Kronologis Pasien

IDentitas :
Ny. Ratna / 50 th / 0001824139/ IGD Medik/DPJP : DR. dr. Kiki Lukman, Sp.B-KBD

Tanggal 23/02/2020
Pukul 12.33
Bagian IPD Mengkonsulkan Pasien ke Bagian Bedah Digestif , Pasien dengan keluhan nyeri seluruh
lapang perut dan dari hasil pemeriksaan BNO didapatkan Dilatasi Gaster dd/ Gastric Volvulus

Pukul 12.50
Tim Jaga Melakukan Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik terhadapa Pasien di IGD Medik

Didapatkan Hasil pemeriksaan

S:
KU : Perut kembung
AK :
Sejak 14 hari SMRS pasien mengeluh perut terasa kembung, dan semakin membesar, keluhan
tersebut disertai keluhan nyeri perut dan sukar untuk menelan makanan. Keluhan disertai nyeri perut
yang dirasakan hilang timbul (+). Keluhan mual (+) selama 3 hari SMRS, muntah (-), Pasien masih bisa
BAB lancar dan masih bisa buang angin. Riwayat adanya perut yg membesar sebelumnya (-). Riwayat
penurunan berat badan (-). Riwayat susah BAB (-), Riwayat BAB cair (-). Riwayat BAB seperti kotoran
kambing (-). Riwayat BAB darah (-). Riwayat batuk lama lebih dari 2 minggu (-). Riwayat pengobatan
TB (-). Riwayat sakit kuning seluruh tubuh sebelumnya (-). Riwayat kontak dengan penderita TB (-).
Riwayat operasi sebelumnya (-), riwayat demam selama keluhan (-). Riwayat penyakit kronis (-),
riwayat DM (-), riwayat HT (-), riwayat hemodialisa sebelumnya (-). Riwayat minum obat rutin
sebelumnya (-).
Karena keluhannya pasien berobat di RS Kartika Asih tanggal 5 Februari 2020 (dirawat selama 2
minggu) dilakukan pemeriksaan laboratorium, foto polos dada, dan USG abdomen (namun hasilnya
tidak diberikan ke pasien), awalnya dirawat oleh dokter penyakit dalam, kemudian dinyatakan
mengidap batu empedu dan harus dilakukan operasi. Kemudian setelah pasien sudah dikamar
operasi, operasi dibatalkan dengan alasan tekanan darah terlalu rendah, selanjutnya pasien kemudian
dirawat di ICU untuk perbaikan kondisi selama 5 hari, setelah itu pasien pindah rawat ruang biasa dan
dipulangkan. Setelah pasien pulang keluhan tidak membaik, dan sesak semakin bertambah , setelah 2
hari di rumah pasien kemudian berobat ke IGD RSHS untuk pentalaksanaan lebih lanjut.

O:
KU : Sakit sedang
Kesadaran : Composmentis

TD : 90/70 mmHg
N : 120x/m
R : 36-38 x/m
S : 36.9°C
SaO2 : 97%, nasal kanul 3 lpm

Pemeriksaan fisik
a.r Kepala : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-

a.r. Thorax : Bentuk dan gerak simetris, BJ 1 & 2 Murni regular, VBS kanan = kiri, ronkhi -/-, wheezing
-/-

a.r Abdomen  : Cembung , bising usus (+) meningkat, metalic sound (-), NT (+) a4. Epigastrium, NL (-),
DM (-), massa (-).
RT : TSA menjepit kuat, Ampula tidak kolaps, mukosa licin, Massa (-), nyeri tekan (-)
ST : Feces (+), lendir (-), darah (-)

TIV = 16 cmH2O = 12.6 mmHg

Hasil Lab Tgl. 22-02-20 di RSHS

Hb : 17.5
Ht : 52.4
Leu : 13.050
Trb : 548.000
GDS : 92
SGOT/SGPT : 78/36
Ur/Cr : 49.2/1.12
Na/K : 135 / 4.4
Amilase/Lipase: 82.0/246
Bil tot/Bil dir/Bil indir: 0.715/0.41/0.30

AGD
Ph: 7.485
PCO2: 30.4
PO2: 79.4
HCO3: 23.1
TCO2: 24.0
Standar BE: 1.0
Saturasi O2: 95.0

Urinalisis
Bj: 1.030
Ph 6.0
Nitrit negatif
Protein +1
Glukosa urin negatif
Keton negatif
Urobilinogen normal
Bilirubin negatif
Leukosit esterase negatif
Eritrosit negatif

Mikroskopis urin
Eritrosit negatif
Leukosit negatif
Epitel 0-1
Bakteri negatif
Kristal negatif
Silinder negatif

USG ABDOMEN Tgl. 23-02-2020 di RSHS

KESIMPULAN:
1. Hepatomegali disertai gambaran fatty liver
2. Ascites
3. Cholelithiasis disertai cholecystitis
4. Pancreas sulit tervisualisasi

Diagnosis Kerja : Gastric outlet obstruction ec. Suspek gastric volvulus + Cholelithiasis + Dehidrasi
berat + Acute kidney injury

P:
•Observasi tanda vital
•Rehidrasi dengan RL 1000 cc, dilanjutkan RL : D5 2 : 1 1500 cc
•NGT cateter untuk dekompresi
•Diet : puasa
•Terapi lain sesuai TS IPD
•Saran: CT Scan Abdomen dengan double kontras

Pukul 14.30
Mengirimkan Permintaan CT Scan Abdomen dengan Kontras kepada bagian radiologi

Pukul 15.13
Permintaan CT Scan Abdomen Dengan Kontras Ditolak oleh Bagian Radiologi dengan alasan minta
ACC di Jam Kerja (dijawab oleh dr Freedy Residen Radiologi)

Pukul 18.40
Pasien dilihat oleh Trainee Bedah Digestif dr. Vandra Sp.B, Saran Puasa, Observasi Tanda Vital dan CT
Scan Abdomen dengan double kontras

Tanggal 24/02/2020
Pukul 07.00
Dilakukan Permintaan kembali untuk CT-Scan Abdomen dengan Kontras

08.00
Permintaan CT-Scan di ACC dan diminta untuk meminum Kontras terlebih dahulu

11.00
Pasien di dorong ke Ruang CT-Scan Radiologi Central RSHS

14.42
Selesai Hasil CT-Scan namun Ekspertise belum ada