhan utama pasien adalaha Perut membesar

dialami sejak 4 tahun yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Awalnya perut tidak
terlalu besar, namun lama kelamaan makin membesar. Selain itu, pasien mengeluh
perut terasa kembung, dan jika makan pasien mengeluh cepat kenyang. Mual (+).
Pasien juga mengeluh terjadi penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan
dalam beberapa tahun terakhir yang tidak diketahui berapa kg. Buang air besar
belum sejak 2 hari. Riwayat buang besar warna hitam (+) 2 hari yang lalu. Buang
air kecil lancar dan warna seperti teh. Pasien juga mengeluh sesak napas dirasakan
sejak perut membesar. Pasien juga mengeluh sulit tidur dalam beberapa hari ini
Riwayat di rawat di Rumah Sakit Majene 1 bulan yang lalu dengan keluhan
perut membesar (+). Dan riwayat dikeluarkan cairan dari perut (+).Riwayat
penyakit kuning saat masih muda. Riwayat minum alkohol (+) kadang-kadang.
Dari pemeriksaan fisik diperoleh tekanan darah 100/70, nadi 86 x/menit,
pernapasan 27 x/menit, suhu 36,5oC. Konjungtiva anemis (+),DVS R-2 cmH2O.
Pada auskultasi pada paru didapatkan bunyi vesikuler
Abdomen pada inspeksi ditemukan bentuknya yang cembung ikut gerak nafas dan
dinding abdomen nampak distended, venektasi (+), hepar dan lien sulit dinilai,
perkusi timpani dengan batas redup, ditemukan ascites (+) undulasi (+), auskultasi
ditemukan peristaltik (+) kesan menurun. Pada extremitas eritem palmaris (+),
flapping tremor (+).
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan wBC : 3,81x103/u/l, HGB : 7,7
g/dl, PLT : 46x103u/L, SGOT 39 U/l, SGPT 44 U/L
Pada pemeriksaan USG abdomen didapatkan sesuai gambaran susp.sirosis
hepatis, Splenomegali, dan Ascites.
Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium serta
pemeriksaan penunjang pasien didiagnosa sebagai Sirosis Hepatis Dekompensata.
Dimana sirosis hati dekompensata pada pasien ini sudah disertai dengan
komplikasi.

13
 Pada kasus ini pengobatan yang diberikan lebih mengarah pada pengobatan
simptomatis. Terapi yang diberikan pada sirosis hati dekompensata yang disertai
dengan asites yaitu dimulai dengan diet rendah garam, diet rendah garam
dikombinasi dengan obat-obatan diuretik. Awalnya dengan pemberian
spironolakton dengan dosis 100- 200mg sekali perhari. Respon diuretik dapat
dimonitor dengan penurunan berat badan 0,5kg/hari tanpa edema kaki atau 1kg/hari
dengan edema kaki. Apabila pemberian spironolakton tidak adekuat dapat diberikan
kombinasi berupa furosemid dengan dosis 20-40mg/hari. Pemberian furosemid bisa
di tambah dosisnya bila tidak ada respon, maksimal dosisnya 160 mg/hari.
Jika pemberian diuretik tidak memberikan keberhasilan terapi maka dapat
diusulkan terapi Large volume parasintesis, yaitu aspirasi cairan acites melalui
rongga peritonium. Tujuannya untuk mengatasi acites yang dialami pasien terseut
yang tidak mengalami perbaikan setelah terapi diuretik diberikan. Pada pasien ini
dilakukan parasintesis sebanyak 3 liter.
Pada pasien ini juga di beri laktuloasa syr sebagai laksansia akibat pasien
belum BAB sejak 2 hari untuk mencegak terjadinya koma hepatikum.

14