Ny.

Wawas / P / 46 tahun / RM : 0001765731 / BPJS

MRS : 24-05-2019 Jam : 18.52 WIB
INA CBG : B-1-11-III
DPJP : Tommy Ruchimat, dr., SpB-KBD

KU : Kuning seluruh tubuh

AK :
Sejak satu minggu Sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan kuning
seluruh tubuh. Keluhan kuning dirasakan hilang timbul. Keluhan kuning awalnya
pada bagian mata kemudian menyebar ke seluruh tubuh. keluhan disertai nyeri
perut kanan atas (+), mual (+), muntah (+), demam (+). Riwayat keluhan serupa
dirasakan pasien pada 1 bulan yang lalu. Keluhan BAK berwarna pekat seperti teh
(+). Keluhan BAB pucat seperti dempul (+), riwayat BAB hitam (-), muntah hitam (-).
Riwayat penurunan berat badan (-). Riwayat benjolan di perut (-).
Karena keluhannya, pasien berobat ke RSUD Slamet Garut, dilakukan USG
perut, hasilnya dicurigai adanya batu pada empedu. Kemudian pasien dirujuk ke
RSHS untuk penatalaksanaan lebih lanjut
 PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS
Kompos mentis
T : 150/90 mmHg N : 105 x/mnt R : 38x/mnt S : 38,2oC
Kepala : Konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik

STATUS LOKALIS
a/r Thoraks : Bentuk dan gerak simetris, VBS kanan = kiri, Wheezing -/-, Ronchi -/-
a/r abdomen : cembung, lembut, bising usus (+) normal, NT (+), NL (-), DM (-), Murphy Sign (-),
Courvoisiere Sign (-)
FOTO KLINIS
 EKG
RSHS – 25/05/2019
FOTO POLOS DADA
RSHS – 25/05/2019
USG HEPATOBILIER PANCREAS
RSHS – 24/05/2019
USG HEPATOBILIER PANCREAS
RSHS – 24/05/2019

Kandung Empedu : ukuran membesar,

dinding tidak menebal, sludge (+), tidak
tampak bayangan hiperekhoik dengan
acoustic shadow / massa. Duktus biliaris
intra dan ekstra hepatikus tidak tampak
melebar
Kesimpulan :
• Hydrops kandung empedu dengan
penebalan dinding dan sludge intralumen
kandung empedu  menyokong
cholecystitis
• Tidak tampak biliariektasis intra dan
ekstrahepatal
• USG Hepar dan pancreas dalam batas
normal
 LABORATORIUM

Laboratorium 24-05-2019 Laboratorium 24-05-2019 Laboratorium 24-05-2019

PT/APTT/INR 16,80 / 43,70 / Bilirubin total 26,224 Laktat 2,6
1,55 AGD
Bilirubin direk 20,421
Hemoglobin 11,1 pH 7,515
Bilirubin indirek 5,803
Hematokrit 28,0 pCO2 22,6
Gamma GT 82
Leukosit 12.980 pO2 205,8
Amilase/Lipase 68,0 / 234
HCO3 18,5
Trombosit 276.000 ALP 175
BE -2,3
Na / K 134 / 1,8 SO2 99
Ur / Cr 17 / 1,1 TCO2 19,1
SGOT/SGPT 349 / 157

GDS 116
Albumin/protein 1,40 / 6,7
total
Diagnosis Kerja
Kolangitis berat e.c Choledocolithiasis

Terapi
• Puasa
• Rehidrasi
• Dekompresi NGT dan Kateter urine
• Inj Ceftriaxone 1x2 gr iv
• Inj Metronidazole 3 x 500 mg iv
• Inj Omeprazole 2x40 mg iv
• Inj Paracetamol 3x1 gr iv
• R/ Pemasangan CVC
• R/ Cholecystectomy dengan Anestesi lokal
B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 15.858.679
DO Cholecystostomy (25/05/2019) dr. Albar, dr. Iffa:
• Ditemukan cairan asites berwarna kuning jernih
• Ditemukan gall bladder hidrops
• Ditemukan cairan gallbladder berwarna kuning kehijauan
Diagnosis Post Operatif
Severe cholangitis ec susp choledocolitiasis yang telah dilakukan
cholesistostomy drainage lokal anestesi
Pukul T N R S SPO2 Urin KETERANGAN

19.05 150/90 108 26 38.2 98% Inisial GCS : E4M5V6= 15 3mm/3mm, RC +/+, paresis motorik -/-
100 cc a/r Thoraks : Bentuk dan gerak simetris, VBS kanan = kiri, Wheezing -/-, Ronchi -/-
Kuning
pekat a/r abdomen : cembung, lembut, bising usus (+) normal, NT (+), NL (-), DM (-), Murphy
Sign (-), Courvoisiere Sign (-)
Th /
Puasa
Rehidrasi
Dekompresi NGT dan Kateter urine
Inj Ceftriaxone 1x2 gr iv
Inj Metronidazole 3 x 500 mg iv
Inj Omeprazole 2x40 mg iv
Inj Paracetamol 3x1 gr iv
R/ Pemasangan CVC
R/ Cholecystectomy dengan Anestesi local

21.00 130/80 132 28 38,1 94% 100cc GCS : E4M5V6= 15 3mm/3mm, RC +/+, paresis motorik -/-
a/r Thoraks : Bentuk dan gerak simetris, VBS kanan = kiri, Wheezing -/-, Ronchi -/-
a/r abdomen : cembung, lembut, bising usus (+) normal, NT (+), NL (-), DM (-), Murphy
Sign (-), Courvoisiere Sign (-)
Th /
Puasa
Rehidrasi
Dekompresi NGT dan Kateter urine
Inj Ceftriaxone 1x2 gr iv
Inj Metronidazole 3 x 500 mg iv
Inj Omeprazole 2x40 mg iv
Inj Paracetamol 3x1 gr iv
R/ Pemasangan CVC
R/ Cholecystectomy dengan Anestesi local
Pukul T N R S SPO2 Urin KETERANGAN

24.00 142/83 88 34 37.3 98% 150cc GCS : E4M5V6= 15 3mm/3mm, RC +/+, paresis motorik -/-
a/r Thoraks : Bentuk dan gerak simetris, VBS kanan = kiri, Wheezing -/-, Ronchi -/-
a/r abdomen : cembung, lembut, bising usus (+) normal, NT (+), NL (-), DM (-),
Murphy Sign (-), Courvoisiere Sign (-)
Th /
Puasa
Rehidrasi
Dekompresi NGT dan Kateter urine
Inj Ceftriaxone 1x2 gr iv
Inj Metronidazole 3 x 500 mg iv
Inj Omeprazole 2x40 mg iv
Inj Paracetamol 3x1 gr iv
R/ Pemasangan CVC
R/ Cholecystectomy dengan Anestesi local

03.00 132/76 84 30 37,3 98% 150cc GCS : E4M5V6= 15 3mm/3mm, RC +/+, paresis motorik -/-
a/r Thoraks : Bentuk dan gerak simetris, VBS kanan = kiri, Wheezing -/-, Ronchi -/-
a/r abdomen : cembung, lembut, bising usus (+) normal, NT (+), NL (-), DM (-),
Murphy Sign (-), Courvoisiere Sign (-)
Th /
Puasa
Rehidrasi
Dekompresi NGT dan Kateter urine
Inj Ceftriaxone 1x2 gr iv
Inj Metronidazole 3 x 500 mg iv
Inj Omeprazole 2x40 mg iv
Inj Paracetamol 3x1 gr iv
R/ Pemasangan CVC
Pukul T N R S SPO2 Urin KETERANGAN

06.00 144/92 84 24 37,8 99% 200cc GCS : E4M5V6= 15 3mm/3mm, RC +/+, paresis motorik -/-
a/r Thoraks : Bentuk dan gerak simetris, VBS kanan = kiri, Wheezing -/-, Ronchi -/-
a/r abdomen : cembung, lembut, bising usus (+) normal, NT (+), NL (-), DM (-),
Murphy Sign (-), Courvoisiere Sign (-)
Th /
Puasa
Rehidrasi
Dekompresi NGT dan Kateter urine
Inj Ceftriaxone 1x2 gr iv
Inj Metronidazole 3 x 500 mg iv
Inj Omeprazole 2x40 mg iv
Inj Paracetamol 3x1 gr iv
R/ Pemasangan CVC
R/ Cholecystectomy dengan Anestesi local

09.00 133/85 76 21 37,3 98% 100cc GCS : E4M5V6= 15 3mm/3mm, RC +/+, paresis motorik -/-
a/r Thoraks : Bentuk dan gerak simetris, VBS kanan = kiri, Wheezing -/-, Ronchi -/-
a/r abdomen : cembung, lembut, bising usus (+) normal, NT (+), NL (-), DM (-),
Murphy Sign (-), Courvoisiere Sign (-)
Th /
Puasa
Rehidrasi
Dekompresi NGT dan Kateter urine
Inj Ceftriaxone 1x2 gr iv
Inj Metronidazole 3 x 500 mg iv
Inj Omeprazole 2x40 mg iv
Inj Paracetamol 3x1 gr iv
R/ Pemasangan CVC