……………………………………………………………………………………….
Periode…………………………………..
Disusun Oleh:
Nama : ………………………………………..
NIM : ………………………………………..
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Periode…………………………………..
Disusun Oleh:
Nama : ………………………………………..
NIM : ………………………………………..
Dilaksanakan oleh
Nama :
Nim :
……………….,……………………………
Mahasiswa
(……………………………………..)
(………..……………………………………..)
(………..……………………………………..)
Mengetahui
Kepala Ruangan/Kaprodi
(………..……………………………………..)
LEMBAR KONSULTASI
TGL MATERI YANG DIKONSULTASIKAN DAN URAIAN PARAF
PEMBIMBING
ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
TUJUAN DAN
TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF
KRITERIA HASIL
IMPLEMENTASI
DX.
TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
KEPERAWATAN
DISCHARGE PLANNING
____________________________
EVALUASI
MASALAH
TANGGAL/
KEPERAWATAN/ CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
PUKUL
KOLABORATIF