PERMOHONAN CUTI PERAWATAN

Saya yang bertanggung jawab terhadap pasien meminta kepada pihan Rumah Sakit Tk.IV
Dr.Bratanata untuk mengijinkan kepada pasien :

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

No. yang bisa dihubungi :

No.Rekam Medis :

Ruang Rawat :

Untuk izin pulang sementara (cuti perawatan), karena kepentingan :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dalam waktu ….. hari (TMT ……………... s/d ……….….. ) jam ………… WIB.

Selama berada diluar Rumah Sakit Tk.IV Dr.Bratanata yang bertanggung jawab terhadap pasien
adalah :

Nama :

No. KTP / SIM / Paspor :

Hubungan dengan pasien :

Alamat :

No. yang bisa di hubungi :

Jambi, 20

Pemohon

……………………………………………….