SOP / DOKUMEN

BAB VII : LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN

01 7.1.1 SOP pendaftaran

02 SOP Kepuasan pelanggan
03 SOP identifikasi / keselamatan pasien
04 7.1.2 SOP penyampaian dan ketersediaan informasi
05 MOU tempat rujukan
06 MOU fasilitas yang ada ditempat rujukan
07 7.1.3 SOP koordinasi antara pendaftaran dgn unit2 penunjang lainnya
08 7.1.4 SOP alur pelayanan pasien
09 7.2.1 SOP kajian awal
10 SOP pelayanan medis
11 SOP asuhan keperawatan
12 7.2.3 SOP triase
13 SOP rujukan pasien emergency
14 7.3.1 SOP pendelegasian wewenang
15 7.3.2 SOP pemeliharaan alat
16 SOP pemeliharaan gedung / sarana
17 SOP sterilisasi alat , jadwal pemeliharaan alat
18 7.4.1 SOP layanan terpadu
19 7.4.2 SK hak dan kewajiban pasien
20 7.4.4 SOP informed consent / choice
21 SOP evaluasi informed consent
22 7.6.2 SOP penanganan pasien gawat darurat
23 SOP penanganan pasien resiko tinggi
24 SOP kewaspadaan universal ( mis: terjadinya infeksi karena pel.kes )
25 7.6.3 SOP pemberian obat dan / cairan intravena
26 SK pemberian obat dan / cairan intravena
27 SOP tindak lanjut / penanganan keluhan
28 SK tindak lanjut / penanganan keluhan
29 7.6.5 SK hak dan kewajiban pasien ttg hak menolak / melanjutkan pengobatan
30 7.6.6 SK penulisan lengkap catatan medik
31 SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
32 SK layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
33 7.7.1 SK jenis2 sedasi / anaesthesi local yg dilaksanakan puskesmas
34 SOP nakes yg berwenang melakukan anaesthesi local / sedasi
35 SK nakes yg berwenang melakukan anaesthesi local / sedasi
36 7.7.2 SOP tindakan pembedahan
37 7.10.1 SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien
38 SK penetapan penanggung jawab pemulangan pasien
39 SOP tindak lanjut terhadap umpan balik rujukan
40 SOP alternative penanganan pasien ( bagi pasien yg tak mungkin dirujuk )
41 7.10.3 SOP transportasi rujukan { nakes pendamping, sarana medis , keluarga pendamping }
42 SOP criteria pasien yang dirujuk

GIZI
43 7.9.1 SOP pemesanan , penyiapan , distribusi makanan pasien rawat inap
44 7.9.2 SOP penyiapan dan distribusi makanan mencerminkan upaya mengurangi resiko terhadap
kontaminasi dan pembusukan
TELUSUR BAB VII

01 Alur pendaftaran
02 Bagan puskesmas
03 Jadwal buka puskesmas
04 Jenis pelayanan
05 Persyaratan kompetensi petugas
06 Bukti pelatihan petugas UGD
07 Penanganan pasien secara tim ( dr, drg, dll )
08 Daftar inventsris obat
09 Pemberian prioritas pada pasien emergency
10 Keputusan oleh tenaga professional
11 Form informed consent & choice
12 Bukti pelaksanaan informed consent & choice
13 Bukti kajian SOAP oleh tim
14 Bukti dalam SOAP jika ada assessment
15 Bukti pelaksanaan informed consent dalam catatan medic
16 Bukti pelaksanaan rujukan
17 Bukti komunikasi dengan fasilitas rujukan
18 Resume pasien yang dirujuk
19 Rujukan balik
20 Monitoring pasien selama rujukan
21 Kelengkapan catatan medic ( perencanaan , pelaksanaan , tindak lanjut, evaluasi )
22 Catatan medic pemberian pasien obat i.v.
23 Bukti monitoring pasien dengan anaesthesi local / sedasi , ditlis dalam catatan medic
24 Hasil evalusi terhadap penyampaian informasi ditempat pendaftaran
25 Informasi sebagai hak dan kewajiban pasien
26 Hasil survey kepuasan pelanggan
27 Kompetensi petugas
28 Rekam medic tertutup
29 Hasil identifikasi hambatan dan bukti tindak lanjut
30 Pelaksanaan SOP pelayanan , bukti kelengkapan catatan medic
31 Pelatihan perawat
32 Pasien pembedahan , dilakukan kajian awal , perencana , pelaksanaan dan evaluasi ,
tertulis di catatan medic
33 Informasi / edukasi kepada pasien sebelum dilaksanakan ( informed consent )
34 Panduan penyuluhan, media penyuluhan , evaluasi terhadap effektivitas penyampaian
35 Bukti pemesanan dan pencatatan makanan pasien sesuai prosedur
36 Bukti pelaksanaan SOAP gizi
37 Bukti pemberian edukasi tentang diet pasien kepada keluarga
38 Jadwal pelaksanaan distribusi makanan
39 Bukti pelaksanaan kajian awal dan pelaksanaannya pada pasien resiko nutrisi
40 Asuhan gizi ( lihat di catatan medic , ada kerjasama antar profesi ) , bukti monitoring
pelaksanaan dan evaluasi )
41 Bukti informasi tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan pasien
42 Bukti pemahaman pasien dan keluarga tentang edukasi yang diberikan
43 Bukti tindak lanjut terhadap penyampaian informasi
44 Bukti penyampaian informasi tentang pilihan tempat rujukan ( informed choice )
BAB VIII : MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS

OBAT

01 8.2.1 SK penanggung jawab pelayanan obat

02 SOP penyediaan dan penggunaan obat
03 SOP penilaian , pengendalian , penyediaan dan penggunaan obat
04 SOP penyediaan dan penggunaan obat
05 SK penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
06 SOP penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
07 SK pelayanan obat 24 jam ( rawat inap )
08 8.2.2 SK petugas yg berhak member resep
09 SK petugas penyedia obat
10 SOP peresepan , pemesanan dan pengelolaan obat
11 SK peresepan , pemesanan dan pengelolaan obat
12 SOP menjaga tidak diberi obat ED
13 SK peresepan obat psikotropika dan narkotika
14 SOP peresepan obat psikotropika dan narkotika
15 SK obat2 yg dibawa sendiri ( rawat inap )
16 SOP obat2 yg dibawa sendiri ( rawat inap )
17 8.2.3 SOP penyimpanan obat
18 SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
19 SOP pemberiaan informasi penggunaan obat
20 SK penanganan obat ED
21 SOP penanganan obat ED
22 8.2.4 SOP pelaporan effek samping obat
23 SOP pencatatan , pemantauan , pelaporan effek samping obat , KTD
24 8.2.5 SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
25 SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
26 8.2.6 SK penyediaan obat2 emergensi di unit kerja , daftar obat emergensi di tiap2 unit kerj
27 SOP penyediaan obat2 emergensi di unit kerja , daftar obat emergensi di tiap2 unit kerja
28 SK penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
29 SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
30 SOP monitoring penyediaan obat emergensi diunit kerja, hasil monitoring, tindak lanjut

REKAM MEDIK
01 8.4.1 SK standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminology yang digunakan
02 8.4.2 SK akses terhadap rekam medic
03 SOP akses terhadap rekam medic
04 8.4.3 SK pelayanan rekam medic dan metode identifikasi
05 SK pelayanan rekam medic memuat ttg system pengkodean , penyimpanan .
dokumentasi rekam medic
06 SK pelayanan rekam medic memuat kebijakan penyimpanan dan masa retensi rekam
medic
07 SOP penyimpanan rekam medic
08 8.4.4 SK tentang isi rekam medic
09 SOP kerahasiaan rekam medic

MANAJEMEN KEAMANAN LINGKUNGAN , PERALATAN , SDM

01 8.5.1 SOP jika terjadi kebakaran . ketersediaan APAR , pelatihan penggunaan APAR
02 SK pemantauan , pemeliharaan , perbaikan sarana dan peralatan
03 SOP pemantauan , pemeliharaan , perbaikan sarana dan peralatan
04 8.5.2 SK inventarisasi , pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
05 SOP inventarisasi , pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
06 SK pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
07 SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
08 8.5.3 SK penanggung jawab pengelola keamanan lingkungan fisik
09 8.6.1 SK pemisahan alat
10 SOP pemisahan alat
11 SOP sterilisasi alat
12 SOP tentang penanganan bantuan alat
13 8.6.2 SK penanggung jawab pengelolaan alat dan kalibrasi
14 SOP control , testing , perawatan alat secara rutin
15 SOP penggantian dan perbaikan alat rusak
16 8.7.1 SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
17 SOP kredensial
18 8.7.2 SOP penilaian kinerja petugas, evaluasi dan tindak lanjut
19 SK tentang keterlibatan petugas dalam meningkatkan mutu klinis
20 8.7.3 SOP evaluasi hasil mengikuti pelatihan / pendidikan , bukti pelaksanaan evaluasi
21 8.7.4 SK pendelegasian kewenangan

TELUSUR OBAT

01 Formularium obat
02 Kartu stok obat
03 Bukti pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, evaluasi, tindak lanjut
04 Bukti pelaksanaan peresepan sesuai formularium , evaluasi , tindak lanjut
05 Bukti pelatihan petugas
06 Bukti pelaksanaan pengawasan
07 Bukti pengawasan , pengendalian, pengendalian psikotropika, narkotika
08 Ada lemari khusus
09 Siapa boleh meresepkan
10 Bukti informasi ke pasien ( label dan penjelasan termasuk effek samping obat )
11 Bukti penjelasan tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah
12 Bukti tindak lanjut effek samping obat dan KTD
13 Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
14 Laporan dan bukti perbaikan
15 Bukti penyediaan dan monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja dan tindak lanjut

TELUSUR REKAM MEDIK , KEAMANAN LINGKUNGAN , PERALATAN , SDM

01 Ada standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminology

02 Pembakuan singkatan yang di gunakan
03 Bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses CM
04 Bukti pelaksanaan kelengkapan dan ketetapan isi CM , hasil , tindak lanjut
05 Bukti pelaksanaan pemeliharaan , jadwal dan bukti pelaksanaan dan tindak lanjut sarana dan
prasarana
06 Bukti ketersediaan , pelatihan penggunaan APAR
07 Simulasi penggunaan alat dan penanggulangan kebakaran
08 Bukti pelaksanaan pemeliharaan , pemantauan dan perbaikan alat
09 Dokumentasi pelaksanaan pemeliharaan , pemantauan dan perbaikan alat
10 Bukti pemantauan B 3 , evaluasi dan tindak lanjut
11 Rencana program keamanan lingkungan memuat perencanaan , pelaksanaan , pendidikan,
pelatihan petugas , pemantauan , evaluasi
12 Bukti pelaksanaan program , evaluasi , tindak lanjut
13 Daftar inventaris peralatan klinis
14 Perhitungan pola ketenagaan
15 Peningkatan kompetensi petugas
16 Pelaksanaan kredensial
17 Bukti analisis dan tindak lanjut kinerja petugas
18 Bukti penyediaan informasi pendidikan dan pelatihan
19 Bukti dukungan manajemen pendidikan , pelatihan
20 Dokumentasi pelaksanaan pendidikan , pelatihan
21 Uraian tugas petugas dan kewenangan klinis
22 Penilaian oleh tim kredensial dan evaluasi thdp uraian tugas dan kewenangan

LABORATORIUM

01 8.1.1. SK jenis pelayanan lab

02 8.1.2. SOP pemeriksaan lab
03 Panduan pemeriksaan lab
04 SOP permintaan pemeriksaan , penerimaan, pengambilan dan penyimpanan specimen
05 SOP pemantauan pelaksanaan , pemeriksaan , hasil pemantauan dan tindak lanjut
06 SOP penilaian ketepatan waktu
07 SK pelayanan lab diluar jam kerja
08 SOP pelayanan lab diluar jam kerja
09 SOP pemeriksaan lab beresiko tinggi
10 SOP keselamatan kerja petugas
11 SOP APD
12 SOP penanganan limbah berbahaya dan beracun
13 SOP pengelolaan limbah
14 SOP pengelolaan reagen
15 8.1.3. SK tentang waktu penyampaian hasil lab
16 SK tentang waktu penyampaian hasil lab pasien cyto
17 SOP pemantauan waktu hasil pemeriksaan lab untuk pasien gawat darurat
18 8.1.4. SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis
19 SOP penetapan nilai ambang kritis
20 8.1.5. SK reagensia
21 SK buffer stok
22 SOP penyimpanan dan distribusi reagen
23 8.1.6. SK rentang nilai rujukan hasil lab
24 8.1.7. SOP pengendalian mutu lab
25 SOP pengendalian mutu lab
26 SOP kalibrasi
27 SOP rujukan lab
28 SOP pelaporan program keselamatan / keamanan kerja
29 SK penanganan dan pembuangan B 3
30 SOP penanganan dan pembuangan B 3
31 SOP orientasi prosedur dan praktek keselamatan/keamanan kerja , bukti pelaksanaan
program orientasi
BAB IX PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN ( PMKP )

01 9.1.1 SK ttg kewajiban tenaga klinis dlm peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
02 SK penanganan KTD , KTC , KPC , KNC
03 SOP penanganan KTD , KTC , KPC , KNC
04 9.2.2 Panduan praktik klisis
05 SOP layanan klinis
06 SK penetapan dokumen eksternal yg menjadi acuan dlm penyusunan standar pelayanan klinis
07 SOP ttg prosedur penyusunan layanan klinis
08 9.4.1 SK ttg indicator mutu layanan klinis
09 SK ttg sasaran2 keselamatan pasien
10 SK peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien , memuat kewajiban semua pihak
yg terlibat dlm upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien , uraian tugas
berdasarkan peran dan fungsi masing2 dllm tim
11 SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien , uraian tugas ,
program kerja tim
12 9.4.2. SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan
13 9.4.4 SK penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
14 SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

TELUSUR MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

01 Di tetapkan dan ditunjuk penanggung jawab mutu

02 Perumusan tata nilai dan budaya mutu dan keselamatan pasien
03 Perencanaan , pelaksanaan , monitoring dan evaluasi dan tindak lanjut program peningkatan mutu
04 Penetapan indicator kinerja
05 Bukti peran aktif tenaga klinis dalam peningkatan mutu
06 Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indicator mutu layanan
07 Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
08 Hasil analisis , kesimpulan , penyebab masalah dan rekomendasi mutu , rencana program perbaikan