ROOT CAUSE ANALYSIS

I. Analisis terhadap KTD

Pasien meninggal karena penyakit yang dideritanya (eklampsia)

II. Tim RCA

Ketua Tim RCA Dr. Ridha Fatharani

Anggota 1 Aep Kunaepi
(pastikan semua area 2 Ana Herlina, Amd. Keb
terkait terwakili) 3 Wati Marlianti, Amd. Keb
4 Estynar Rosmiana, Amd. Keb

Petugas pencatat
(notulis) Dr. Fita Noer Puspita

III. Diskripsi singkat kejadian:

Pada tanggal tgl 1 Juli 2018 pukul 17.00 Ny. R 31 tahun dibawa oleh suami dan
adik serta keluarganya ke Rumah Sakit Cahya Kawaluyaan. Pasien dibawa ke
rumah sakit atas inisiatif keluarga, karena keluarga melihat kondisi pasien yang
terlihat sesak sejak pukul 16.00.
pada tanggal 15 Juni 2018 pasien datang ke bidan desa dengan keluhan kaki
bengkak, kemudian dilakukan test urin hasil glukosa ++ dan protein ++. melihat
kondisi tersebut bidan desa menganjurkan pasien untuk kontrol ke dokter
spesialis kandungan.
pada tanggal 26 Juni 2018 pasien diperiksa ke Bidan Desa Hasil pemeriksaan TD
150/100 . pasien saat itu mengeluh batuk dandiberikan terapi PCT 3x1,
Ambroxol 3x1, dan BC 3X1 serta menganjurkan ke Dr spesialis kandungan.
Pada tanggal 30 Juni 2018 Pasien melakukan pemeriksaan USG oleh dokter
Obgin. didapatkan hasil pemeriksaan TD 140/90 Saat itu keadaan umum pasien
baik dan hanya mengeluh batuk. pada saat itu diketahui pasien memiliki riwayat
PEB. Dokter memberikan dopamet 250 1x1 dan OBH syr 3x1 . saat itu Ibu dan
Bayi dalam Kondisi Baik.

IV. Faktor yang menjadi pencetus (trigger):

Pasien meninggal karena penyakit kumungkinan Help syndrome

V. Kronologi kejadian:

Pada tanggal tgl 1 Juli 2018 pukul 17.00 Ny. R 31 tahun dibawa oleh suami dan
adik serta keluarganya ke Rumah Sakit Cahya Kawaluyaan. Pasien dibawa ke
rumah sakit atas inisiatif keluarga, karena keluarga melihat kondisi pasien yang
terlihat sesak sejak pukul 16.00.
pada tanggal 15 Juni 2018 pasien datang ke bidan desa dengan keluhan kaki
bengkak, kemudian dilakukan test urin hasil glukosa ++ dan protein ++. melihat
kondisi tersebut bidan desa menganjurkan pasien untuk kontrol ke dokter
spesialis kandungan.
pada tanggal 26 Juni 2018 pasien diperiksa ke Bidan Desa Hasil pemeriksaan TD
150/100 . pasien saat itu mengeluh batuk dandiberikan terapi PCT 3x1,
Ambroxol 3x1, dan BC 3X1 serta menganjurkan ke Dr spesialis kandungan.
Pada tanggal 30 Juni 2018 Pasien melakukan pemeriksaan USG oleh dokter
Obgin. didapatkan hasil pemeriksaan TD 140/90 Saat itu keadaan umum pasien
baik dan hanya mengeluh batuk. pada saat itu diketahui pasien memiliki riwayat
PEB. Dokter memberikan dopamet 250 1x1 dan OBH syr 3x1 . saat itu Ibu dan
Bayi dalam Kondisi Baik.

VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:

1. pasien menderita PEB

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:

1. pasien tidak segera diperiksa ke spesialis kandungan/ rumah sakit setelah

dianjurkan oleh bidan desa untuk diperiksa
2. Pengetahuan dari pasien kurang sehingaa pasien dan keluarga kurang
kooperatif
3. bidan desa tidak membuatkan surat rujukan
4. bidan desa tidak memberikan terapi awal untuk PEB
 VII. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

VIII.Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut:

Akar masalah Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber Bukti Pa

pelaksana jawab daya yang Penyelesaian
dibutuhkan

Belum Ada Pembuatan Bidan desa UKM Tersusun

Kebijakan, Kebijakan , dan Kebijakan,
Pedoman dan Pedoman, jejaring pedoman /alur
Prosedur dan puskesmas rujukan oleh
pelayanan Prosedur lainnya jejaring
yang disusun pelayanan puskesmas
dan disahkan rujukan oleh Tertib
ttg alur jejaring administrasi
rujukan oleh puskesmas.
jejaring
puskesmas

Pengetahuan Peningkatan Bidan UKM Terselenggaranya

pasien dan edukasi desa, kelas ibu hamil /
keluarga kepada kader desa edukasi di tiap
kurang pasien dan posyandu secara
keluarga efektif
maping Peningkatan Bidan UKM Ketertiban BPS
strategy kerja sama desa, Kerja sama lintas
dengan kader desa sektoral yang
dengan lintas berbagai siaga, efektif
sektor kurang lintas kepala Pemberdayaan
berjalan sektoral desa desa siaga

Pengajuan Farmasi UKP Tersedianya obat

tidak tersedia pengadaan emergensi di
obat metildopa obat obat jejaring
di bidan desa, emergensi
dan

Kurang nya Pengajuan Dokter UKP Adanya

pemahaman adanya pembahasan /
bidan desa ttg pembahasan kuliah thd bidan
kasus kasus- kasus desa/ jejaring
kegatdaruratan emergensi lainnya ttg
dalam penyakit kasus
kehamilan kegawat
daruratan dalam
kehamilan

IX. Hasil dan Pelaporan:

1. kerjasama dengan lintas sekotral harus ditingkatkan

2. adanya SOP dan alur rujukan untuk rujukan oleh jejaring puskesmas

Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala

Puskesmas, dan Komisi Keselamatan Paisen. Laporan ini tidak boleh di foto copy.
 FMEA

I. Unit kerja:

II. Tim FMEA:

Ketua Tim FMEA ........................................................................................................

Anggota 1......................................................................................................
(pastikan semua area 2......................................................................................................
terkait terwakili) 3......................................................................................................
4......................................................................................................
5.dst.
Petugas pencatat
(notulis) .........................................................................................................

III. Peran masing-masing ketua dan anggota

Tim FMEA Peran

Ketua
Anggota

IV. Jadual kegiatan tim:

No Kegiatan Waktu Keterangan

V. Alur proses yang sekarang:

VI. Identifikasi Failure modes:

Contoh: pelayanan obat di Puskesmas

No Tahapan kegiatan pada alur Failure modes

proses
1 Menerima resep Salah identitas
Resep tertukar
2 Membaca resep Resep tidak dapat dibaca
Salah membaca resep
Salah identitas
Salah menghitung umur
3 Telaah resep Salah menganalisis internaksi obat
Dst

4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat

VII. Matriks FMEA:

N Failure Penyeb Akibat O S D RPN Solusi Indikat

o modes ab (occu (sev (dete (OxSx or
rrenc erity ctabili D) untuk
e) ) ty) validas
i

VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

IX. Alur proses yang baru:

X. Pelaksanaan:

No Kegiatan Waktu Hasil Keterangan

Pelaksanaan

XI. Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi,
dan pelaporan